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*

MI Carrin

MI De la Rosa

MI Calvillo

MI Solimn

* Aunque desde el punto de vista anatmico el abdomen tiene


otra topografa, desde el punto de vista clnico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar lesiones en rganos intra abdominales.

* Abdomen anterior:

se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como la lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.

* Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y


posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilaca.

* Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares


posteriores, desde la punta de la escpula hasta las crestas ilacas

Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad


peritoneal en una parte superior y otra inferior.

Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen

superior incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.

El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon


ascendente, descendente y sigmoides.

* Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad


plvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la mujer los genitales internos.

La aorta abdominal. La vena cava inferior. La mayor parte del duodeno. El pncreas. Los riones. Los urteres. As como segmentos del colon ascendente y descendente.

* Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin


orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin.

* Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar

lesiones en mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.

* Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la


solucin de continuidad de la piel en:

* Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel. * Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad.

* A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos


clasificar segn la solucin de continuidad del peritoneo en:

Penetrantes: cuando hay solucin de continuidad en la fascia de Scarpa.

* No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo est


ntegro.

* Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que

precisan ingreso en un centro hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias.

* Las principales causas de muerte en los pacientes con


traumatismo abdominal son:

Por lesin de algn vaso principal.

* Infecciones

Sepsis:

la perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, supone la diseminacin en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis.

* Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos


son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente.

* Las heridas por arma blanca producen lesiones intra

abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos.

En los nios, los accidentes de bicicleta son tambin una

causa comn de lesin abdominal, especialmente cuando el abdomen golpea sobre el manubrio.

Los accidentes de trfico son una causa comn de trauma


abdominal cerrado.

Los cinturones de seguridad reducen la incidencia de

traumatismos en la cabeza y trax, pero constituyen una amenaza para los rganos abdominales, tales como el pncreas y los intestinos, que suelen ser comprimidos contra la columna vertebral.

Las lesiones abdominales asociados a deportes pueden afectar a rganos como el bazo y los riones. Las cadas y los deportes tambin son mecanismos frecuentes de lesin abdominal en los nios. La lesin abdominal en un nio puede tambin resultar de abuso y es la segunda causa de abuso relacionados con la muerte de menores, despus de la lesin cerebral traumtica.

* Las lesiones de las estructuras

intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios:

1. 2.

fuerzas de compresin
fuerzas de desaceleracin.

* Las fuerzas de compresin pueden resultar de

un impacto directo o de la compresin externa contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral. rupturas y hematomas subcapsulares en las vsceras slidas. Estas fuerzas tambin pueden deformar a las vsceras huecas y aumentar en forma transitoria la presin intraluminal, condicionando la ruptura.

* Habitualmente, estas fuerzas producen

* Las fuerzas de desaceleracin crean reas de

cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes mvile intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper las estructuras en dichos puntos de unin. Las lesiones caractersticas por fuerzas de desaceleracin son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hgado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentricas.

Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los

rganos abdominales, especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede contener una gran cantidad de sangre. Los rganos abdominales slidos, tales como el hgado y los riones, sangran profusamente cuando son cortadas o rotas, al igual que los principales vasos sanguneos, tales como la aorta y la vena cava.

Los rganos huecos como el estmago, aunque no es

tan probable que resulte en un sangrado profundo, presentan un grave riesgo de infeccin, en particular aquellas lesiones que no son tratadas rpidamente. Los rganos gastrointestinales como el intestino puede derramar su contenido en la cavidad abdominal.

Tanto la hemorragia como la infeccin sistmica son las

principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales. Uno o ms de los rganos intra-abdominales pueden ser lesionados en el trauma abdominal. Las caractersticas de la lesin se determinan en parte por el rgano u rganos lesionados.

