ANAMNESIS

Identitas Pasien • • • • • • Nama : M. Lafif Umur : 23 tahun Alamat : Bajing Meduro 8/2 Sarang Jenis kelamin : Laki laki Tanggal masuk RS : 17 Mei 2012 No. RM : 293169

• Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak bagian bawah • RPS Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian bawah 1 hari sebelum masuk RS. Kelemahan dirasakan sampai sulit digunakan untuk berjalan, jika berjalan kedua kaki rasanya sakit. Kaki terasa panas dan nyeri seperti tersengat listrik yang menjalar dari bagian pinggang, nyeri dirasakan terus menerus dan bila batuk nyeri akan bertambah berat. Pasien juga mengeluh adanya benjolan, keras pada tulang punggung dan tidak dirasakan adanya nyeri.

• Anamnesis Sistem • Sistem serebrospinal : nyeri kepala (-) penurunan kesadaran (-) demam (-) • Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-) • Sistem respirasi : Sesak (-) Batuk (-) pilek(-) • Sistem digesti :nyeri perut (-) muntah(-) mual(-) • Sistem urogenital : BAK normal menggunakan kateter • Sistem musculoskeletal : benjolan pada tulang punggung (+) tidak nyeri (-) • Nyeri pinggang (+) menjalar kekedua kaki

• • • • •

RPD Pasien dalam pengobatan TB bulan ke dua Riwayat Trauma (+) 2 tahun yang lalu Lingkungan dan Kebiasaan Pasien tinggal diperkampungan yang cukup padat penduduknya. Ditempat kerja ada yang menderita penyakit TB.

PEMERIKSAAN FISIK
• KU : Lemah, CM GCS : E4V5M6 • Vital Sign nadi : 70 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 36,7 TD : 140/100

• Kepala :Reflek pupil (+) Isokor, sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-) • Leher : KGB (+) • Thorak : cor : BJ 1,2 reguler bising (-) pulmo : SDV (+) wheezing (-) Ronkhi (-) • Abdomen :Pristaltik (+) Supel +) nyeri tekan (-) • Ekstremitas : edem(-) atropi (-) sianosis (-)

• Status Neurologis • R. Fisiologis : bisep (+) triseps (+) brachioradialis (+) patella(+) achiles (+) • R. Patologis : babinskin (-) chadok (-) • Klonus otot (+) • Atropi (-) • Sensibilitas (+) normal • Status lokalis : pada punggung terdapat Gibbus (+) setinggi T12-L1

Provokasi Nyeri • Test laseque : (-) • Test Patrick : (-) • Test Kontra Patrick (-) Kekuatan Otot 5 5 3 3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME KASUS
• Anamnesis : paraparesis inferior , Neuropati pain, gibbus, TB paru • Px Fisik : paraparesis inferior, Gibbus, Limdenitis, hipertensi

Diagnosis
• Diagnosis klinis : paraparesis inferior, Hipertensi, Neuropati pain, TB paru, spondylitis TB • Diagnosis Topik :Medulla spinalis • Diagnosis Etiologi : Spondylitis TB ec. Infeksi Bakteri

Landasan Teori
• Definisi • Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis segmen anterior (T8-L3), coxae dan lutut serta paling jarang pada vertebra C1-2.

Etiologi
• Spondylitis Tuberkulosis merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan.

Patofisiologi
• Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB, karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ, kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer

• dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)

• Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 212 minggu. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik

• Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. • Pada tulang dimulai dari bagian metafisis tulang, dengan penyebaran melalui ligamentum longitudinal. Penyakit hanya terbatas pada bagian tengah dari badan vertebra tunggal, sehingga dapat menyebabkan kolap vertebra yang menghasilkan deformitas kiposis.

MANIFESTAS KLINIS
• badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. • Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atauperut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat,spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut.

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu :
• 1. Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.

• 2. Stadium destruksi awal. Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. • 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses(abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.

• 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyaikanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.

derajat kerusakan paraplegia, yaitu :
• Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. • Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. • Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia. • Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi.

Pemeriksaan
• 1. Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis • 2. Uji Mantoux positif • 3. Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium • 4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. • 5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel • 6. Pungsi lumbal • 7. Pemeriksaan Radiologis

Penatalaksanaan
• • • • Pemberian obat antituberkulosis Dekompresi medulla spinalis Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)