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Semiologa

Gonzalo Alberto

Consecuencia clnica ms grave de la enfermedad heptica, resultante de una destruccin:


Repentina y masiva: Hepatitis Fulminante Progresiva: Cirrosis heptica.

Debe existir un compromiso significativo del hgado:


Prdida del 80-90% de la funcin heptica Compromiso difuso y relevante anatmicamente.

Descompensacin progresiva acentuada por otras enfermedades:


IC Hemorragia gastrointestinal Infeccin sistmica

Las manifestaciones de la IH se vern reflejadas en las funciones del hgado:


Sntesis proteica: Albmina. Sntesis de factores de la coagulacin. Fibringeno Protrombina Factor Lbil Factores VII, IX y X. Conversin de Amoniaco en Urea. Homeostasis de la glucosa. Reserva de glucgeno Gluconeognesis. Sntesis de colesterol y lpidos. Metabolismo de sustancias: Endgenas (Hormonas) Exgenas (Frmacos)

Ictericia
Coloracin amarilla en

escleras, piel y otros. Acumulacin de pigmentos biliares en el organismo >2mg/dL. No es signo inequvoco de IH (ictericias extrahepticas) Intensidad proporcional a gravedad del dao heptico.

Encefalopata Portal
Manifestaciones del SNC

influenciadas por la IH.

Alteraciones leves a graves de la personalidad Perturbacin del sueo Compromiso de consciencia Coma heptico

Causa
Sustancias Neurotxicas
Amoniaco ???

Signos caractersticos:
Asterixis. Disgrafia:
Alteracin de los programas motores que controlan la formacin de letras.

Apraxia de contruccin:
incapacidad de copiar un dibujo o texto

Hedor Heptico
Olor caracterstico del dao

heptico.
Carne fresca, olor mohoso.

Eliminacin de compuestos

voltiles
Metabolismo bacteriano gastrointestinal.

Asociado a otras

manifestaciones
Gravedad Estado irreversible Suele preceder el coma

Fenmenos Hemorrgicos
A nivel de la piel
Petequias Equimosis

A nivel de mucosas
Epistaxis Gingivorragia

Ascitis
No caracterstico Acumulacin de lquido en

la cavidad peritoneal.
Disminucin del metabolismo de la Aldosterona
Dism. de p. onctica limitando la resorcin de agua desde cavidades virtuales. Retencin de Na y agua por rin

Hipertensin Portal
Aumento de p.hidrosttica

Alteraciones Endocrinas
Mujer
Irregularidades menstruales Prdida de la lbido Esterilidad

Hombre
Disminucin de testosterona Atrofia testicular Ginecomastia

Alteraciones cutneas
Sequedad de piel Araas vasculares Disminucin del vello

corporal
Axilar Pubiano

Eritema palmar (palma

heptica) Alteraciones de la uas


Uas en vidrio de reloj Acropaquia

Compromiso del estado general


Alteracin metablica del

hgado
Baja de peso Prdida del panculo adiposo Atrofia muscular (brazo y piernas) Anorexia Astenia Fatigabilidad

Estado circulatorio hiperquintico


IH avanzada
Manos calientes Pulso Saltn Choque de la punta impulsivo Soplo sistlico de eyeccin Hipotensin arterial Aumento del gasto cardiaco y baja resistencia perifrica prostaglandinas VIP sustancia P Glucagn Sustancias vasodilatadoras Sustancias vasodilatadoras

Sustancias vasodilatadoras

Insuficiencia hepatorenal
IR en etapas terminales de la IH con

ascitis

Hiperazoemia
Aumento de compuestos nitrogenados

Aumento [creatinina] y oliguria

Aparicin de encefalopata dentro de la 8 semanas del inicio de la ictericia. Resulta de una necrosis masiva hepatocelular. Potencialmente reversible. Causas:

Anamnesis
En caso de paciente Objetivo
Posible etiologa Orientar el tto.

Examen Fsico
Paciente enfermo Manifestaciones de la IH.
Abdominales
Ascitis Palpacin del hgado disminuida

Cutaneomucosas:
Ictericia en la mayora de casos. Palma heptica Eritemas

Hormonales
Ginecomastia Atrofia Testicular Irregularidad menstrual

Neurolgicas
Alteraciones de la encefalopata portal.

Orientados a confirmar la gravedad del dao heptico y alteraciones metablicas.


Glucemia:
hipoglicemia que empeora la condicin del

Bilirrubina directa:

paciente.

Tiempo de protrombina:

normalmente muy elevada. IH producen aumento del tiempo de

Albumina Transaminasas (GOT y GTP)


estn elevadas.

protrombina por produccin insuficiente de las protenas de la coagulacin, el tiempo de protrombina mide el tiempo de formacin del cogulo expresado en segundos sobre el tiempo que toma el plasma normal.

enzimas marcadoras de dao hepatocelular;

Procesos de fibrosis difusa y sistematizada, con formacin de ndulo y necrosis moderada. El paciente por lo general consulta por las manifestaciones anteriormente nombradas, de la insuficiencia heptica.

