Dr. Jatushan NG-Pooresatien;M.D.

Department of Ophthalmology Chonburi hospital

1. basic anatomy of the retina and vitreous 2. symptoms, signs, principles of treatments, sequelae and prevention of common retinal diseases 3. significance of the floater and/of flashing symptoms

1. Basic anatomy of the retina and vitreous 2. Symptoms, signs, sequelae, principles of treatments, and prevention of common retinal diseases, eg. 2.1 Retinal vascular diseases 2.2 Macular degeneration 2.3 Retinal detachment

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.1 Hypertensive retinopathy 2.1.2 Venous retinopathy 2.1.3 Diabetic retinopathy 2.1.4 Retinopathy of prematurity (ROP) 2.1.5 Retinal arterial occlusion

2.2 Macular degeneration 2.2.1 Age related macular degeneration 2.2.2 Myopic macular degeneration 2.3 Retinal detachment 2.3.1 Rhegmatogenous 2.3.2 Exudative 2.3.3 Tractional

Anterior segment Posterior segment

เปลือกตา (eye lid) ขนตา(eye lash)

เยือบุตา(conjunctiva) ่

กระจกตา (cornea)

 Occupying 80

% of volume of

the eye  เป็ น clear metrix ซึงประกอบด้วย ่ collagen hyaluronic acid และ นา ้

 Anterior

capsule  posterior ติดกับ ILM of neurosensory retina

ติดกับ posterior lens

มีบริ เวณที่ติดแน่นกับ retina ได้แก่
 pars plana เรียก

บริเวณนี้วา ่

vitreous base  retinal vessel  optic nerve ; Weiss ring  macular

 Macular  Fovea  Equatorial retina

 peripheral retina ;

ora serrata

 Rod and cone cell  external limiting membrane  outer nuclear layer

(photorecepter cell body )  outer plexiform cell

 inner nuclear layer (1st order neuron)
 inner plexiform cell  ganglion cell layer

( bipolar cell )

 nerve fiber layer ( The axons of the

ganglion cell layer)  internal limiting membrane

The ocular exit site of all retinal ganglion cell axons Location nasal site of fovea 34 mm Size V*H= 1.7*1.5 mm

Is the neural connection between the neurosensory retina and the lateral geniculate body

No photoreceptor cell Absolute scotoma (Blind spot of Mariotte)

 The ocular exit site of all retinal

ganglion cell axons  Location from fovea to nasal site 3-4 mm  Size V:H 1.7:1.5 mm

degenerative process เช่น Age related Macula Degeneration (AMD) abnormal metabolic process เช่น Diabetic retinopathy Vascular occlusive diseases เช่น โรค central หรื อ branch retinal vein หรื อ artery occlusion หรื อ การ เปลี ่ยนแปลงที ่เราอาจพบได้ของเส้นเลื อด เช่นใน hypertensive retinopathy

systemic drug toxicity เช่น การได้ยา Chloroquine derivatives หรื อยาใน กลุ่ม Phenothiazines inflammatory process เช่น uveitis หรื อ การอักเสบของม่านตา infection เช่น CMV retinitis

 อาการตามัว โดยหากมีจอตาส่วน macula ผิดปกติ ก็จะทาให้ มี central visual acuity ลดลง แต่ในกรณีที่เป็ นความผิดปกติ ของจอตาส่วนที่เป็ น peripheral retina ก็จะทาให้ มีผลต่อการ มองเห็นด้ านนอก หรื อ การลดลงของความกว้ างในการมองเห็น (peripheral visual field defect)  ตาบอดกลางคืน(Nyctalopia)  โรคของจอตาจะไม่มีอาการปวด เนืองจากไม่มี pain receptor ที ่ ่ retina

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.1 Hypertensive retinopathy 2.1.2 Venous retinopathy - Branch retinal vein occlusion (BRVO) - Central vein occlusion (CRVO)

