Tema:

Seminario de prematuridad Curso: Medicina Fsica Gmez Orihuela, Hubert Oblitas Vsquez, Harlein Rivera Castillo, Fernando

Integrantes:

PREMATUREZ

CONCEPTO
RECIEN NACIDO PREMATURO Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestacin (Criterio de la Academia Americana de Pediatra). La OMS considera pretrmino a los recin nacidos con < de 37 semanas.

CLASIFICACIN E INCIDENCIA
La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000 nv. Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 36 semanas). Prematuridad moderada (30 33 semanas). Prematuridad extrema (26 29 semanas). Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).

IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

Las 2 variables ms importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los RN son la prematuridad y el bajo peso. 30 60% de las muertes neonatales es causada en los RN < 1500g. 60 80% de las admisiones a UCIN estn condicionadas por problemas derivados de la prematuridad. En el mundo nacen al ao alrededor de 20 millones de RN con peso < 2500g (10 20% RN nacidos vivos), de los cuales 40 70% son prematuros.

IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

Requieren hospitalizaciones prolongadas y costosas. Tienen riesgo aumentado de secuelas: neurolgicas, auditivas, oftalmolgicas, etc. Problema de salud pblica de primera magnitud.

EPIDEMIOLOGA

El 90% de las muertes neonatales ocurre entre los RNP y ms del 75% <32 EG. En las ltimas dcadas, 5-6% de los RN vivos en los pases desarrollados, son prematuros.

IMPORTANCIA RELATIVA AL INTERIOR DEL PRESUPUESTO EN SALUD

Priorizacin del gasto en salud 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 salud recuperativa

salud preventiva

El gasto en salud ha sido priorizado para el financiamiento de actividades recuperativas (atenciones de salud individual), incrementndose en 100% en el periodo 2000-2005

Fuente: MEF

MORTALIDAD DEL NIO

Tasas de Mortalidad Infantil y de Menores de Cinco Aos
100 78 80 57 60 40 20 0 Infantil
ENDES CONTINUA

59 43 33 24 18 47 32 25

1991-2 1996 2000 2004-05 2007

Menores de 5 aos

MORTALIDAD INFANTIL, PER 2000

Puno Huancavelica Apurmac Cuzco Ucayali Ayacucho Hunuco Cajamarca Pasco Junn Loreto Ancash Amazonas Piura Arequipa PERU Madre de Dios Tumbes La Libertad Moquegua San Martn Lambayeque Ica Lima Tacna Callao 0 10

P75

P50

33.6
P25

18.3
20 30 40 50 Tasa x 1000 nacidos vivos 60

E str atific ac i n s e g n m ortal id ad infa ntil x 1 000 n a ci do s v iv o s 45. 6 36. 8 30. 2 22. 3 14. 9 53. 1 45. 5 36. 7 30. 1 22. 2

El tamao de la ENDES continua 2004-2007 aun no permite contar con informacin de mortalidad infantil por regiones. Segn ENDES 2000 Existen 14 departamentos con Tasas superiores al valor nacional. Los departamentos con mayores Tasas son Puno, Huancavelica, Apurimac, Cuzco, Ucayali, Ayacucho.

Tasa por 1000 n.v.

Tendencia de la Mortalidad Infantil y Neonatal. Per. 1992 a 2006

60 50 40 30 20 10 0 57 43 27 24 1996 TMI 33 18 2000 TMN 21 13 2004-06
En los ltimos 15 aos la mortalidad infantil se redujo en 62%, mientras que la mortalidad neonatal se redujo en 51%.

1992

Fuente. ENDES

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL POR NIVELES DE POBREZA. PERU ENDES 2004-2006

Superior

Cuarto

14

Intermedio

14

Segundo

18

El riesgo de muerte neonatal es 11 veces mayor en el quintil ms pobre que en el quintil ms rico
23

Inferior 0 5 10 15 20

25

Fuente. ENDES

MORTALIDAD NEONATAL POR AMBITO. PERU. ENDES 2004-06

Rural Urbano Nacional 0 5 10 tasa por mil nv

Fuente. ENDES

19 12 15 15 20

El mayor riesgo de muerte en el primer mes vida, se presenta en las reas rurales

Tasa de mortalidad neonatal por region priorizada,1996-2008*

80

70

60

Tasa por milnv.

