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SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL
Relevancia:  Alta letalidad  Sistema inmunitario vulnerable  Manifestaciones inespecíficas  Difícil hacer un diagnóstico preciso  Sobretratamiento resistencia bacteriana

SEPSIS
SINDROME CLINICO DEBIDO A UNA RESPUESTA SISTEMICA INFLAMATORIA DESENCADENADA POR UN HOSPEDERO ANTE LA PRESENCIA DE UN AGENTE INFECCIOSO.

INTERRELACION ENTRE SRSI, SEPSIS E INFECCION

OTROS

BACTEREMIA
TRAUMA

INFECCION

FUNGEMIA

SEPSIS

SRSI

VIREMIA QUEMADURAS OTROS

PANCREATITIS

SEPSIS NEONATAL
Factores causales:  Prenatales  Postnatales

SEPSIS NEONATAL
Prenatales  Prematurez  Fiebre materna  Asfixia perinatal, no relacionada con causa conocida  Infección urinaria  Corioamnionitis materna  Ruptura prolongada de membranas  Colonización del canal del parto

SEPSIS NEONATAL

RIESGO

Clin. Perinatol.vol.2 1991.

SEPSIS NEONATAL
Postnatales Infecciones localizadas: onfalitis Infecciones de la piel Dispositivos para acceso vascular y procedimientos invasivos Colonización de la piel

SEPSIS NEONATAL

1 a 8/1,000 n.v.

10 a 15/1,000 n.v.
Clin. Perinatol. 1991 2:365-386 Bol. Med. Hos. Inf. Méx. 1990 47: 227-233

SEPSIS NEONATAL
De inicio temprano  Primeros cinco días de vida.  Comúnmente hay antecedentes obstétricos patológicos.  Más frecuente en pacientes pretérmino.  Abrupta  Mortalidad 30% y hasta 50%  Fuente de infección el aparato genital materno.

SEPSIS NEONATAL
De inicio tardío  Después de los primeros cinco días de vida.  Poco frecuente antecedentes obstétricos patológicos.  Fuente de infección: aparato genital materno, hospitalaria, comunidad.  Mortalidad 5 a 10%

SEPSIS NEONATAL
FACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDO
Factores obstétricos Factores maternos Factores del hospedero Ruptura prematura de membranas Ruptura prolongada de membranas Procedimientos obstétricos (fórceps) Partos prolongados Infección genital Infección transplacentaria Pretérmino y bajo peso al nacer Hipoxia fetal/perinatal Género masculino Acidosis, hipotermia Otros factores Procedimientos de reanimación Infecciones nosocomiales Bajo nivel socioeconómico Infecciones en convivientes Procedimientos invasivos

SEPSIS NEONATAL
MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS NEONATAL (INPER)

1986 S. aureus S. epidermidis Escherichia coli 12 18 19

1987 25* 15 11

1988 38* 23 2

1989 32* 6 7

Klebsiella sp
Pseudomonas sp Streptococus sp Streptococus B Streptococus D
* Brote hospitalario

11
1 1 2 4

16
15* 4 2 4

50 *
2 0 4 11

1
0 0 3 4

Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 vol 47:217

SEPSIS NEONATAL
AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL. ESTUDIO NEOCOSUR Bacterias Acinetobacter Klebsiella E. Coli Pseudomonas Enterobacter Estreptococo grupo B Estafilococo coagulasa negativo Estafilococo dorado Candida sp. Temprana +++ ++ + + ++ Tardía ++ ++ + ++ + + ++++ +++ +++

Temas de Perinatología. ALAPE. Sepsis Neonatal McGraw-Hill Interamericana, 2002

SEPSIS NEONATAL
OTROS AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL  Herpes simplex  Enterovirus  Citomegalovirus  Rubéola  Sincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza  Candida albicans

INMUNIDAD
BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES

PIEL: Permeabilidad aumentada Acidez disminuida Cordón umbilical predisponente a infecciones Abrasiones TRACTO GASTROINTESTINAL: Peristaltismo Carencia o escasez de IgA secretoria Secreción ácida disminuida Sales biliares disminuidos
Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513

INMUNIDAD
BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES

OTRAS BARRERAS Cubierta mucociliar Acción barredora de la lágrimas, saliva y orina.

Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513

TAMAÑO DE LOS COMPARTIMIENTOS CELULARES
Fondo común mitótico MB PMT MLT Fondo común de reserva Sangre MTM BA SEG Neut. totales

ADULTO

1.5-2.5x109 /kg

4.5-7.5x10 9 /kg

0.3-1.2x109 /kg

NEONATO

0.5-1.0x109 /kg

1.3-2.5x10 9 /kg

0.2-1.6x109 /kg

INMUNIDAD
NIVELES NORMALES DE INMUNOGLOBULINAS
mg/dl Edad Neonato 4 a 6 meses 13 a 24 meses IgG 1031 ± 200 427 ± 186 762 ± 209 IgM 11 ± 5 43 ± 17 58 ± 23 IgA 2±3 28 ± 18 50 ± 24

Adulto

1158 ± 305

99 ± 27

200 ± 61

Infectious Diseases of the Newborn Infant. Remington J.S. W.B. Saunders 3ª ed. 1990 p. 23

INMUNIDAD
CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.
1. Progenitores mieloides de la MO: (CFU-GM) 2. Proliferación mieloide Aumentada Disminuido Disminuidos

de la médula ósea:
3. Fondo común de

almacenamiento de
la médula ósea: 4. Neutropenia periférica séptica: 5. Reacción mieloide a la sepsis
Clin. Perinatol. 1991 2: 349

Aumentada Disminuida

INMUNIDAD
CAMBIOS CUALITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.
1. Deformidad y quimiotaxis: Disminuidas

2. Adherencia y expresión de C3bi:
3. Opsonización y fagocitosis: 4. Actividad bactericida:

Disminuidas
Normales a disminuidas Normales a disminuida

5. Metabolismo oxidativo:

Normal a disminuido

Clin. Perinatol. 1991 2: 349

SEPSIS NEONATAL
NIVEL MEDIO DE COMPLEMENTO EN RELACION A LOS ADULTOS
Componente del Complemento CH50 C1q Neonato de termino 56-90% 65-90% Neonato pretérmino 45-71% 27-58%

C4
C2 C3 C5

60-100%
76-100% 60-100% 75%

42-91%
96% 39-78% -

C9
FACTOR B

14%
35-59%

36-50%

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. WB Saunders 3ª ed. 1990: 46

FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO SEPTICO
FOCO DE INFECCION

PARED CELULAR BACTERIANA LIBERACION DE ACTH, ENDORFINAS MEDIADORES PRIMARIOS (FNT, IL-1, IFN, OTROS) ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION SISTEMA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO

ACTIVACION MOLECULAR ENDOTELIO-LEUCOCITO ESTIMULACION DE PMN MEDIADORES SECUNDARIOS (PAF, INTERLEUCINAS, OTROS) FALLA CARDIACA Y CHOQUE SDOM

ESTIMULACION DE SIST. CALICREIN-CININA

VASODILATACION Y DAÑO ENDOTELIAL

DAÑO ENDOTELIAL Y FUGA CAPILAR

MUERTE

INMUNIDAD HUMORAL

USO INDISCRIMINADO DE ANTIMICROBIANOS

COMPLEMENTO

BARRERAS NATURALES DEFICIENTES

INFECCION

FACTORES DE RIESGO

INMUNIDAD CELULAR

SEPSIS NEONATAL
MANIFESTACIONES CLINICAS Generales: Fiebre, hipotermia, rechazo a la via oral, escleredema Aparato digestivo: Dist. abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia, residuos gástricos Aparato respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, quejido, cianosis

Tratado de Pediatría. Behrman. Interamericana 14ª ed. p. 597

SEPSIS NEONATAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparato cardiovascular: palidez, moteado, piel fría y húmeda, taquicardia, bradicardia, hipotensión. Sist. nervioso central: Irritabilidad, letargia, convulsiones, temblores, hipotonía, llanto agudo, fontanela llena, respiraciones irregulares. Sist. hematológico: Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, hemorragias.

Tratado de Pediatría. Behrman R.E. Interamericana 14ª ed. p. 597

SEPSIS NEONATAL
Esplenomegalia Apneas Hipotermia Irritabilidad Dist. abdominal Convulsiones Hepatomegalia Diarrea Dif. resp. Ictericia Fiebre Rechazo al alim.

Prematuros A término

0

10

20

30

40

50

60

% NEONATOS SEPTICOS
Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 47:227-233

SEPSIS NEONATAL

POLICULTIVOS: Sangre Orina L.C.R. Aspirados traqueales (<72 hrs) Lesiones Biopsias METODOS INMUNOLOGICOS: Aglutinación de partículas de látex Contrainmunoelectroforesis HEMOGRAMA: Leucocitos totales I/T > 0.2 Formas jóvenes Alteraciones leucocitarias Alteraciones en neutrófilos Plaquetas

SEPSIS NEONATAL
Leucopenia Leucocitosis Neutropenia Trombocitopenia B.D. aumentada Bandemia B.I. aumentada I/T aumentada Hipoprotombinemia Neutrofilia

Prematuros A término

0

10

20

30

40

50

% NEONATOS SEPTICOS
Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 47:227-233

SEPSIS NEONATAL
FACTORES CLINICOS QUE AFECTAN LA CUENTA DE NEUTROFILOS
Complicaciones Hipertensión materna Uso de oxitocina  6 hrs Labor difícil Asfixia (Apgar  5 a los 5 min) Síndrome de aspiración de meconio Hemorragia periventricular Leucopenia ++++ O O + O +++ Leucocitosis O ++ +++ ++ ++++ + Incremento I/T + ++++ ++++ +++ ++ ++++

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant.JS Remington. WB Saunders 1990: 629

SEPSIS NEONATAL

TINCION DE GRAM

REACTANTES DE FASE AGUDA: Proteína C reactiva Orosomucoide Prealbúmina Haptoglobina Alfa-1-antitripsina Fosfatasa alcalina leucocitaria Fibronectina plasmática

SEPSIS NEONATAL

ESTUDIOS ADICIONALES
Cultivos para hongos. Cultivos virales

Pruebas inmunológicas en búsqueda de virus
Citología en orina

SEPSIS NEONATAL
INDICES

Recuento leucocitario: Neutropenia I/T mayor a 0.2 Trombocitopenia Proteína C reactiva > 1mg (sensibilidad 50 a 90%) >15 mm/1 hr

   

Micro-eritrosedimentación

Determinaciones con 12 a 24 hrs. de separación.

SEPSIS NEONATAL
TRATAMIENTO
  

Terapia de apoyo Antimicrobianos Tratamiento no convencional

SEPSIS NEONATAL
TERAPIA DE APOYO

Aporte de líquidos de acuerdo a requerimientos y necesidades  Aporte calórico suficiente  Asistencia ventilatoria  Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base  Corrección de anemia, alteraciones de la coagulación  Apoyo con aminas  Otras medidas de acuerdo a los padecimientos asociados.

SEPSIS NEONATAL
ANTIMICROBIANOS Antes de indicar considerar:  Obligatorio combinar antimicrobianos  Verificar si hay meningitis purulenta  Infección originada en el hogar o en el hospital  Catéter central, asistencia ventilatoria, etc.  Momento de aparición de la sepsis (temprana o tardía)  Disfunción hepática o renal?

SEPSIS NEONATAL
ANTIMICROBIANOS
Esquemas sugeridos Sepsis sin meningitis Sepsis con meningitis Sepsis nosocomial ampicilina + amikacina cefotaxima + ampicilina de acuerdo a la flora hospitalaria: dicloxacilina, ceftazidima, vancomicina, imipenem, meropenem, cefepime Anfotericina, fluconazol

Sepsis por hongos

Sepsis viral

Aciclovir, ganciclovir

SEPSIS NEONATAL
TRATAMIENTO NO CONVENCIONAL
   

Factor estimulante de colonias de granulocitos (leucomax) Timoestimulina Inmunoglobulina intravenosa? No se ha demostrado utilidad con transfusión de granulocitos, exanguinotransfusión, esteroides, anti-inflamatorios no esteroideos

SEPSIS NEONATAL
Prevención  Tratar las infecciones maternas  Evitar prematurez  Menor número de procedimientos invasivos

 Y…

SEPSIS NEONATAL
ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO PROBAR QUE NO HAY INFECCION Y NO DEL NIÑO PROBAR QUE ESTA ENFERMO.