El hgado, es el segundo rgano abdominal ms vulnerables

ante una lesin contusa a causa de su tamao y su ubicacin en el cuadrante superior derecho del abdomen, resulta lesionado en un cinco por ciento de todas las personas admitidas en un hospital con trauma. El hgado es tambin vulnerable a traumatismos penetrantes. Las lesiones de hgado presentan un grave riesgo ante golpes contundentes porque el tejido heptico es delicado y tiene un gran suministro de sangre. En los nios, el hgado es el ms perjudicado de los rganos abdominales.

* El hgado puede ser lacerado o contuso, y pueden desarrollar


hematomas.

* Se pueden producir fugas biliares, por lo general sin


consecuencias graves.

* Si resulta gravemente lesionado, el hgado puede causar

suficiente sangrado para causar la muerte por desangramiento, que requiere ciruga de emergencia para detener la hemorragia.

El bazo es el rgano intra-abdominal ms

perjudicado en los traumatismos abdominales en nios y en casos de traumatismos contusos. Una laceracin del bazo puede estar asociada con un hematoma. Debido a la capacidad del bazo a sangrar profusamente, la ruptura del bazo puede ser mortal, por medio de un choque hipovolmico.

Sin embargo, a diferencia del hgado, el traumatismo

penetrante del bazo, del pncreas y de los riones no posan una amenaza inmediata de choque por una injuria a menos que uno de los principales vasos sanguneos que suple el suministro de estos rganos sea lesionado, tal como la arteria renal. Las fracturas de las costillas izquierdas inferiores estn asociados con laceraciones del bazo en 20 por ciento de los casos.

El pncreas puede ser lesionado en el trauma abdominal, por

ejemplo, seguido de una laceracin o contusin. Las lesiones de pncreas, en la mayora de los accidentes causados por bicicleta, sobre todo por el impacto con el manubrio en nios y accidentes de trnsito en adultos, por lo general se producen de forma aislada en los nios y acompaado de otras lesiones en los adultos. Los indicios de que el pncreas est lesionado incluyen un aumento del volumen del pncreas y la presencia de lquido alrededor del rgano.

Los riones tambin pueden ser lesionados en

traumatismos abdominales, a pesar de estar un tanto pero no totalmente protegidos por las costillas. Las contusiones y laceraciones renales tambin ocurren con frecuencia. La lesin renal, un hallazgo comn en nios con traumatismo abdominal romo, puede estar asociada con sangre en la orina. Las laceraciones renales pueden estar asociadas con urinomas, y fugas de orina en el abdomen.

El intestino delgado ocupa una gran parte del

abdomen y puede resultar daado en lesiones penetrantes. El intestino puede resultar perforado, y la presencia de gas en la cavidad abdominal visualizada en una tomografa axial computarizada se interpreta como un signo diagnstico de perforacin intestinal. Sin embargo, la presencia de aire en la cavidad intra-abdominal tambin puede ser por causa de o neumomediastino.

* Una lesin intestinal puede estar asociada con

complicaciones tales como infeccin, absceso, obstruccin intestinal, y la formacin de fstulas. quirrgicamente.

* La perforacin intestinal debe ser reparada

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA,

es el anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y conducta quirrgica adecuados. Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin urgente deja definitivamente muerto al traumatizado.

* Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos


violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen.

* Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso

neurove-getativo secundario al trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra.

Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es


espontnea logrndose superar el trance.

Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe

confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro.

El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen


con traumatismo.

La semiologa del dolor debe ser analizado en todos

sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio exhaustivo.

Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de


tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico.

Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del


estmago o por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares.

La pared abdominal tiene un estado de

normotonicidad peculiar para cada individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresin peritoneal. Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72

horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas

Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del

traumatizado de abdomen, que se evidencia por la respiracin muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor.

Se acompaa de polipnea.
Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de
abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los casos de lesin pancretica o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

El signo de Jbert, que es producto de la

interposicin de aire en el espacio hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la desaparicin de la matidez heptica en el H.D. convirtindose en sonoridad a la percusin. Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura de vceras huecas.