50 1996 2000 2008*

40

30

20

10

0
a ca o sh o o Lo re to co Pu no el ic Pa sc ar ch sc An ca Ap ur im an u ac u Cu ac

av

Hu

an c

ja

Hu

Ca

Region priorizada PPR-CRECER

Ay

CAUSAS DE MUERTES DURANTE EL PRIMER MES DE VIDA

Sindrome de Dificultad respitaroria 27.46%

Malformacin 11.90%

Otras 10.34%

Infeccin 19.78% Asfixia 30.52%

(*) Enero - Octubre 2001 Fuente: Informes Mensuales de las DISAS Fecha: 03/12/2001

PESO ES ADECUADO PARA SU EDAD GESTACIONAL

1.

Adecuados para la edad gestacional (AEG): cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI). Pequeos para la edad gestacional (PEG): cuando el peso est bajo el percentil 10 de la CCI. Grandes para la edad gestacional (GEG): cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

2.

3.

REFERENTE AL PESO

Recien nacido de muy bajo peso <1.500 g. Recien nacido de peso extremadamente bajo < 1.000 g.

LA SUPERVIVENCIA DE LOS NIOS CON MBPN ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PESO EN EL NACIMIENTO, ES DECIR:

- 20% 500 Y 600 g.

- 90% 1 250 y 1 500 g.

TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17 Edicin

PREMATURIDAD Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

Biolgicamente el feto requiere que su organismo est maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduracin decimos que ha nacido prematuramente por lo que puede presentar problemas en su adaptacin.

Principales determinantes de mortalidad y morbilidad:

Prematurez Bajo peso

El antecedente de un parto prematuro previo. Rotura prematura de membranas. Incompetencia cervical. Bajo peso preconcepcional. Insuficiente aumento de peso en el embarazo. Embarazo mltiple.

CONDICIONANTES DE LA PREMATUREZ Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

CUADRO DE CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETERMINO

TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17 Edicin

CONDICIONANTES DE LA PREMATUREZ Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

COMPLICACIONES

El recin nacido de pretrmino tiene problemas de adaptacin a la vida extra- uterina debido a la inmadurez de rganos y sistemas, lo cual constituye una de las mayores causas de morbi mortalidad en el periodo neonatal.

1- Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I). 2- Hemorragia intraventricular. 3- Enterocolitis necrotizante. 4- Asfixia perinatal.

PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ

I.

GENERALES Termorregulacin Hiperbilirrubinemia Anemia del prematuro Alteracin de la coagulacin METABLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLTICO Y ACIDO BASE

II.

Hipoglicemia e hiperglicemia Hipocalcemia Hipo e hipernatremia Hiperkalemia Deshidratacin y sobrehidratacin Acidosis metablica Enfermedad metablica sea (Osteopenia del prematuro) NEUROLGICOS, AUDICIN Y VISIN Hemorragia intraventricular Leucomalacia Asfixia Retinopata del prematuro Secuelas: Hidrocefalia, Parlisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera

III.

IV.

RESPIRATORIOS Enfermedad de la membrana hialina Apneas Enfermedad pulmonar crnica CARDIOVASCULARES

V.

Inestabilidad Cardiovascular Ductus arterioso persistente Hipertensin GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES Intolerancia a la alimentacin enteral Enterocolitis necrotizante Desnutricin INFECCIONES IATROGENIA Anemia Catteres Neumotorax Extravasacin de infusin endovenosas.

VI.