Grade 0 no changes  Grade 1 Barely detectable arterial narrowing  Grade 2 Obvious narrowing with focal irregularities  Grade 3 Grade 2 plus retinal edema/hemorrhage and cotton wool spot  Grade 4 Grade 3 plus disc swelling

Vasoconstrictive stage
vasospasm Generalized arteriolar vasospasm

Sclerotic stage
•Intimal thickening •Hyperplasia of medial wall •Hyaline degeneration

•Severe generalized and focal arteriolar narrowing •AV nicking or nipping •Copper wiring

Exudative stage

Cotton •Disruption of bloodretina barrier •Necrosis of smooth m. & endothelium
hemorrhage

wool spot •Microaneurysm

•Hemorrhage •Hard exudate •Cotton wool spot

Severe elevated blood pressure

Swelling of optic disk

Malignant HT

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.1 Hypertensive retinopathy 2.1.2 Venous retinopathy 2.1.3 Diabetic retinopathy 2.1.4 Retinopathy of prematurity (ROP) 2.1.5 Retinal arterial occlusion

 CRA compressed the CRV in the

vicinity of lamina cribosa , leading to turbulence, endothelial damage, and subsequent thrombus formation

 10% have history of CRVO

/BRVO  Systemic abnormalities association

 Systemic association

Arterial hypertension Diabetes mellitus Hyperviscosity Increase intraocular pressure

 Dilated and tortuous retinal

vein  swollen optic disc  Retinal hemorrhage  macular edema  cotton wool spots

 Non-ischemic (perfused)

form

 Ischemic (non-perfused)

form

capillary dropout of at least 10 disc

area

 Neovascularization of optic disc

or retina
 Neovascularization of Iris

 Vitreous hemorrhage

Treatment for associated medical conditions eg:Hypertension: Diabetes: Hyperlipidemia  Vasodilator drug ???  Steroid ???  Aspirin for decrease platelet aggregation ???  Laser PRP for prevent neovascular glaucoma

 More common in those with a

history of systemic hypertension  10% of BRVO develop in second eye

 Usually occur at an

arteriovenous crossing

 As CRVO in the distribution

of blocked vessel

As CRVO

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.1 Hypertensive retinopathy 2.1.2 Venous retinopathy 2.1.3 Diabetic retinopathy 2.1.4 Retinopathy of prematurity (ROP) 2.1.5 Retinal arterial occlusion

 

1:10000 out patient ophthalmic visit caused emboli phenomenon: thombosis: inflammation: systemic hypotension

 Artherosclerosis related

thrombosis at laminar cribosa  Emboli from carotid artery or heart

sudden painless severe vision loss

 Retina become opaque

edematous  cherry red spot

 Glove(digital) massage  Anterior chamber paracentesis  O2+CO2(carbogen)

combination inhalation therapy  Oral vasodilator  systemic anticoagulant

sudden painless severe vision loss in part of visual field of the affected eye

 Superficial retinal whitening is

seen in the distribution of the fundus supplied by the vessel

 Generally not given

 It is not particularly effective

and prognosis is relatively good  Medical work up is important

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.1 Hypertensive retinopathy 2.1.2 Venous retinopathy 2.1.3 Diabetic retinopathy 2.1.4 Retinopathy of prematurity (ROP) 2.1.5 Retinal arterial occlusion

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.3 Diabetic retinopathy - Nonproliferative - Proliferative - Diabetic macular edema

Is essentially a microangiopathy affecting the retinal precapillary arterioles,the capillaries, and the venules

Is

unknown แต่ เชื่อว่ าการมี hyperglycemia นานๆ เป็ นสาเหตุของ vascular endothelial damage Pericyte cell loss

 Increase

platelet adhesiveness aggregation  Decreased deformability of red and white blood cell  Increase basement formation in the retinal cappiaries  Loss of autoregulation in the retinal vessels