La impresin clnica debe ser corroborada por una

Radiografa simple de abdomen, en posicin de pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el hemidiafragma y la superficie del hgado.

Se presenta precozmente, cuando la perforacin es

de estmago o duodeno, es ms tardo cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior.

* La matidez en flancos, desplazable con la

movilizacin del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc. de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado.

* Sntomas generales: pueden haber variaciones

En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la

que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38 38.5; en casos de infeccin peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en promedio.

Las constantes corpusculares varan, cuando hay

extravasacin sangunea disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede presentarse el shock hipovolmico.

Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son


datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalacin de un cuadro hemorrgico intraperitoneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensacin irreversible.

Evaluacin Primaria

El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones

de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el mtodo del ABC.

A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control


cervical. B. Asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin.

Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto,

C. Control de la circulacin.

hemotrax masivo. Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar oxgeno a alto flujo con mascarilla (10 15 l/min).

Detener la hemorragia externa. Identificacin y tratamiento del shock. Identificacin de hemorragia interna Monitorizacin ECG estable.

* D. Breve valoracin neurolgica.

* E. Desnudar completamente al paciente,

controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.

En el manejo del traumatismo abdominal cobra

especial importancia la valoracin clnica del estado de shock, reconocido por signos clnicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, disminucin de la presin del pulso, retardo en el relleno capilar, alteracin de la conciencia, taquipnea, hipotensin y oligoanuria, dado que la hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de shock hipovolmico en estos pacientes.

* Inicialmente, se asume que el estado de shock

es el resultado de la prdida aguda de sangre y se la trata con una infusin rpida de volumen: un bolo inicial de 1 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en nios de suero salino al 09 % o de solucin de Ringer lactato.

* La restitucin del volumen intravascular se inicia

preferiblemente por medio de catteres intravenosos perifricos de calibre grueso (14G 16G), dada su mayor rapidez de canalizacin. cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotoma urgente.

* El shock refractario a la infusin rpida de

Colocar sonda gstrica: cuyo objetivo es aliviar la

dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estmago antes de realizar un lavado peritoneal diagnstico, remover el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de bronco aspiracin. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del crneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a travs de la lmina cribiforme.

Canalizacin de dos vas venosas perifricas con catter de

gran calibre. Colocar un catter urinario cuyo objetivo es aliviar la retencin de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia de lesin uretral. La deteccin de una lesin uretral durante la revisin primaria o secundaria requiere la insercin de un catter vesical por va supra pbica por un mdico experimentado.

* Se deben sacar muestras de sangre y realizar una

determinacin de bioqumica, hemograma, tiempos de coagulacin, gasometra, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad frtil.

* Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un

Historia

Exploracin fsica

Mecanismo de produccin del traumatismo Tiempo de evolucin Antecedentes personales Maniobras realizadas Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin Evaluacin estabilidad plvica Examen del perin y genitales Tacto rectal

* Pruebas complementarias
* Analtica * ECG y monitorizacin de constantes vitales * Radiografa de abdomen * Radiografa de trax * Radiografa de pelvis

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

El LPD es un procedimiento invasivo que puede

ser realizado de forma rpida por un mdico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografa, continua siendo una parte integral en la evaluacin del paciente crticamente traumatizado.

Indicaciones

Las indicacin principal del LPD es la evaluacin del

traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteracin de la conciencia. Hallazgos abdominales equvocos Exploracin fsica no realizable por traumatismo raqudeo concomitante o alteracin de la conciencia (traumatismo crneo enceflico o txicos). Imposibilidad de reevaluacin continua (anestesia general por otra lesin no abdominal, o necesidad de estudios diagnsticos prolongados como arteriografa). Hipotensin inexplicable. Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito)

* Un LPD negativo no excluye la presencia de


lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmticos.

* Perforacin del intestino delgado, mesenterio,


vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. una complicacin tarda.

