ANESTEZICELE

INTRAVENOASE
SCOPUL ANESTEZIEI
sedare, somn, hipnoza
amnezie
analgezie
relaxare musculara
prevenirea si tratamentul nechirurgical al complicatiilor legate de actul
operator
Anestezicele intravenoase sunt:
barbiturice
benzodiazepine
opioide
alte droguri: Ketamina, Propofol, Etomidat

Hipnoticele sunt droguri care induc somnul, pot fi barbiturice si non-
barbiturice, altereaza somnul fiziologic, scazind durata fazei REM. La
incetarea efectului drogului, apare un fenomen de rebound, care se poate
asocia uneori cu vise neplacute.
BARBITURICELE
Derivati ai acidului barbituric, cu durata de actiune lunga, intermediara, scurta
sau foarte scurta, ultimele fiind cele folosite in anestezie
barbiturice cu actiune foarte scurta:
tiobarbiturice: Thiopental
Thiamylal
oxibarbiturice: Methohexital
Mecanism de actiune: deprimarea SRAA, important in mentinerea starii de
veghe
* Prin legare de R
GABA
, scade rata de disociere a GABA si creste durata cit
canalul de clor ramine deschis, determinind hiperpolarizarea celulei si scade
excitabilitatea neuronala (inhibitie postsinaptica). Acest tip de actiune este
raspunzatoare de efectele sedativ- hipnotice ale berbituricelor.
* Dozele mai mari de barbiturice, activeaza direct canalele de clor, chiar in
absenta GABA, acest tip e actiune fiind probabil raspunzator de anestezia
barbiturica.
* Reduce transmiterea impulsului la nivel simpatic, efect raspunzator de
scaderea TA, care acompaniaza adm. iv a drogului sau supradozajul de
barbiturice


Farmacocinetica:
se leaga de proteinele plasmatice rapid si in proportie mare, moleculele libere
difuzeaza rapid in tesuturile bine vascularizate (creier, ficat, inima, rinichi)
redistributie spre tesuturi cu Vd mai mare, inactive, in principal la nivelul
muschilor, iar apoi la nivelul tesutului adipos, slab vascularizat.
Metabolizare -in principal hepatica, in metaboliti inactivi/putin activi
Eliminare- renala- 1% nemodificat
dozele repetate satureaza tesutul adipos, determinind prelungirea si
intensificarea efectului deprimant central
Efecte:
induce somn fara vise, in 30 de sec, trezire prompta , de regula fara excitatie si voma
Amnezie
relaxare musculara tranzitorie, potentind efectul curarelor
reflexele palpebral si tendinoase sunt mult diminuate, dar tonusul este pastrat
pupilele sunt normale sau miotice
!Nu sunt analgezice, au efect antianalgetic
vasoconstrictie cerebrala-+ fluxul sanguin cerebral si volumul sanguin cerebral, +PIC, +
consumul e oxigen la nivel cerebral, fiind indicate la cei cu procese inlocuitoare de spatiu,
reduc edemul cerebral si dimensiunea zonelor de infarct cerebral, crescind procentul de
supravietuire al acestor bolnavi
+ TA , |frecventa cardiaca- !Atentie la pacintii hipovolemici. Dozele mari - depresie
circulatorie periculoasa
depresie respiratorie doza- dependenta (+ minut-volumul, |frecv. resp., |CO2,
+responsivitatea centrului respirator la CO2 )
trece bariera feto-placentara, putind determina depresie respiratorie la fat
laringospasn, bronhospasm, tuse, stranut (mai frecvent la astmatici)
durere, necroza locala, la injectare paravenoasa
tromboza venoasa
endarterita cu tromboza arteriala, pina la gangrena
reactie alergica (rara 1 la 30000 de cazuri)





Contraindicatii:
Absolute
alergie cunoscuta/ status astmaticus
porfirie
lipsa accesului iv
Relative
boli cardio-vasculare grave
hTA, soc
boala Addison
insuficienta hepatica/renala
uremia
mixedemul
anemia grava
astmul bronsic
miastenia gravis
Indicatii:
inductia anesteziei(+ opioid+curarizant)
mentinerea anesteziei (+N2O/opioide/propofol)
status epilepticus ( Nu Metohexital)

THIOPENTAL (Pentotal)
administrat iv - pierderea cunostintei in 20 de sec, efectul este maxim in 40-60 de
sec, trezire in 5-20 de minute
T
1/2
= 9 h
dizolvat sol 2,5% in apa dist, sol. sodica, glucaza 5%- extemporaneu
Doza -pt inductie 3-5 mg/kgc
sedare 0,1 mg/kgc/min
D+ la virstnici
Adm de Aminofilina 5,6 mg/kgc reduce profunzimea si durata sedarii
METOHEXITAL

durata de actiune foarte scurta, revenire in 5-10 min.
potenta mai mare
T
1/2
mai mic, metabolizare hepatica rapida
tuse, stranut, laringospasm, mai frecvent
activeaza focarele epileptice!
Se poate administra im, ir
Doza 1-2 mg/kgc