Pericyte cell lost

Microaneurysm
Retinal

edema Hard exudate Dot blot hemorrhage

NPDR

Cotton

wool spots Arteriolar narrowing Venous change :- dilatation; looping; beading

NPDR

Neovascular
Vitreous

hemorrhage Tractional retinal detachment

PDR

NPDR (Non Proliferative Diabetic Retinopathy) PDR (Proliferative Diabetic Retinopathy)

CSME (clinical significant macular edema)

Medicine

control blood glucose control lipid control blood pressure

Laser Surgery

pan retinal photocoagulation (PRP) focal or grid laser par plana vitrectomy

 Type 1

หลังวินิจฉัยโรค 5 ปี

 Type 2

as soon as possible  Then every year

 ผูป่วยทีเป็ น ้ ่  Early

diabetes retinopathy อาจ มีความชัดของตา ปกติ แม้อยู่ในระยะสุดท้าย detection and timely treatment can prevent vision loss

2.1 Retinal vascular diseases 2.1.1 Hypertensive retinopathy 2.1.2 Venous retinopathy 2.1.3 Diabetic retinopathy 2.1.4 Retinopathy of prematurity (ROP) 2.1.5 Retinal arterial occlusion

 A vanguard of mesenchymal cell

initial growth outward in the nerve fiber layer from the region of the optic disc starting at 4-5 month of gestation

 These mesenchymal cells give

rise to retinal cappillary
endothelial cells which then form the cappillary system

เส้นเลือด ทียงไม่ถง periphery ได้รบoxygen ในความเข ้มข้นทีสูง ่ ั ึ ั ่ กว่าในครรถ์ เกิด vasoconstricttion and

vasoobliteration และหยุดการเจริญเติบโต

peripheral retina เกิดภาวะ relative hypoxia จึงมีการ

สร้าง angiogenic factors

 Gestation

4 m

 36 wk to nasal
 40 wk to temporal

Prematurity

Low

birth weight Excessive oxygen administration

 Stage 1 defined as a thin structure

with in the plane of the retina that separates vascularized from avascular retina  Stage 2 represents an elevated ridge that has extend beyond the plane of the retina

 stage 3 there is extraretinal

fibrovascular proliferration or neovascularizationat the ridge  Stage 4 there is a partial traction-like retinal detachment

 stage 4A indicates extramacular

retinal detachment  stage 4B indicates macular involvement  Stage 5 is defined as a total retinal detachment

 significantly dilated and tortous

retinal vessels in the posterior pole  vitreous haze  iris vessel engorgement  poor pupillary dilation

 Indicates extensive vascular

incompetence

 Zone 1 circle 60 degree

around disc  Zone 2 circle to nasal site  Zone 3 remain temporal site

Number of clock hour

involve

Cryopexy and /or laser

indirect ophthalmoscopy Scleral buckling Pars plana vitrectomy

 Low birth weight <1500 gm
 gestational age

< 32 wk

 age 4-6 wk

2.2 Macular degeneration 2.2.1 Age related macular degeneration 2.2.2 Myopic macular degeneration 2.3 Retinal detachment 2.3.1 Rhegmatogenous 2.3.2 Exudative 2.3.3 Tractional

 Caused of

legal blind in people over 50 years old  more than 200000 new cases are reported each year in the united states alone

 An accumulation of

undigested products of RPE

cells under the basal lamina of
Bruch’s menbrane

 Is characterized by Drusen,

which appear as yellowish concrescences beneath RPE, and by degenerative changes in Bruch’menbrane and RPE cells

 Non neovascular AMD (Dry

type or Atropic type)  Neovascular AMD (WET AMD)

 Produces progressive atrophy of

pigment epithelium and the
choriocappillaris
 No neovascularization

 An exudative macular

detachment is caused by leakage from CNVM or form RPE detachment  subretinal fluid often is hemorrhage and hard exudate