* Infeccin de la herida en el sitio del lavado. Es

Las contraindicaciones relativas son: ciruga

abdominal previa, tero grvido y obesidad mrbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la lnea media, el LPD puede ser realizado a travs de una incisin transversal en el cuadrante inferior izquierdo. La nica contraindicacin absoluta es una indicacin para una laparotoma.

* En manos experimentadas, el ultrasonido tiene

una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rpido, no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente.

Las indicaciones de este procedimiento son las

mismas que para el LPD. Los nicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. Es ms sensible que el lavado peritoneal diagnstico para la determinacin de lesiones de vsceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC.

La TAC es un procedimiento diagnstico que

requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administracin oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por va rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis.

* Consume tiempo y es utilizado nicamente en

pacientes hemodinmicamente estables en los que no existe la indicacin inmediata de laparotoma.

* La TAC proporciona informacin relativa a la lesin


especfica de un rgano en particular y tambin puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u rganos plvicos que son difciles de evaluar en la exploracin fsica o en el LPD.

Actualmente, hay varios estudios confirmando la

utilidad de la laparoscopia efectuada bajo anestesia local en el departamento de emergencias para identificar lesiones diafragmticas y cuantificar la cantidad de sangre intraperitoneal. Sin embargo, la limitacin principal en la actualidad es poder realizar un exhaustivo examen de todo el abdomen y pelvis, particularmente los fondos de saco posteriores y el retroperitoneo.

Traumatismo Abdominal Cerrado

Hemodinmicamente inestable: (imposibilidad

de mantener una TA sistlica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en nios): Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiografa simple), entonces la indicacin de laparotoma debe ser inmediata.

* Si los signos abdominales son dudosos y el

paciente presenta un traumatismo craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rpido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patologa abdominal, fundamentalmente lquido libre.

* Para ello disponemos de dos pruebas que no


son excluyentes:

* Ecografa abdominal. * Lavado peritoneal diagnstico. * Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor
infraestructura y tiempo, como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.

* Hemodinmicamente estable.
* Se deben tener en cuenta las siguientes premisas
a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:
que las huecas.

* Las vsceras macizas se lesionan con ms frecuencia * El paciente est estable hasta que deja de estarlo y
se convierte en un paciente inestable.

* Estos pacientes se pueden estudiar mediante

pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento conservador. la siguiente:

* La secuencia de pruebas complementarias es


* Ecografa abdominal * TAC

* Segn el resultado de la Eco-TAC tomaremos


una u otra decisin:

* Si no hay lesiones: observacin. * Si hay lesiones:


* Lesin de rgano slido III: laparotoma. * Lesin de rgano slido I-II: observacin. * Lesin de vscera hueca: laparotoma.

Arma Blanca. Si el paciente est inestable o presenta signos


de irritacin peritoneal, debe ser sometido a una laparotoma urgente. Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploracin del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no.

Esta exploracin debe ser realizada por un


cirujano experimentado.

Bajo condiciones estriles, se infiltra con

anestsico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a travs de las capas de la pared.

* Si la herida no penetra en la cavidad

abdominal, el paciente se quedar ingresado en observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta.

* Deber recibir vacuna antitetnica y

antibiticos en los casos en que est indicado.

Si la herida es penetrante, el paciente puede ser

sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotoma urgente.

Si el paciente est estable, sin signos de

peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomala, se puede realizar un manejo conservador, que dejar paso a una ciruga urgente en el momento en que exista una mnima sospecha clnica, radiolgica o analtica.

* Arma de Fuego * Puesto que la trayectoria

de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.

* 1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o


ecografa.

* 2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un


adecuado tratamiento.

* 3. Datos tempranos de peritonitis. * 4. Trauma penetrante con hipotensin. * 5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o
tracto genitourinario.

6. Herida por arma de fuego. 7. Evisceracin. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del
hemidiafragma en trauma cerrado. 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal, lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.

* Muchas Gracias