BENZODIAZEPINE
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Flumazemil
Efecte:
sedativ, calmant
amnezie anterograda
anticonvulsivant
miorelaxant
depresie ventilatorie si cardiaca minima
putin toxice si au avantajul existentei unui antagonist prompt-
Flumazemil


BDZ sunt: agonisti, antagonisti si agonisti inversi
Agonistii ( Midazolam) se leaga de subunitatea o a R
GABA
, modificindu-i
structura si crescind astfel afinitatea acestuia pentru GABA. Ca urmare se
deschid canalele de Cl si se produce hiperpolarizarea membranei
Agonistul invers (DMCM) + eficienta transmiterii sinaptice GABA-ergice si
concomitent stimulare SNC
Antagonistul ( Flumazemil) se leaga de R
BDZ
, dar nu produce stimulare, ci chiar
blocheaza actiunea atit a agonistului cit si agonistului invers
cea mai mare densitate de R
BDZ
este la nivelul cortexului cerebral, ceea ce
explica efectele minime la alte nivele decit SNC



Clasificare, mecanism de actiune
Farmacocinetica
Durata de actiune scurta Midazolam
intermediara Lorazepam
lunga Diazepam
sunt liposolubile, deci patrund rapid in SNC, apoi sufera un
proces de redistributie in tesuturile inactive
metabolizare hepatica: Midazolamul in metaboliti inactivi/ putin
activi, iar Diazepamul im mataboliti activi (oxazepam,
desmetildiazepam)
legarea de proteinele plasmatice si V
d
sunt identice, dar clearce-ul
este diferit
Doza(mg/kgc) T
1/2(h)
Diazepam 0,3-0,5 21-37
Midazolam 0,15-0,3 1-4
Lorazepam 0,05 10-20
Premedicatie
Sedare iv. (in timpul anesteziei regionale)
Midazolam 1- 2,5 mg Diazepam 5-10 mg
Inductie anestezica
Midazolam 0,1- 0,2 mg/kgc Diazepam 0,2- 0,3 mg/kgc
Lorazepam 0,1 mg/kgc
Inductia este mai putin rapida decit cu Thiopental, dar amnezia
este superioara, iar efectele hemodinamice mai reduse.
Mentinere: Midazolam Diazepam Lorazepam
0,05 mg/kgc 0,1 mg/kgc 0,02 mg/kgc
Anticonvulsivant

INDICATII
AVANTAJE
sunt droguri cu o margine de siguranta relativ mare
nu produc reactii alergice
nu produc supresie adrenala
Diazepamul - eficient ca si anticonvulsivant, aboleste convulsiile produse de
anestezicele locale, delirium tremens si este eficace in status epilepticus
Diazepamul relaxeaza musculatura voluntara spastica (nu influenteaza efectul
curarelor)
BDZ reduc fluxul sanguin si consumul de oxigen la nivel cerebral
EFECTE ADVERSE
deprima moderat respiratia, efect mai accentuat la cei cu sdr. obstructiv. adm. rapida
iv poate produce apnee tranzitorie
Diazepamul si Lorazepamul irita vena si pot produce tromboflebita, iar adm im este
dureroasa si gradul de absorbtie este imprevizibil
Adm in PEV sau de doze repetate poate determina prelungirea efectului sedativ,
amnestic si mai rar pe cel deprimant respirator, efect contracarat prin adm. de
Flumazemil 0,2 mg la 60 de sec. Pina la doza tot.de 1mg. Durata de actiune este scurta
20 de minute. Postoperator pentru trezire se poate adm. PEV. (2-3 fiole in 500 ml- 15-
20 de pic/min)
trece bariera feto-placentara- adm inaintea nasterii poate determina la copil
dificultati respiratorii, de termoreglare si letargie, care se pot mentine citeva zile
ETOMIDATUL
hipnotic nebarbituric, derivat de imidazol, care produce inconstienta in mai
putin de 30, durata hipnozei 5-15, trezirea este prompta, fiind superior din
acest punct de vedere barbituricelor
NU are efect analgetic
Mec. de actiune: neelucidat- probabil tot prin intermediul sistemului GABA-
ergic, actiunea lui putind sa fie antagonizata de GABA- antagonisti
se distribuie rapid in SNC, apoi sufera un proces de redistributie la nivelul
tesuturilor inactive
legarea de proteinele plasmatice este de 75%
metabolizare la nivel hepatic, prin hidroliza metaboliti inactivi
T
1/2
= 75 din care majoritatea se metabolizeaza in primele 30
T
1/2
este | de 2 ori la cirotici
EFECTE
ap. resp: efecte minime, + responsivitatea centrului respirator la CO2
la inductie- hiperventilatie, apoi o scurta perioada de apnee,
|PCO2
NU elibereaza histamina nici la cei cu reactivitate crescuta a
cailor respiratorii
ap. c-v: efecte minime!!! +TA si | fercv. cardiace sunt minime se
poate administra pacientilor hipovolemici !!!
Cerebral: + fluxul sanguin, consumul de oxigen si PIC
poate activa focarele epileptice
mioclonii
ocular: + presiunea intraoculara
endocrin: +secretia de cortizol, inhibind | 11 hidroxilaza, pe o durata de 8
h, adm. de ACTH fiind ineficienta
se adm. vit. C
+ ED50 al pancuroniului accentueaza blocada neuromusculara
se poate administra si pacientiilor cu porfirie



EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII
durere la injectare se adm in vene cu calibru mai mare/ premedicatie cu
BDZ+ narcotic/ Lidocaina 20- 40 mg cu 1-3 inaintea Etomidatului
mioclonii BDZ/ injectare lenta
contractii musculare generalizate/ pe hemicorp/ localizate la un membru
sughit
laringospasm
hipo/ hiperventilatie apnee 5- 90
greturi, varsaturi, mai ales la cei cu analgezie insuficienta ( mai frecv. decit
dupa adm. de Thiopental)
NU se adm: celor cu hipersensibilitate (1 caz)
de persoane fara pregatire in domeniu
intraarterial
daca solutia nu este clara
la gravide, in perioada de alaptare, copliilor sub 10 ani

inconstienta in < 30 dupa adm. a 2- 2,5 mg/kgc, trezire in 4-8( mai
rapida si mai completa decit dupa orice alt anestezic iv, cu efecte reziduale
minime la nivelul SNC)
Farmacocinetica: liposolubil, se distribuie rapid la nivelul SNC, apoi
sufera un proces de redistributie in tesuturile inactive
Metabolizare hepatica prin glucuronoconjugare metaboliti inactivi
Eliminare renala- 1% nemodificat ( afectiunile renale modifica cinetica
Propofolului)
PROPOFOLUL
EFECTE
SNC: hipnotic- NU este analgetic ( dar nici antianalgetic)
dozele subanestezice au efect sedativ, amnezic
la revenire din anestezie excitatie
halucinatii, opistotonus
+ PIC la pacientii cu PIC N/|
+ consumul de oxigen la nivelul creierului
ocular: + presiunea intraoculara
ap. resp: efecte asemanatoare cu ale barbituricelor, dar pot sa fie mai
accentuate decit ale acestora
riscul de apnee este mai mare la injectare rapida sau in cazul
asocierii cu opioide
adm. in perfuzie +VT,| frecv. resp., + responsivitatea la CO2
ap. c-v: + TA,+ Dc,+ RVP, frecventa cardiaca fiind putin modificata
NU potenteaza efectul curarelor
este trigger pentru hipertermia maligna
afecteaza functia hepatica, productia de cortizol


INDICATII
inductie proceduri de scurta durata, one day surgery
Doza 2- 2,5 mg/kgc
cu opiod 1,5- 2 mg/kgc
>60 de ani cu premedicatie 1mg/kgc
fara premedicatie 1,75 mg/kgc
Are si efect antiemetic !
Mentiner 0,1- 0,2 mg/kgc/min iv+ opioid/ anestezic inhalator
Aparitia HTA, tahicardie, diaforeza necesita suplimentarea dozei de
Propofol fie prin cresterea ratei de infuzie/ prin adm. unui bolus iv de 25-50mg
sedare 0,025- 0,05 mg/kgc/min titrat pina la obtinerea efectului dorit
este superior Midazolamului







durere la injectare xilina/ vena cu calibru mare
mioclonii ( mai des decit Thipentalul, dar mai rar decit Etomidatul sau
Methohexitalul)
NU se admnistreaza pacientilor hipovolemici sau persoanelor atopice
EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII
KETAMINA
derivat de fenilciclidina care produce:
anestezie disociativa
analgezie profunda ( actiune pr R
A ,
)
amnezie
efect hipnotic slab
mec de act: antagonist competitiv fata de actionarea R
NMDA
de catre ac. glutamic
Farmacocinetica: se distribuie rapid in SNC, apoi redistributie in tesuturile
metabolic inactive
T
1/2
initial este de 7-11, ceea ce coincide cu efectul maxim
metabolizare hepatica norketamina, metabolit activ, raspunzator de
prelungirea efectului analgezic
eliminare renala 20 % nemodificat, iar restul ca metaboliti inactivi ( halotanul
+ fluxul hepatic, reducind clearence-ul Ketaminei)
Doza analgezica este mult mai mica comparativ cu doza anestezica


EFECTE
cerebral: |fluxul sanguin cerebral,PIC, consumul de oxigen. NU se
adm. pacientilor cu TCC poate sa fie contracarat prin adm. de
Thiopental/ BDZ
halucinatii, cosmar la trezire, euforie, teama ( mai putin
frecvent la copii) premedicatie cu BDZ
ap. resp: efecte minime- D|| pot produce apnee
reflexele de inghitire si de tuse sunt pastrate
relaxare bronsica utila in status astmaticus
| secretia bronsica- mai ales la copii si necesita premedicatie
cu Atropina
ap. c-v: stimulare simpatica| TA, Dc,f recventa cardiaca, Lmec si
consumul de oxigen NU la pacienti cu ischemie miocardica, dar ESTE
UTILA la pacientii hipovolemici
uter: | tonusul si intensitatea contractiilor uterine
gastro- int: greata, voma (mai frecvent la copii)

INDICATII
inductie anestezica: ca anestezic unic pentru interventiile de scurta durata care
nu necesita relaxare musculara
in special la copii, pacintii hipovolemici, astmatici, tamponada
cardiaca, pericardita, ARSI !!!
anestezia cardiaca- in asociere cu Droperidol/ BDZ
Se adm. iv 1-2 mg/kgc inconstienta in <60, durata 10-15, trezire in 15-30
im. 5-10 mg/kgc inconstienta in 2-4, durata 20
sedare: in anestezia regionala
in special la copii in timpul cateterismului, schimbarea pansamentelor,
lucrari dentare
schimbarea pansamentelor la arsi ( D repetate pot determina toleranta)
CONTRAINDICATII
HTA, CI, AP, IMA recent
anevrism cerebral,
pacienti cu HIC, procese expansive intracerebrale, TCC
OPIOIDELE
substante exogene care se leaga de R
OPIOIDE
si produc efecte agoniste
Morfina, Meperidina preoperator
Fentanyl, Sulfentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl inductie, mentinere
mec de act: analgezia este mediata de R
,k,o,A

1
analgezie supraspinala
2
depresie ventilatorie
euforie sedare
mioza bradicardie
greata, voma ileus
retentie urinara
prurit
A moduleaza activitatea R

k analgezie spinala
dependenta fizica sedare
mioza
o disforie
hipertonie
midriaza
acesti receptori sunt activati si de substante endogene: endorfine, dinorfine,
metenkefaline
prin legare de R, activitatea adeniciclazei este inhibata hiperpolarizarea
membranei neuronale; interfera cu transportul calciului si cu eliberarea de
neurotransmitatori: Ach, Dopa, NE si substanta P.
Se distribuie rapid in SNC, apoi redistributie in tesuturile inactive
metabolizare hepatica in metaboliti foarte putin activi, exceptie face morfina,
a carui metabolit morfin-6 glucuronil isi pastreaza actiunea analgezica si
depresanta respiratorie
D|| sau adm. PEV de Fentanyl sau Sulfentanyl satureaza tesuturile
inactive depresie respiratorie prelungita/ recurenta
Alfentanylul are durata de actiune mai scurta, iar adm. PEV nu produce
efecte cumulative si trezirea este rapida, cu efecte adverse minime
EFECTE
SNC: chiar in doze mari nu produc neaparat stare de inconstienta, mai
ales la tineri
la pacientii cu TCC pot | PIC
mioza
greturi, varsaturi !! D| au efect antiemetic
ap. resp: deprima rapid si prelungit respiratia, |Pco
2,
, + responsivitatea
centrului respirator la CO
2
stiff chest sdr hipoxemie+ hipoventilatie
ap. c-v: hTA ortostatica/ hipovolemici
+ frecventa cardiaca (exceptie Meperidina) prim stimularea
centrului bulbar al vagului
nu sensibilizeaza cordul la actiunea catecolaminelor
Morfina, dar nu si Fentanylul si Sulfentanylul , elibereaza
histamina, mai ales cind este injectata rapid
muschi: stiff chest sdr.
pasm biliar| presiunea in caile bilare
spasmul sfincterului Oddi
|tonusul sfincterului urinar retentie urinara
+ activitatea peristaltica si | tonusul sfincterian, intirziind
evacuarea gastrica si intestinala
+ tonusul si inensitatea contractiilor uterine prelungirea
travaliului

INDICATII
analgezie pre- si post-operator
inductie si mentinere- in special la bolnavii cardiaci/ politraumatizati- anestezie
analgezica
Fentanyl 50- 150 g/ kgc iv
Sulfentanyl inductie mai rapida, revenire mai rapida
Alfentanyl 150- 300 g/kgc inconstienta < 45
pt. mentinere 25- 150 g/kgc iv+ anestezic inhalator
doze mici 1- 3 g/kgc iv cu 1-3 inaintea intubatiei, reduc | TA si frecventei
cardiace ca raspuns la laringoscopie si IOT
adm de Fentanyl inaintea procedurilor durereoase intraoperatorii, reduce
necesarul de opioide post-operator
Remifentanylul inductie in , revine in 2-4, cu efecte secundare minime
indicat in NCH in asociere cu Propofolul
neurolepanalgezie
Efectele reziduale pot fi antagonizate cu antagonisti specifici pentru opioide
Antagonist: Naloxona
Agonist- antagonist: Nalbufina, Pentazocina, Dezocina, Buprenorfina- agonisti
puternici pe R
K
si slabi pe R

Administrarea de Naloxona reverseaza atit efectul analgezic, cit si pe cel
deprimant respirator.
D mari de Naloxona 3-5 g/kgc iv trezire brusca cu durere intensa activare
simpatica| TA, frecventei cardiace si consumului de oxigen| riscul de
IMA/AVC
Adm. intermitenta a unor doze mici 0.1- 0,3 g/kgc reverseaza efectul deprimant
respirator, cu pastrarea efectului analgezic. Durata de actiune fiind scurta- 30, se
prefera adm PEV a unor doze de 3-5 g/kgc/h


NEUROLEPANALGEZIE
Fentanyl + Droperidol (Innovar): 50 g/ml+ 2,5 mg/ml
Droperidolul este o butirofenona cu efecte antidopaminergice
mec de actiune: prin legare de R
DOPA
postsinaptici + transmiterea sinaptica
o blocant hTA
revenire in 3-5, in perioada de trezire, pacientii sunt mai somnolenti,
detasati, fara dureri, greturi, varsaturi
analgezie marcata
se adm. in asociere cu N
2
O si curara
INDICATII
inductie si mentinere- in special in chirurgia urechii medii
D mici de Innovar - pentru sedare in timpul aneteziei regionale 2-4 ml titrat
pina la obtinerea efectului dorit

EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII
rigiditate musculara musculorelaxant/ antagonist de opiode
depresie respiratorie marcata antagonist de opioide
hTA expandare volemica/ o stimulant
somnolenta prelungita fizostigmina
halucinatii BDZ
diskinezii extrapiramidale Difenhydramina
foarte rar- sdr. neuroleptic malign Bromocriptina/Dantrolen

MIORELAXANTELE

Intrerup transmiterea impulsului nervos la nivelul jonctiunii
neuromuscular
Principalele indicatii: facilitarea IOT si a VM
conditii optime pentru chirurgie
NU au efect analgezic/ anestezic
Evaluarea blocadei neuromusculare realizate monitorizarea
raspunsului mecanic
Alegerea unui miorelaxant- in functie de :
rapiditatea debutului actiunii
durata de actiune
calea de eliminare
efctele adverse

RECEPTORII COLINERGICI NICOTINICI
R prejonctionali: influenteaza eliberarea de acetilcolina
R postjonctionali: la nivelul placii motorii terminale- locul principal de
actiune al miorelaxantelor
sunt glicoproteine; 5 subunitati (2o; 1 |; 1 ; 1 A)
o- locul de legare al Ach; sunt ocupate de miorelaxante
prin legare de subunitatea o a unui non-depolarizantcanalul ionic
ramine inchis fluxul ionic nu este posibil
prin legarea unui depolarizant, canalul ramine deschis prelungirea
depolarizarii
moleculele mari pot astupa canalul, impiedecind fluxul ionic ( efect
probabil al musculorelaxantelor la doze mari ) greu de antagonizat prin
anticolinesterazice
invelisul lipidic din jurul R colinergici poate fi modificat de unele droguri
ca si anestezicele volatile, care modifica proprietatile canalului ionic

RECEPTORII EXTRAJONCTIONALI
La nivelul muschilor scheletici
Sinteza lor este in mod normal suprimata, dar denervarea/ trauma
(arsi) determina proliferarea lor
daca sunt activati canalul ionic ramine deschis mai mult timp,
permitind un flux ionic|, determinind hiperkaliemie exagerata la
acesti pacienti daca primesc succinilcolina
CLASIFICARE
Depolarizante: succinilcolina
Non-depolarizante:
cu durata lunga de actiune: d-tubocurarina
metocurina
gallamina
pancuronium
pipecuronium
doxacurium
cu durata medie de actiune: atracurium
vecuronium
rocuronium
cu durata scurta de actiune: mivacurium
SUCCINILCOLINA
Structura asemantaoare cu Ach
2 molecule de acetilcolina legate printr-o grupare metil
Contin cel putin o grupare amino-cuaternara, incarcata pozitiv ( R
colinergic este incarcat negativ)
Singurul depolarizant utilizat in clinica
Doza= 0,5-1,5 mg/kgc
Paralizie in 30-60
Durata efectului 5-10
Daca se adm doza mica de non-depolarizant 5-10% ED95 cu 2-4
inainte, doza de succinilcolina trebuie | cu 70%


CARACTERISTICILE BLOCADEI:
Actiune asemanatoare Ach, dar spre deosebire de aceasta,
hidroliza succinilcolinei este lenta, determinind depolarizare
prelungita. Membrana postjonctionala depolarizata nu poate
raspunde la eliberarile subsecvente de Ach paralizie faza I a
blocadei
Faza 2 membrana repolarizata, dar nu raspunde inca normal la
Ach. Mecanismul este necunoscut, dar poate reflecta dezvoltarea
unei zone neexcitabile in jurul placii terminale, care devine
repolarizata, dar nu permite propagarea impulsului initiat de
actiunea Ach.
- seamana cu blocada produsa de non-depolarizante
- apare la doze > 3-5 mg/kgc

Metabolizare
Succinilcolina este hidrolizata de catre pseudocolinesteraza /
colinesteraza plasmatica produsa de ficat produsi inactivi
Pseudocolinesteraza hidrolizeaza succinilcolina rapid, astfel incit
numai o mica fractiune din succinilcolina adm iv ajunge la nivelul
jonctiunii neuromusculare
Pseudocolinesteraza nu se gaseste la nivelul jonctiunii, deci
actiunea succinilcolinei este terminata prin difuzare in lichidul
extracelular influenteaza durata de actiune a drogului prin
controlul cantitatii de drog care este hidrolizata inainte de a
ajunge la nivelul jonctiunii neuromusculare
afectiunile hepatice severe, reduc sinteza pseudocolinesterazei,
prelungind efectul Ach
Anticolinesterazicele potente, ca insecticidele si cele utilizate in
tratamentul miasteniei gravis, unele chimioterapice ( nitrogen
mustard, ciclofosfamida) pot + activitatea colinesterazei
plasmatice, prelungind blocada
Colinesteraza plasmatica atipica: nu poate hidroliza legaturile
esterice la nivelul succinilcolinei/ mivacurium
EFECTE ADVERSE. CONTRAINDICATII
Diritmii: bradicardie sinusala
ritm jonctional
oprire sinusala
Fasciculatii
Hiperpotasemie
Mialgii
Mioglobinurie
| presiunea intracraniana
| presiunea intragastrica
| presiunea intraoculara
Trismus
Reactie alergica
Trigger pentru hipertemia maligna
NU se administreaza in caz de: arsuri mari
trauma multipla
denervare extinsa a musculaturii
scheletice

EFECTE ADVERSE
Disritmii: mimeaza efectul Ach la nivelul R
M
postganglionari
cardiaci
apar mai ales daca se adm. a doua doza de succinilcolina, la
5dupa prima doza
adm. de Atropina/ D mica de antidepolarizant cu 1-3 inainte de
succinilcolina reduce incidenta aritmiilor
la nivelul ggl sistemului nervos autonom, succinilcolina mimeaza
efectele Ach stimulare| TA si frecventa cardiaca

Mialgii: mai ales la nivelul gitului, spatelui si abdomenului
git dureros, frecvent atribuit incorect prezentei tubului de IOT
Datorate fasciculatiilor asociate depolarizarii generalizate D
mica nondepolarizant
Mioglobinuria - mai ales la copii, in timpul anesteziei cu halotan

|K
+
: pericol de STOP CARDIAC la cei cu:
- denervare prin sectionarea maduvei
- leziuni nevindecate ale muschilor scheletici prin arsura de
gradul III
- leziune de neuron motor central
- politrauma
Riscul creste cu timpul scurs si peak-ul este la 7-10 zile de la
producerea leziunii
Durata susceptibilitatii producerii hiperpotasemiei in cazul adm
de succinilcolina este necunoscuta, scazind probabil la 3-6 luni de
la producerea leziunii de denervare
EVITATI adm succinilcolinei la orice pacient >24h dupa sectiune
de maduva
Riscul hiperpotasemiei scade odata cu vindecarea leziunilor
musculoscheletale produse prin arsura
Se poate adm celor cu insuficienta renala, daca valoarea K
+
este
normala si nu au neuropatie uremica


EFECTE ADVERSE
| presiunii intracraniene tranzitorie- maxima la 2-4 dupa injectare
Mec- probabil contractia miofibrilelor/ dilatarea tranzitorie a
vaselor coroidale
teoretic poate determina extruzia globului ocular la pacientii cu
leziuni oculare deschise
| presiunii intragastrice- in legatura cu fasciculatiile intense
prevenite prin adm unei doze mici de antidepolarizant pt.
protectie
Risc de reflux gastric, aspiratie
| presiunii intracraniene: succinilcolina produce cresteri mici si
tranzitorii ale PIC, atenuate prin adm unei doze mici de non-
depolarizant
Trismus: apare mai ales la copii nu pot sa fie intubati
sunt susceptibili sa faca hipertermie maligna