 Decrease central vision may

be sudden or chronic  Metamorphopsia

 Sunglass

 supplements
 Laser for Neovascular  Photodynamic therapy  Anti-VEGF

In very large eyes the retina and choriocapillaris are thin

Early finding
 Thinning of macular pigment

epithelium  Peripapillary atrophy  Tilting of the optic disc

Late finding
     

Breaks in Bruch’s membrane ( lacquer cracks) Posterior staphyloma Small macular hemorrhage Formation CNVMs Severe macular atrophy Macular hole may causes macular detachment

Laser photocoagulation

for CNVMs Treatment for retinal detachment

 is characterized by progressive

atrophy of the rods and cones. In most cases; there is associated

migration of pigment epithelial cells
into the retina

เป็ นได้ทง AR ; X-linked recessive ั้ อาการรุนแรง เกิดเร็ว (early childhood) หรือ AD เกิดช้า ( middle age)  อาจแบ่งออกเป็ นสองกลุม type1 ่ rods ถูก affect ก่อนcones และ type2 cones ถูก affect ก่อน rods
 สาเหตุ

 Clinical feature

type1 scotopic vision and peripheral vision ลดลง ส่วน central visual acuity ในระยะเริ่มต้นมักจะดี ต่อมาลดลง เนื่องจาก macular atrophy; cystoid macular edema; typical posterior subcapsular cataract

 Fundus finding

จะพบ vitreous cell and opacities; narrowed arteries; diffuse depigmentation of the RPE; and comma-shaped intraretinal proliferation of pigment cells ( bone spicules ) ส่วน waxy pallor of the optic disc จะพบในระยะสุดท้าย

 Type2

มักไม่มอาการ night blindness ี จนกว่า visual field จะลดลงกว่า 10 องศา ERG is more severely effect than is the scotopic

 photopic

 Photocoagulation  Photodisruption

Burn Burst

 Photocoagulation

เป็ น Thermal laser ใช้หลักว่า แสงเลเซอร์ถก absorb โดย tissue แล ้ว ู เปลียนเป็ นความร้อนทีสูงพอจนทาให้ tissue เกิด ่ ่ coagulation หรือ denature cellular componants ใช้รกษาพวก ั diabetic retinopathy หรือ sealing of retina holes (Argon laser)

 A seperation of the neurosensory

retina from the pigment

epithelium and choroid

 ภาวะทีมการแยกระหว่าง neuro-sensory ่ ี

retinaและ RPE

 Rhegmatogenous

 Nonrhegmatogenous

•Exudative retinal detachment •Tractional retinal detachment

Clinical course and pathophysiology of retinal detachment Rhegmatogenous retinal detachment เกิดจากการมี retinal break (retinal hole; retinal tear ) และ fluid ( liquefied vitreous )ทีเ่ กิดจากการเสือมของ vitreous ไหล เข้า ่ potential space ระหว่าง neuroretinal and pigment retinal epithelium จนทาให้ มีการแยกชัน กันเกิดขึ้น ้

Rhegmatogenous retinal detachment

Retinal break

Liquefied vitreous

RETINAL BREAK

RETINAL TEAR

RETINAL HOLE

symptom

floater

flashing

V.A. drop

 Close hole
 Drain subretinal fluid  Permanent scar

 Exudative retinal detachment

(Exudative; Hemorrhagic retinal detachment ) เกิดเนื่องจากมี การสะสม fluid ใต้ sensory retina ซึง ่ ส่วนใหญ่เกิดจากโรคของ RPE and choriod

Tractional retinal detachment มักเกิดจาก proliferative diabetic retinopathy; proliferative vitreoretinopathy; retinopathy of prematurity; ocular trauma. Traction forces ทีดง retina ออกจาก RPE อาจมาจาก vitreal; ่ึ epiretinal or subretinal menbrane ซึงเกิดจาก ่ fibroblast; glial and RPE cell

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful