You are on page 1of 38

ANESTESIA CON BAJOS

FLUJOS
CIRCUITOS CIRCULARES

Dr. Luis Hoyas
Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor.
Consorcio Hospital General Universitario
Valencia
Clasificación de los Circuitos
Anestésicos
Según el Flujo de Gas Fresco (FGF) utilizado:
Couto da Silva y Aldrete, Orkin
c) Abierto
d) Semiabierto ( no reinhalación)
e) Semicerrado ( reinhalación parcial)
f) Cerrado ( reinhalación total)
Clasificación de los Circuitos
Anestésicos
Basada en la ecuación de Brody
V02 = 10 x Kg ¾
c) Circuito cerrado: hasta 25 ml de FGF x kg ¾
d) Circuito de bajos flujos: FGF de 25 a 60 ml x kg ¾
e) Flujos Intermedios: FGF de 60 a 150 ml x kg ¾
f) Flujos altos : para FGF superiores a 150 ml x Kg 3/4
Clasificación de los Circuitos
Anestésicos
Según el Flujo de Gas Fresco (FGF) utilizado:
. Anestesia de bajo flujo (Foldes, 1954):
el FGF se reduce hasta 1 L/min.
. Anestesia de flujo mínimo (Virtue,1974):
el FGF se reduce hasta 0.5 L/min.
. Anestesia de circuito cerrado (Baum): el FGF suple la captación
de gases.
Clasificación de los Circuitos
Anestésicos

Según la presencia o no de absorbedoresdeCO2:
Conway, Miller y Otteni :
A) Circuitos sin reinhalación,
B) Circuitos con reinhalación que no cuentan con sistemas
de absorción de CO2 ( Clasificación de Mapleson )
C) Circuitos con reinhalación y absorción de CO2.
ESTRUCTURA DEL CIRCUITO
CIRCULAR ( I )
Los elementos básicos de un sistema circular son:
. Una entrada común de gas fresco y se regula con rotámetros
de precisión y vaporizadores de agentes halogenados.
. Rama inspiratoria y espiratoria con válvula unidireccional en
cada rama que se unen en la pieza en Y.
. Conjunto de V. mecánica que incluye fuelle, bolsa o pistón.
. Circuito de V. espontánea o manual con bolsa reservorio.
ESTRUCTURA DEL CIRCUITO
CIRCULAR ( II )
Los elementos básicos de un sistema circular son:
. Válvula limitadora de presión para ventilación mecánica.
. Válvula APL o de sobrepresión para ventilación espontánea
o manual.
. Válvula de escape para gases residuales.
. Recipiente del absorbedor de anhídrido carbónico .
- . Pieza en Y, con sensor de espirometria y toma de muestra
de los gases.
ESTRUCTURA DEL CIRCUITO
CIRCULAR ( II )
Los elementos básicos de un sistema circular son:
PRINCIPALES CARACTERISTICAS
DE UN BUEN SISTEMA ANESTESICO
1. Espacio muerto mínimo. Un volumen interno mínimo ( baja
constante de tiempo)) que condicione una compliancia baja.
2. Resistencias inspiratorias y espiratoria mínima que no
produzcan Auto-PEEP y faciliten la ventilación espontánea.
3. Ausencia de reinhalación de gases espirados sin CO2.
4. Coeficiente elevado de utilización de los gases frescos.
5. Posibilidad de una ventilación espontánea, asistida y
controlada.
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

1- OXIGENO
2- OXIDO NITROSO ( N20)
3. A. INHALATORIOS HALOGENADOS
4. C02
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

1- OXIGENO
- El V O2 es prácticamente constante:
según la fórmula de Brody:
VO2 = 10 x Peso colpora13/4.
- EL VO2 : 3,5 ml/kg/min, es decir, unos 300 ml/min para un
adulto.
- El FGF debe aportar al circuito circular, como mínimo,
este volumen de O2.
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

2- OXIDO NITROSO ( N20)
- Baja solubilidad , potencia muy baja (CAM 105%) que se
utiliza a concentración alta (70%), y que una vez ha saturado
los tejidos es devuelto al circuito anestésico.
- La captación del N2O viene determinada por pp (A-a)
- La función exponencial descrita por Severinghaus:
Captación N2O = 1.000 x t 1/2 ml/min
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR
2- OXIDO NITROSO ( N20)

Con un FGF de 1.000 ml/min, ( Fi02 0.5 ), en el minuto 36, por ej. retornan al
circuito 274 mI de O2 y 328 mI de N2O, que no son captados por el paciente
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

3. A. INHALATORIOS HALOGENADOS
-La captación depende :
- circuito anestésico,
- la ventilación, el gasto cardíaco,
- la perfusión tisular y

- los coeficientes de partición en sangre y tejidos

- El consumo tisular es máximo inicialmente para disminuir
exponencialmente en el tiempo a una velocidad inversamente
proporcional a la Ct de cada compartimiento.
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

3. A. INHALATORIOS HALOGENADOS
- Fracción del vaporizador (FV): Es la concentración que
marca el dial del vaporizador.
- Fracción inspiratoria (FI): Se determina por el monitor
de gases entre la Y del circuito y la boca del paciente.
- Fracción alveolar (FA): . Se mide en el monitor de
gases como concentración al final de la espiración. Su valor
es una estimación de la concentración alveolar del anestésico,
la cual expresa su CAM.
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

3. A. INHALATORIOS HALOGENADOS
La velocidad con que aumenta la (FA) con respecto a la (FI)
durante la inducción se relaciona de manera inversa con la solubilidad en
sangre de los agentes anestésicos (co-eficiente de partición [1..] de cada
anestésico inhalatorio). Por ello:

. Cuanto es el sangre/gas, es la captación. La FA disminuye, por lo
que la relación FA/FI disminuye.
. Cuanto es el sangre/gas, es la captación. La FA aumenta y la relación
FA/FI también aumenta.
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

4. C02 ( Absorbedor de CO2)
- Se trata de un cilindro (“Cánister") relleno del material absorbente de CO2.

-Su capacidad es de alrededor de 3 L, Y su compliancia muy baja. .
- Composición:
- Hidróxido cálcico, agua e hidróxido sódico (en el caso de la cal sodada
ó soda lime)
- Hidróxido de bario (en el caso de la cal baritada ó barium lime, mucho
menos utilizada).
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR

4. C02 ( Absorbedor de CO2)

- La eliminación del CO2 espirado se consigue por medios químicos,
aplicando el principio de la neutralización de un ácido (el ácido
carbónico, formado por la hidratación del CO2) por una base.

La reacción por la cuál se elimina el CO2 es la siguiente:

CO2 + H20 -> CO3H2 <=> H+ + HC03- <=> 2H+ + CO3~
COMPORTAMIENTO DE LOS GASES
EN EL CIRCUITO CIRCULAR
4. C02 ( Absorbedor de CO2)

- El ácido carbónico así disociado reacciona con el hidróxido sódico disociado:

2Na+ + 2 OH- + 2H+ + C03= -> C03Na2 + 2H20
- El carbonato sódico formado penetra entones en el interior de los gránulos del
absorbente y entra en contacto con el hidróxido cálcico:

2Na+ + C03= + Ca++ + 20H- -> C03Ca + 2NaOH
- La reacción es exotérmica (lo que produce el calentamiento de los gases), y
conlleva la regeneración del hidróxido sódico y la formación de agua
(humidificación de los gases) y carbonato cálcico.
ABSORBEDORES DE CO2

Ventajas: preservación del calor y humedad.
Inconvenientes:
➤ . Producción de monóxido de carbono (CO). Fang y Eger
➤ l. Los absorbedores completamente secos (0% de contenido de agua)
producen CO cuando se exponen a los agentes halogenados (desflurano >
enflurano> isoflurano)
➤ 2. La producción de CO aumenta con el aumento de la temperatura del
absorbedor.
➤ 3. La producción de CO, para un mismo grado de hidratación, es mayor
con absorbentes de cal baritada que de cal sodada.
➤ 4. La humidificación del absorbedor reduce drásticamente la producción
de CO.
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

1- Distensibilidad del circuito. El problema de la
compliancia.
2- La capacidad del circuito. ¿ Que influencia tiene en su
comportamiento ?
3- Eficacia del circuito. Coeficiente de utilización del
FGF.
4.- Resistencia del circuito.
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

1- Distensibilidad del circuito. El problema de la
compliancia.
- En los aparatos con c . circular, la compliancia viene determinada por su
volumen interno y por la compliancia de los sistemas elásticos que lo
componen

C=V/P volumen que se comprime en el interior del Circuito x
cada cmH20 de aumento de P (compresibilidad)
-Compensación de la compliancia interna.
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

2- La capacidad del circuito. ¿ Que influencia tiene en su
comportamiento ?
El volumen interno de un circuito es la suma de los volúmenes de todos sus
Componentes: ej. Drager Cicero
- Dos tubos anillados del paciente de 1m ( 0.9 l)
- Circuito anestésico del aparato ( 0.6 l)
- Absorbedor de Cal sodada ( 2 l)
- Bolsa reservorio de 2,3 l rellena al 75% ( 1.5 l)
Tubos conectores ( 0.5 l )
-
Dräger Cicero
- Volumen del ventilador ( o.7 l) Volumen interno total 6,2 l
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

2- La capacidad del circuito. ¿ Que influencia tiene en su
comportamiento ?
El volumen interno de un circuito es el determinante principal de la
Velocidad con que se mezclan los gases frescos con el gas espirado.
Este es un proceso exponencial que viene determinado por la constante de tiempo ('t)
En los C. Circulares el proceso de mezcla del GF con el gas espirado es exponencial
Todo proceso exponencial precisa para completarse un tiempo equivalente a 3 CT
El tiempo total que tarda en conseguirse cualquier variación en la
composición del GF es equivalente a 3 veces la CT del circuito.
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

2- La capacidad del circuito. ¿ Que influencia tiene en su
comportamiento ? V. Total del sistema ( Vt circuito + CFR )

Ct= V/ Flujo FGF aportado

CT 6.2 l ( circuito ) + 2.4 l ( CFR)
8.6/2 = 4.3 min
2 l/min FGF
- -Si modificaramos la ( A. Inhalatorio), esta variación tardaria

- 3 x 4.3 = 12.9 min en producirse totalmente.
FGF 0,5 l/min CT 8.6/0.5= 17.2 min 3 x 17.2= 51.6 min
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

3. Eficacia del circuito. Coeficiente de utilización del
FGF.

Se define como :
V de GF que entra en los pulmones
V total de GF que entra en el circuito,
% de gas que es aportado al circuito y entra realmente en
los pulmones.
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

La eficacia de un circuito depende de:
l. El punto de entrada del FGF al circuito circular.
2. Colocación y funcionamiento de la válvula APL.
3. Cantidad de FGF aportado al sistema. El grado de
utilización del FGF aumenta con la disminución del FGF
4. Patrón ventilatorio.
5. Fisiopatología pulmonar.
6. Relación FGF/volumen minuto
CARACTERISTICAS DEL C.CIRCULAR QUE
INFLUYEN EN LA TECNICA DE LOS BAJOS
FLUJOS

4.- Resistencia del circuito.
La R. Interna de un circuito:
Presión minima que permite la circulación de un flujo
determinado de gas.
Resistencias a la espiración : atrapamiento de gas (auto-PEEP )
Resitencias inpiratorias, lo mas posibles , para disminuir el t.
respiratorio durante la v. Espontánea
- P/ flujo= 6 cmH20/l/seg.
TECNICA DE BAJOS FLUJOS

Cómo ajustar el FGF en las diferentes fases?
1-Fase de alto flujo inicial: Al comienzo de la anestesia, se
utiliza un FGF alto, de unos 5 L/ m, para lavar el
Nitrógeno (N2) de los tejidos del cuerpo del paciente.
El aumento del nitrógeno en el sistema a lo largo del tiempo podría
contaminar la mezcla y producir hipoxia.
Inmediatamente antes de la inducción de la anestesia este paciente
tendrá aproximadamente 3000 mI de aire en los pulmones
(CRF) de los cuales unos 2.400 mI serán de N2.
Con una m. facial bien ajustada y utilizando un FGF de 10 1/ min,
más del 95% del N2 es eliminado en 3 –5 min
TECNICA DE BAJOS FLUJOS

Cómo ajustar el FGF en las diferentes fases?
2-Fase de bajo flujo o de mantenimiento; Después
de la fase inicial de alto flujo, de unos 5 a 15 minutos,
o cuando se ha alcanzado la concentración de agente
anestésico esperado, el FGF puede reducirse al valor
bajo deseado (por ejemplo, 1 l/m)
- Cuanto < sea el FGF > será la diferencia entre las concentraciones
de gases seleccionadas y las concentraciones reales de gases
inspirados por el paciente.
- Cuanto < sea el FGF > será el tiempo que tardaremos en alcanzar la
concentración de gas anestésico deseado en en circuito.
TECNICA DE BAJOS FLUJOS

Cómo ajustar el FGF en las diferentes fases?

3- Fase de recuperación: Al final de la anestesia se
utiliza un alto FGF (normalmente al 100% de
O2) para facilitar la eliminación del agente
anestésico del paciente y para eliminarlo,
también, del circuito.
MONITORIZACION DEL CIRCUITO
CIRCULAR

1. El exceso de gases disminuye: cuando el volumen
almacenado en el circuito es inferior al volumen gaseoso que
es extraído por el efecto de la captación total individual de
gases o que se pierde por fugas.

2. La diferencia entre la concentración de O2 del FGF y la
del circuito aumenta con la magnitud de reducción del FGF.

3. La diferencia entre la concentración de anestésicos del
FGF y del circuito aumenta en relación con la magnitud de
reducción del FGF..
MONITORIZACION DEL CIRCUITO
CIRCULAR

➤ Monitorización de seguridad sin relación con el
FGF deberá ser:
➤ l. ECG.
➤ 2. Presión arterial.
➤ 3. Pulsioximetría.
➤ 4.Capnografía.
MONITORIZACION DEL CIRCUITO
CIRCULAR

➤ Monitorización, con alarmas seleccionadas y
activadas:

➤ l. Presión de vías respiratorias.
➤ 2. Volumen minuto espirado.
➤ 3. Fi02: permite conocer mezclas hipóxicas.
➤ 4. Con FGF < 2 Umin: concentración de agentes
anestésicos en gases respiratorios.
CONTRAINDICACIONES DE LA LA
ANESTESIA GENERAL CON BAJOS FLUJOS

La administración de anestesia general con bajos flujos no está
indicada en las siguientes intervenciones :
l. Anestesias generales de corta duración con mascarilla.
2. Técnicas que no garanticen el neumotaponamiento de las
vías respiratorias (broncoscopias con broncoscopio rígido).
3. Aparatos y equipos técnicamente limitados, con pérdidas
elevadas por fugas.
4. Monitorización insuficiente.
INCONVENIENTES DE LA ANESTESIA
GENERAL CON BAJOS FLUJOS

El pulmón sirve como órgano de eliminación de
metabolitos volátiles :
1. Acetona en el coma diabético,
2. Metilmercaptanos en el coma hepático,
3. Acetilaldehido en la intoxicación por paraaldehido,
4. Alcohol en la intoxicación etílica y
5. Metano que aumenta en la obstrucción intestinal.
CONTRAINDICACIONES DE LA LA
ANESTESIA GENERAL CON BAJOS FLUJOS

Las contraindicaciones absolutas son escasas y
obvias:
- intoxicación por humo o gases,
- hipertermia maligna,
- sepsis
- broncospasmo grave agudo.
VENTAJAS DEL CIRCUITO CIRCULAR

➤ 1.-Economía:reducción en el consumo de
halogenados, de oxígeno y de óxido nitroso
➤ 2.- Ecología:reduce notablemente la contaminación
de quirófano y del medio ambiente por los anestésicos
halogenados y N20 .
➤ La reducción de la contaminación ambiental, debe basarse en el
uso de vapores que no dañan la capa de ozono (sevoflurano y
desflurano) y la sustitución del N2O por Xenón.
➤ 3.- Humidificación y calentamiento de los
gases inspirados.
➤ - la acción bactericida de la cal sodada (medio alcalino y
temperaturas de hasta 60 °C) hace improbable la contaminación
microbiana (31).