MUSCULORELAXANTELE NONDEPOLARIZANTE
Cele cu durata lunga de actiune- paralizie in 3-5, T actiune 60-90- de ales
in operatii cu durata > 2 h
Actiune intermediara ( atracurium, rocuronium, vecuronium)- alternativa pt
IOT/ operatii de scurta durata
1. Au T actiune 1/3-1/2 din T actiune al celor cu durata lunga de actiune
2. Sunt relativ independente de functia renala, fiind eliminate plasmatic-
esp. atracurium
3. Au efecte minime la nivel circulator
atracurium si vecuronium- debut similar cu cele cu durata lunga de actiune
in timp ce rocuroniumul 30-90- de ales pt inductia rapida !
Mivacurium- durata scurta de actiune = alternativa la succinilcolina.
debutul blocadei- similar cu celelalte, dar durata de actiune este cu 30-
40%mai scurta decit a celor intermediare
recuperarea spontana rapida- utila la pacientii care sufera interventii scurte
si unde dorim sa evitam efectele adverse ale succinilcolinei
FARMACOCINETICA
Intens ionizate la pH- ul fiziologic; liposolubilitate limitata volum de
distributie limitat la lichidul extracelular
Trec greu membranele lipidice ca de ex- BHE, epiteliul tubular renal,
epiteliul gastro-intestinal si placenta NU produc efecte nervoase centrale
( numai in cazul adm timp de mai multe zile pentru facilitarea VM)
Reabsorbtia tubulara renala este minima
P.o. nu au efect
administarea la mama NU afecteaza fatul
Durata de actiune depinde de redistributia in tesuturile inactive, rata de
metabolizare si clearence
Cele cu durata lunga de actiune se elimina prin filtare glomerulara,
metabolizarea fiind minima
Cele cu durata intermediara-cai alternative- biodegradare in ficat (
vecuronium) si chemodegradare - eliminare Hofmann ( atracurium)
Cele cu durata scurta de actiune- caile alternative devin mai importante-
atracurium si mivacurium
Atracurium, mivacurium, rocuronium si vecuronium- in PEV- mentinerea
unui grad optim si neschimbat al blocadei fara risc semnificativ de
acumulare
MUSCULORELAXANTE CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE
Initial + rapida prin distributia in tt, apoi eliminare renala lenta
Pancuroniul este eliminare in principal renal, dar si prin
metabolizare hepatica in metaboliti cu actiune slaba
musculorelaxanta
Afectiunile renale | timpul de eliminare al pancuroniumului,
pipecuronium, doxacurium
Ciroza hepatica, obstructia biliara determina + clearence-ul
plasmatic si | T
1/2
al pancuroniumului si posibil si al
pipecuroniumului si doxacuriumului.
Doza: d- tubocurarina 0,51 mg/kgc
gallamina 1,0 mg/kgc
metocurina 0,28 mg/kgc
pancuronium 0,07- 0,1 mg/kgc
pipecuronium 0,06-0,1 mg/kgc
doxacurium 0,025 mg/kgc
MUSCULORELAXANTE CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE
MUSCULORELOAXANTE CU ACTIUNE INTERMEDIARA DE ACTIUNE
Doza pt IOT (mg/kgc) PEV(g/kg/min)
atracurium 0,4- 0,5 6-8
vecuronium 0,08-0,1 1
rocuronium 0,06- 0,12 6-10
Atracurium: clearence-ul este independent de rinichi- eliminare
Hofmann (1/3) si hidroliza esterica (2/3)
- pt. hidroliza utilizeaza si alte enzime decit pseudocolinesteraza
cei cu colinesteraza atipica nu au durata prelungita de actiune
- metabolitul- laudanosina- nu are efect musculo-relaxant, dar in
doze mari efect excitant central
- adm in perfuzie timp de mai multe zile |conc. de laudanosina,
esp daca clerence-ul pentru laudanosina este alterat
MUSCULORELAXANTE CU DURATA INTERMEDIARA DE ACTIUNE
Vecuronium: analog monocuaternar al pancuroniumului, lipsit de
efectele vagolitice ale acestuia
clearence predominant plasmatic, nu renal
metabolizare hepatica prin dezacetilare 3(OH) metabolit activ
60% eliminare prin bila
Adm timp de mai multe zile pacientilor critici cu insuficienta
renala/ sepsis prelungirea blocadei neuromusculare
Rocuronium- raspuns rapid 1-2
farmacocinetica asemanatoare cu vecuroniumul, dar
mai putin influentata de insuficienta renala
MUSCULORELAXANTE CU DURATA SCURTA DE ACTIUNE
Mivacurium: doza pt. IOT 0,15-0,25 mg/kgc
in PEV 5-6 g/kgc/min
Metabolizare- colinesteraza plasmatica
Adm in PEV D+ la cei cu insuficienta renala (+ modesta a
nivelului de colinesteraza plasmatica)
Durata prelungita de actiune la cei cu colinesteraza atipica
Blocada indusa- antagonizata rapid de neostigmina
EFECTELE CARDIO-VASCULARE
Datorate: eliberarii de histamina
actiunii pe R
M
postggl. cardiaci
actiunii pe R
N
ggl autonomi
D tubocurarina si mai putin metacurina, atracurium, mivacurium
scad TA, in principal prin eliberare de histamina
Pancuronium creste usor TA si frecventa cardiaca (10-15%) prin
blocada vagala (atropin-like efect) si mai putin prin activarea SN
Sy
Adm unor doze mari de atracurium/ mivacurium in 30-45 si nu
mai rapid, minimalizeaza eliberarea de histamina si reduce riscul
de scadere a TA
Ce dam? cind dam?
hipovolemie-se poate da Rocuronium, Vecuronium,
Pipecuronium, Doxacurium; NU droguri care reduc TA sau
frecventa cardiaca si cu risc de dezvoltare a ischemiei miocardice


CAUZE DE RASPUNS ALTERAT LA MIORELAXANTELE NONDEPOLARIZANTE
Droguri adm in preoperator: anestezice volatile, aminoglicozide,
magneziul, anestezice locale, calciu-blocante-| efectul
musculorelaxantelor
Hipotermia- | durata blocadei ( mai alesin cazul celor cu durata
intermediara de actiune)
+ pH-lui- prelungeste perioada de actiune esp pt atracurium prin
inhibarea eliminarii Hofmann- efect ce poate fi contracarat prin
stimularea hidrolizei esterice la pH scazut
Hipopotasemie- sporeste efectul musculorelaxantelor
Reactii alergice rare- cind apar- cross-sensibilitate la toate
drogurile, inclusiv la succinilcolina.
MONITORIZAREA EFECTELOR MUSCULORELAXANTELOR
Evaluarea raspunsului mecanic evocat produs prin stimularea
electrica a unui nerv periferic
Permite titrarea dozei de musculorelaxant care produce relaxarea
mm. scheletice
Permite aprecierea recuperarii din blocada neuromusculara
produsa spontan sau de catre anticolinesterazice

TIPURI DE STIMULARE
Electrodul superficial este plasat la nivelul n. ulnar, la nivelul articulatiei
pumnului sau cotului
stimularea n. facial- greu de cuantificat
Tipuri de raspunsuri:
- secusa musculara simpla
- TOF (train of four)
- double burst- supression ( 3 impulsuri 50 Hz la 750 ms)
- tetanus
- stimulare post tetanica
Evaluarea raspunsului: vizual/ manual/ inregistrare- miograf
Profunzimea blocadei = procentul de inhibitie a raspunsului
secusal din amplitudinea controlului
Durata efectului relaxant = timpul scurs de la administrarea
drogului pina la recuperarea raspunsului secusal la nivelul
amplitudiniide control
+ > 90% a raspunsului la secusa relaxare musculara adecvata
pentru intubare sau pt. chirurgie intraabdominala

TOF
Aceticolina este depletizata prin stimulari succesive
Recuperarea rap. TOF > 0,7 recuperare completa la
amplitudinea de control
Succinilcolina - TOF ramine > 1 la cele 4 secuse si toate scad
similar in inaltime
TOF < 0,3 in prezenta succinilcolineifaza II a blocadei
Estimarea TOF cu acuratete este grea atit vizual cit si manual
DBS
Perceput de clinician ca 2 secuse separate
Capacitatea clinicianului de a aprecia un TOF < 0 ,3 este crescuta
prin DBS, dar capacitatea de a aprecia TOF > 0,7 nu este garantata
Ex: 4 secuse pot fi observate cind prima secusa este echivalentul
a 30-40% din amplitudinea de control, TOF aprox. 0,35
Numarul TOF vizibile poate fi de ajutor in aprecierea oportunitatii
antagonizarii blocadei de catre drogurile anticolinesterazice

TETANOSUL
Stimul intens pentru eliberaraea de Ach la nivelul JNM
In prezenta efectului nondepolarizantelor la nivelul JNM raspunsul
la tetanos nu este sustinut, in timp ce in prezenta succinilcolinei
este mult scazut in faza II a blocadei, dar nu si in faza I.
raspunsul sustinut la tetanus este prezent cind TOF > 0,7
la sfirsitul tetanosului depozitele de Ach sunt crescute o
stimulare subsecventa determina raspuns tranzitor augmentat =
facilitarea post-tetanica
ANTAGONISTI AI ANTIDEPOLARIZANTELOR
Anticolinesterazice: Edrofoniu
Neostigmina
Piridostigmina
Accelereaza restabilirea conducerii la nivelul placii
neuromusculare
Au structura cuaternara de NH
4
care le limiteaza patrunderea in
SNC antagonizeaza selectiv efectele la nivelul JNM
Adm. lor este intotdeauna indicata cind exista un procent de
recuperare spontan
Efectele muscarinice antagonizate prin Atropina, Glycopyrolat
Recuperarea spontana- mai usor la cei care au primit
antidepolarizante cu durata scurta sau intermediara de actiune
ALEGERAEA ANTICOLINESTERAZICULUI
Influentata de rapiditatea recuperarii spontane, intensitatea
blocadei neuro-musculare
NU este recomandata antagonizarea in absenta raspunsului
mecanic la stimulare electrica
Neostigmina este mai activa decit Edrofoniul sau Piridostigmina
Glycopyrolat + Neostigmina
Atropina + Edrofoniu
EVALUAREA ANTAGONIZARII
Raspuns sustinut la tetanus
Abilitatea de recuperarea adecvata TOF > 0,7
sustine capul ridicat 5-10 (TOF > 0,7)
Forta de stringere a miinii
Chiar daca acestea sunt prezente s-ar putea ca pacientul sa nu isi
poata mentine ventilatia adecvata
Raspunsul initial inadecvat la anticolinesterazice ridica urmatoarele
intrebari:
1. A trecut suficient timp pentru ca anticolinesterazicele sa
antagonizeze efectul musculorelaxantelor?
2. Este gradul blocarii prea intens pentru a fi antagonizat?
3. Este echilibrul acido-bazic si hidroelectrolitic normal sau nu?
4. Este temperatura corpului normala sau nu?
5. A primit pacientul alte droguri care ar putea interfera cu
antagonistii?
6. Clearence-ul musculorelaxantului este + prin disfunctie
hepatica sau renala?