Universidad de Concepcin Facultad de Cs.

Biolgicas

Seminario N 2 Farmacologa

TERAPIAS PARA LA INFLAMACION ALERGICA: refinando estrategias para inducir tolerancia.

Cezmi A Akdis, 2012 Nature Medicine

Alumnos: Paulina Burgos, Gustavo Cerda, Mnica Flores y Marcela Morales Mayo 2012

INTRODUCCION
Asma

Alrgeno
Rinoconjuntivitis alrgica Respuesta inmune Anafilaxia Urticaria Inflamacin alrgica Dermatitis atpica

Problemas en el desarrollo de frmacos para el tratamiento del asma

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Complejidad del espectro completo de la enfermedad Complejidad de los mecanismos moleculares Limitados biomarcadores para subagrupar y endotipar. Limitada informacin sobre cmo mejorar las terapias Baja adhesin de pacientes, problema general para las enfermedades crnicas Los modelos de animales pequeos tienen poco valor predictivo Resultados individuales son diferentes

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Dos estrategias utilizadas

Vacunas basadas en allergen SIT
Inducir tolerancia al alrgeno a largo plazo Alcanzar xito clnico en poco tiempo con pocas dosis Dirigido a personas con alergia a alrgenos identificados

Modificadores biolgicos de la respuesta inmune

Reducir o suprimir respuesta inmune patolgica La mejora persistente debe lograrse cuando se interrumpe el tratamiento Dirigido a inflamacin resistente a terapias convencionales

Biomarcadores y/o inmunolgicos deben ser Desarrollado junto con biomarcadores identificados para la seleccin de pacientes y la especficos que entreguen informacin sobre evaluacin de que poblacin debe ser target cul debera ser la poblacin target Usar mltiples alrgenos al mismo tiempo es posible A permitido dilucidar mecanismos moleculares y celulares de la tolerancia al alrgeno o antgeno Se inici hace 100 aos y es clnicamente aceptado Uso combinado de 2 o ms sustancias biolgicas no es posible en la actualidad Hay una cantidad sustancial de conocimiento desconocido en la fisiopatologa de la inflamacin de tejidos Muy pocos modificadores biolgicos han sido aprobados

Tolerancia Inmune a Alrgenos

Allergen SIT

Tolerancia inmune a alrgenos

Crucial para desarrollo de estrategias en prevencin y tratamiento Modelo de estudio clsico: respuestas inmunes saludables en apicultores y dueos de gatos Varios detalles del proceso de tolerancia no han sido dilucidados PERO, mecanismos implicados incluyen cambios en perfiles de respuestas de las clulas T y B de memoria especficas para los alrgenos Producen anticuerpos especficos inclinando la respuesta inmune en un direccin no inflamatoria y la no degranulacin de los mastocitos, basfilos y eosinfilos

Clulas T reguladoras (Treg) y tolerancia perifrica de clulas T a los alrgenos.

Induccin de tolerancia perifrica de clulas T Generacin de clulas Treg Se inicia por IL-10 y TGF- TH1: activan macrfagos. Secretan IFN- . TH2: activan linfocitos B. Secretan IL-4 (secrecin de IgE) y IL-5 (activa eosinfilos). TH17: Secretan IL-17 y IL-22. Inflamacin de los tejidos.

Linfocitos T citotxicos (CD8 +) Linfocitos T cooperadores (CD4 +) Linfocitos T de memoria. Linfocitos T reguladores.

EXPERIMENTOS
1.-

Veneno de avispa como inmunoterapia

Frecuencia de la produccin de citoquinas especficas por cl. T

Resultado : Decaimiento de clulas T productoras de IL-4. Incremento de clulas T FOXP3+ y CD4+ productoras de IL-10.
2.Inmunoterapia para el asma alrgica basada en pptidos

Disminucin de la respuesta celular de los linfocitos TH2. Tolerancia perifrica de clulas T dependientes de IL-10

3.-

En apicultores no alrgicos y dueos de gatos

Clulas Treg son el subconjunto de clulas T mayoritario

4.-

Tolerancia en la mucosa

antgenos de la dieta

clulas Treg CD4+CD25+

Rol de las clulas Treg en la induccin de la tolerancia

Mecanismos de tolerancia inmunolgicas a largo plazo obtenidas por el tratamiento con allergen SIT
Supresin de DCs inflamatorias e induccin de DCs Tolerogenicas. 6.-Induccin temprana de IgG4.Disminucin tarda en IgE

Allergen SIT

4a.-Supresin de la produccin de mucus 2.-Induccin de clulas Treg especficas para el alrgeno.