Anamnesis:
Consumo de alcohol: tipo de bebida alcoholica cantidad diaria consumida. Ingesta de frmacos

hepatotxicos:
Metildopa, amiodarona, anticonceptivos, entre otros ms.

Antecedentes

epidemiolgicos:
determinar la posibilidad de contraer virus de la hepatitis, mediante transfusiones, consumo de drogas, tatuajes, hbitos homosexuales, entre otros.

Examen fsico:

Desnutricin Matidez heptica mantenida Ascitis Circulacin colateral Manifestaciones cutneas


ictericia, equimosis, entre otros;

Manifestaciones hormonales disminucin del vello pbico, atrofia testicular y ginecomastia en el hombre en mujeres irregularidades menstruales; Manifestaciones neurolgicas Encefalopata portal

Exmenes complementarios:
Necrosis heptica:

Aumento de las transaminasas, que constituyen marcadores de dao hepatocelular. Aumento de bilirrubina total. Pruebas de la funcin heptica: Busca determinar disminucin del tiempo de protrombina, disminucin de albmina, entre otros.

Coloracin amarilla
Esclera Piel Otros tejidos

Acumulacin de pigmento biliar


<1 mg/dL

<2mg/dL es evidente.

Hemoglobina (80%)

Cl. Eritroides en maduracin (1520%)

Reabsorcin en el colon
Bilirrubina

Heces (100-200 mg)

Orina

de vuelta al plasma

Bilirrubina + Albmina

Hgado
Bilirrubina NO conjugada (40%) Bilirrubina conjugada (60%)

Estercobilingeno
Parte es reabsorbida por el intestino y regresada al hgado para ser excretada nuevamente

Parte es convertido por accin bacteriana en

Intestino

Ictericias Prehepticas
Hiperbilirrubinemia no

conjugada
No Soluble en agua No filtrada por rion
Coluria

Causas ms frecuentes Ictericia Hemoltica


Produccin aumentada de bilirrubina a raz de la hemolisis

Enfermedad de Gilbert
Alteracin de captacin y conjugacin en hepatocito

Ictericia Hepticas
Enfermedades difusas del hgado,

agudas o crnicas. Las causas ms frecuentes son


cirrosis hepticas hepatitis agudas o crnicas.

Ictericia Poshepticas
Obstrucciones completas o

incompletas de la va biliar. No hay dao hepatocelular en un principio. Causas


Coledecolitiasis Ca de la cabeza del pncreas

Ambas son colricas, puesto que la BB conjugada es hidrosoluble

Edad
Nio, adolecente y adulto

joven
Hepatitis virales

Pte. >50 aos Litiasis biliar, el cncer del pncreas y la cirrosis heptica. Pte. >60 aos Obstruccin benigna o maligna.

Antecedentes
Exposicin a virus

hepatotrofos Inyecciones, transfusiones. Ingestin de medicamentos

Forma de comienzo
Brusco
Hepatitis viral Inducida por drogas Coledocolitiasis

Lento

Sntomas asociados
Inapetencia, fiebre, nauseas, vmitos

Ca. del pncreas Cirrosis

y astenia: hepatitis aguda viral. Coloracin


Orina Deposiciones

Hiperpigementada: Ictericias hemolticas Decoloradas: Ict. Obstructiva.

Dolor
Clico, brusco, HD y EG, irradiado al dorsoy hombro derecho: obtruccin litisisca. Profunda, sordo, EG e irradiado al dorso sugiere patologa pancretica. Pesadez en HD: hepatitis viral.

Tonalidad

Amarillo plido
Ictericias Hemoliticas Ict. Obstructivas

Amarillo verdoso I, borde romo, liso.


Hep. Aguda Cirrosis Ca. heptico

Caractersticas heptica

II, borde cortante, liso s/ dolor.


III, s/ ictericia relevante, ptreo, nodulado. Ictericias hemolticas Cirrosis heptica Hepatitis crnica Prurito Nevis aracniformes, circulacin ven. colateral , ascitis, ginecomastia
Dao heptico crnico.

Esplenomegalia

Otros signos

Vescula

Distendida c/ palpacin indolora


Ca. De la cabeza del pncreas Colecistitis aguda

Distendida c/ dolor

Hemograma
Descenso del hematocrito Ictericia Hemoltica

Enzimas hepticas
Transaminasas

Hepatograma
Niveles de bilirrubina Hasta 5mg/dL
Ictericia Hemoltica

30 mg/dL
Ict. Obstructivas

Aumento proporcional a la afeccin


Ictericias hepatocelulares

Goic, G. Chamorro, H. Reyes (2011). Semiologa Mdica (3ra ed). Chile: Editorial Mediterraneo.

Horacio A. Argente, Marcelo E. Alvarez (2005). Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica: Enseanza basada en el paciente. Argentina: Editorial Mdica Panamericana S.A.
Carol M. Porth (2011). Fundamentos de Fisiopatologa (3ra ed). Espaa: Wolters Kluwer Health Espaa S.A.