VII. VIII.

PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL

ORGANO O SISTEMA AFECTADO 1. Sistema Nervioso Central Inmadurez anatmica y funcional de vasos cerebrales 2. Sistema Respiratorio Falta de Surfactante Inmadurez Centro Respiratorio Reabsorcin Lquido Pulmonar Inmadurez Anatmica Membrana Hialina Apnea del Prematuro Distress Transitorio Insuficiencia Respiratoria del Prematuro Hemorragia Intraventricular PATOLOGA

3. Sistema Circulatorio Hipertensin Pulmonar Inmadurez Control Vasomotor del Ductus Inmadurez Vasos Retinarios al O2 Circulacin Fetal Persistente Ductus Persistente - Insuficiencia Cardaca Fibroplasta Retrolental

4. Sistema Coagulacin y Hematopoytico

Deficiencia produccin Vitamina K

Sindrome Hemorrgico del Recin Nacido Coagulacin Basal Intradiseminada Anemia Hemoltica Anemia del Prematuro

Factores Coagulacin Deficiencia Vitamina E Deficiencia Fierro y Produccin G.R. 5. Inmadurez heptica 6. Inmadurez Sistema Termorregulador 7. Problemas de Adaptacin Qumica

Hiperbilirrubinemia Neonatal
Enfriamiento Neonatal Hipoglicemia Hipocalcemia Dificultades de Alimentacin y Enterocolitis Necrotizante Diseminacin de Infecciones

8. Inmadurez del Tubo Digestivo

9. Inmadurez del Sistema Inmunitario 10. Inmadurez Renal

Edema Dificultad en Equilibrio Hidroelectroltico

FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos:
Nivel sociocultural bajo. Soltera. Edades Extremas. Tabaquismo. Drogadiccin. Antecedentes parto pretrmino. Infecciones genitales.

FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos: Trauma. Esfuerzo Fsico. Anemia. Enfermedades Sistmicas:
-Tuberculosis - TORCH. - Cardiopatas - Diabetes. - HIE. - HTT - ITU

FACTORES ETIOLOGICOS
Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alter. Cromosmicas. Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.

FACTORES ETIOLOGICOS
Uterinos : Sobredistensin Malformaciones. Incompetencia cervical.

FACTORES ETIOLOGICOS
Anexos Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alteraciones Cromosmicas. Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.

FACTORES ETIOLGICOS
Iatrognicos Inducciones. Cesreas programadas. Evaluacin Inadecuada.

FACTORES DE RIESGO
Raza negra vs. raza blanca (USA). Edad menor de 17 y mayor de 35 Bajo nivel cultural y socioeconmico. Poca o demasiada ganancia de peso. Hbito de fumar (mayor en RCIU). Parto pretrmino previo. Embarazo mltiple. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. Enfermedades intercurrentes. Bacteriuria asintomtica.

PATOGENIA
Disminucin brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas). Liberacin de oxitocina. Activacin decidual prematura (ocurrira en el contexto de una infeccin oculta del tracto genital)

DIAGNOSTICO CLNICO
Antecedente

de parto pretrmino. Antecedentes de natimuertos. Edad, gravidez y paridad de la gestante. Edad gestacional. Peso de la gestante.

DIAGNOSTICO CLNICO
Altura

uterina. Irritabilidad uterina. Monitoreo: LCF, Movimientos fetales.

DIAGNOSTICO
Deteccin

de aumento de la concentracin de fibronectina fetal en la secrecin vaginal. Deteccin de G. Vaginalis. Amniocentesis, incluir pruebas para madurez fetal y glucosa.

REFLEJOS PRIMITIVOS

Estos son movimientos reflejos que, entre otras cosas, permiten los movimientos del beb para facilitar el nacimiento o el reflejo de succin para alimentarse. Pero de no darse o no desaparecer stos en el momento adecuado, se producen retrasos en el desarrollo.

REFLEJOS PRIMITIVOS

Los reflejos primitivos o arcaicos comienzan a observarse a las 32 semanas de edad gestacional, para desarrollarse completamente alrededor de las 36 semanas. Comienzan a desaparecer alrededor de los 2 meses y desaparecen totalmente a los 6 meses.

REFLEJOS PRIMITIVOS

No obstante estos reflejos deberan tener una vida limitada y dar paso a los reflejos posturales controlados desde partes superiores del cerebro. Lo que permite un desarrollo neurolgico. Si estos reflejos permanecen activos habr una debilidad o inmadurez cerebral, y afectaran no slo a sus habilidades motoras gruesas o finas sino tambin a la percepcin sensorial y cognitiva.