3.- Supresin de TH2 y otros efectores de clulas T especficas para los alrgenos

4b.-Supresin de la inflamacin del tejido y clulas T mensajeras a los tejidos

1.- Mastocitos y basfilos muestran una disminucin temprana lo que lleva a desensibilizacin. 4c.-Clulas Treg muestran un efecto supresor directo e indirecto sobre los mastocitos, basfilos y eosinfilos

5.-THs suprimidos por las clulas Treg

Ils y TGF regulan las clulas B y otros efectores celulares de manera directa o indirecta.

Clulas FOXP3+CD25+CD3+ en la mucosa nasal. Suprime la inflamacin alrgica estacional.

RESPUESTAS ESPECFICAS AL ALRGENO DE IgE E IgG.

Clulas B: Producen IgG4 en vez de IgE. IgE : Aumento transitorio de IgE en el suero, seguido de disminucin gradual tras el tratamiento. IgG4: Aumenta rpidamente en el suero. Contina en aumento durante todo el tiempo en que el SIT es administrado. IL-10 suprime a la IgE y aumenta la produccin de IgG4.
Regula la produccin de isotipos especficos de Ig
Fenotipo NO inflamatorio.

Este efecto de la IL-10 no explica el efecto teraputico observado. La diferencia de tiempo entre la generacin de clulas Treg despus del SIT y los cambios en las concentraciones de IgE.

Allergen SIT

Incrementa las concentraciones plasmticas de IgG1 y especialmente de IgG4 en un rango de 10 a 100.

La IgG4 acta como un anticuerpo de bloqueo: compite con los alrgenos para unirse a la IgE en los receptores Fc de los mastocitos y basfilos as, previene la activacin y degranulacin de las clulas efectoras.

Caractersticas distintivas: Rol anti-inflamatorio. Regin bisagra: caracterstica estructural que resulta en una baja afinidad para ciertos receptores Fc.

SUPRESIN DE MASTOCITOS, BASFILOS Y EOSINFILOS.

Allergen SIT: Modula eficientemente la activacin de mastocitos y basfilos . Varios mecanismos moleculares para ver cmo las clulas Treg y las citoquinas anti-inflamatorias afectan a los mastocitos y basfilos:

La IL-10 suprime la produccin de IL-5 a travs de las clulas TH2, reduce la liberacin de citoquinas proinflamatorias desde mastocitos y regula de forma negativa la funcin y actividad de los eosinfilos. Por contacto directo entre las clulas Treg y los mastocitos, las clulas Treg inhiben el FcRI dependiente de la degranulacin de mastocitos. Los mastocitos pueden regular negativamente la inflamacin alrgica en algunos casos. Por ej: lesiones de la piel causadas por UV. Las clulas Treg son supresoras en varios modelos de inflamacin eosinoflica. Se ha observado disminucin en los eosinfilos y concentracin de quimiotcticos y mediadores de los mismo en la mucosa nasal como un efecto de larga duracin de la allergen SIT.

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Desarrollo de vacunas para Allergen SIT e inmunomodulacin

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6 ENFOQUES

Induccin Tolerancia de linfocitos T y evasin de la IgE Alrgenos acoplados a COADYUVANTES Nuevas Rutas de Administracin

Extractos naturales y Alrgenos Recombinantes Fusin con modificadores RI

Tratamiento Combinado

INDUCIR TOLERANCIA DE LINFOCITOS T Y EVASIN DE LA IgE

Linfocito T
Alrgeno

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Modificar el alrgeno tradicional

1. 2. 3. 4. 5. Fusin de alrgenos y alrgenos quimricos Molculas Hbridas Hipoalrgenicas Fragmentos de los principales alrgenos Polmeros de los alrgenos principales Alrgenos recombinantes o naticos no REPLEGADOS

IgE

6. Inmunoterapia peptdica

INMUNOTERAPIA PEPTDICA

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ALERGIA COMUN EN LA POBLACIN ALERGENO RESPONSABLE: Fel d 1 (felis domesticus allergen 1) de pptidos Diseo
Estructura de la protena Fel d 1

Secuencias cortas de aminocidos de ALRGENOS ESTUDIOS CLNICOS RECIBEN TRATAMIENTO RESULTADOS Capacidad de Mezcla de pptidos unin a IgE Disminucin: derivados de Fel d 1 Reaccin Branquial Proliferacin clulas (16 a 17 aa de longitud)
Oldfield WL, Kay AB, Larche M. J Immunol. 2001;167:1734-9.

mononucleares de sangre perifrica Citoquinas de perfil Th2: IL-4 y la IL-13

Estudio clnico de doble ciego con placebo

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Mezcla de pptidos

RESULTADOS
Disminucin: Reaccin alrgica inducida por alrgeno completo Linfoproliferacin Citoquinas de perfil Th2: IL-4 y la IL-13

Oldfield WL, Larche M, Kay AB. Lancet. 2002;360:47-53.