REFLEJOS PRIMITIVOS

Los reflejos primitivos se integran a travs del movimiento, y dan paso a reflejos posturales superiores que les permiten tener un control voluntario. La presencia de un reflejo primitivo despus de la edad en la que normalmente desaparece puede ser, signo de dficit de desarrollo o dao del sistema nervioso central.

SI: Reflejos activos despus de 3aos.

Nio (a) Tendr dificultades posturales, aprendizaje ineficiente, sistemas sensoriales ineficientes.

REFLEJOS PRIMITIVOS Problemas de atencin, hiperactividad, su cerebro trabaja en automtico y no por propia voluntad. Falta de integracin de movimientos, tiene escaso control, insuficiente estimulacin.

AUSENCIA DE REFLEJOS PRIMITIVOS

La ausencia o depresin de los reflejos primitivos normales indican inmadurez neurolgica o depresin cerebral. La respuesta excesiva en los primeros das no es valorable.

Cuando el bebe es neurolgicamente inmaduro (prematuro o Sx Down), los reflejos pueden no manifestarse al nacer, desarrollndose progresivamente.

REFLEJOS ORALES

Reflejo de succin: mama al ser estimulado alrededor de la boca y as se alimenta de forma refleja, incluso nada ms nacer. Reflejo de bsqueda u hociqueo: consiste en girar la cara en la direccin en que se le estimule la mejilla con leves roces y empezar a hacer movimientos de bsqueda y succin con la boca.

REFLEJOS OCULARES
Reflejo del parpadeo: el parpadeo, ayuda a proteger al bebe de la incomodidad fsica. Solo permanecen durante toda la vida los reflejos del parpadeo, el patalear y el estornudar. Una pluralidad de estmulos pueden provocar el parpadeo, y este puede manifestarse inclusive estando dormido el beb.

REFLEJOS OCULARES
Reflejo oculocefalico (ojos de mueca): Se manifiesta durante los primeros treinta das a partir del nacimiento. Se caracteriza por la falta de sinergia entre los ojos y el movimiento de la cabeza, al mover esta hacia un lado, los ojos lo hacen en sentido contrario. Una vez que el recin nacido estabiliza su visin este reflejo desaparece.

REFLEJOS OCULARES
Reflejo pupilar: La pupila reacciona ante la luz, pero en el caso de los nios prematuros y de algunos bebs a trmino el tiempo de exposicin a la luz ha de ser prolongado para provocar el reflejo; la luz utilizada no debera ser muy brillante, para que no cierre los ojos.

REFLEJO DEL MORO

Es un reflejo involuntario que se manifiesta en el neonato en forma de sobresalto (tambin se le identifica de esta manera) y el cual desaparece normalmente alrededor de los tres o cuatro meses, lo que coincide con el desarrollo de los msculos que le permitir sujetar su cabeza sin ayuda externa.

Grasping palmar o prensin palmar

El beb cierra con fuerza sus dedos cuando siente que algo toca la palma de su mano, si este reflejo no se manifiesta es seal de un problema patolgico. El reflejo de presin palmar brinda al recin nacido la capacidad de mantenerse colgado; agarrado de los dedos pulgares de un adulto; por un lapso.

REFLEJO DE BABINSKY

El reflejo de manifiesta al presionar suavemente el taln, los dedos del pie correspondiente reaccionan abrindose en forma de abanico.

REFLEJO DE LA MARCHA

Se examina sosteniendo al beb de pie, sobre una superficie dura y avanzando rtmicamente un hombro y otro; es positivo cuando el nio desencadena una marcha con apoyo de los talones. Comienza a las 34 semanas y desaparece a los 2 meses.

CONCLUSION
La identificacin y valoracin de los reflejos primarios; llamados tambin primitivos o arcaicos, y la comparacin con el desarrollo psicomotriz, en los dos primeros aos de vida del nio, permite establecer el grado de evolucin del sistema nervioso en relacin con su sistema motor. Si bien en un principio actan como un mecanismos de defensa, se debe tener presente que su persistencia significa un alteracin neuronal.