(Post reto con alrgeno completo)

Inyeccin Intradrmica de Fel d 1

Alexander C, Ying S, Kay AB, Larch M. Clin Exp Allergy. 2005;35:52-8.

Disminuye reaccin cutnea Aumenta poblacin clulas T CD4+ secretoras de IFN-

Th2

Th1

(Post reto con alrgeno completo)

Administracin de pptidos
Campbell JD, Buckland KF, McMillan SJ, Kearley J, Oldfield WL, Stern LJ, et al. J Exp Med. 2009;206:1535-47.

Disminucin de la inflamacin alrgica, dependiente de IL-10 Reduccin de la eosinofilia, produccin de moco y mejora en funcin pulmonar.

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ALRGENOS ACOPLADOS A COADYUVANTES

Asociacin fsica de alrgenos con estimuladores de la respuesta inmune innata

Alrgenos conjugados a motivos CpG

Alrgenos unidos a partculas a base de Carbohidratos

Alrgenos asociado con Monofosforil Lpido A

Alrgenos acoplados a partculas de tipo viral

Vacunas Hipoalrgenicas de pptidos derivados de alergenos fusionados con PreS

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ALRGENOS CONJUGADOS A MOTIVOS CpG

Motivos CpG, capaces de
inducir RI tipo Th1
Diseo de Vacunas

Secrecin IL-6, IL-12 e INF- y Ab IgG2

Se conocen 3 tipos de ODN que contienen motivos CpG Capaces de estimular clulas que expresan TLR9

Mezclados con alrgenos recombinantes o nativo pueden crear ambiente Th1

Previene o modifica respuesta Th2 (Proteccin frente a posteriores exposiciones al alrgeno)

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Bet v 1 + CpG-ODN

Respuesta Th1
Aumento niveles de IgG2 Baja inflamacin vas areas Niveles altos de IFN-
Esto no ocurri al ser administrado (Bet v 1) con el coadyuvante Hidrxido de Aluminio

Jahn-Schmid B y col. J Allergy Clin Immunol.1999;104:1015-23.

V E N TA J A S

USO DE ODN-CpG CONJUGADO A ALRGENO Pueden actuar bloqueando unin de alrgeno con IgE
Facilita estimulacin de una misma APC con el alrgeno y la secuencia inmunoestimuladora Respuesta Th1 contra ALRGENO

NUEVAS RUTAS DE ADMINISTRACIN

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Vacuna administrada directa en el

ganglio linftico inguinal

Cell APC
(LB, Macrfagos y cl. Dendrticas)

Alrgeno

rganos Secundarios Linfticos

reas no vascularizadas

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOS FOCALIZADAS EN LA IgE

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OMALIZUMAB
Porcin Fc

FcRI
Snchez et al., 2012. Allergol Immunopathology.

MASTOCITO

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Disminuye concentracin srica de IgE y la expresin del FcRI en varios tipos celulares.

MECANISMOS DE ACCIN

Disminuye procesamiento alrgenos y presentacin a Linfocitos Th, reduciendo su diferenciacin a Th2 y en consecuencia la expresin de citoquinas de perfil Th2 como IL-4, IL-5 e IL-13.

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EVIDENCIAS CLNICAS
Un estudio demostr que tras 7 das de administracin OMALIZUMAB reduce la expresin FcRI en los basfilos, clulas dendrticas y monocitos. El tratamiento con este anticuerpo reduce el nmero de eosinfilos en la sangre de individuos con rinitis alrgica y asma estacional, as como la eosinofilia en el esputo de pacientes con asma.

Un nmero significativo de pacientes tratados con OMALIZUMAB, quienes tenan asma y rinitis alrgicas, tuvieron una respuesta positiva al tratamiento disminuyendo o descontinuando el uso de inhaladores con corticoides.
El efecto adverso ms comn de OMALIZUMAB : dolor y eritema en lugar de la inyeccin. La FDA primero aprob su uso en pacientes mayores de 12 aos, luego en mayores de 6. Recientemente ha sido reportado en pacientes de 3 aos con asma severa. OMALIZUMAB en: Urticaria crnica, dermatitis atpica, anafilxis idioptica, alergia ocular, alergias alimentarias, alergia al ltex, etc.

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Inhibicin de Citoquinas
Acm para IL-2, IL-3, IL-5

Estrategias dirigidas a IL
Receptor soluble para IL-4

Estrategias dirigidas a TNF

Otras aproximaciones usando inhibidores de citoquinas

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Estrategias dirigidas al TNF-

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Estrategias dirigidas al TNF-

Citoquina pro-inflamatoria que ha sido implicada en varios aspectos de la patologa de las vas areas del asma. Etanercepto, una protena de fusin al receptor de TNF soluble (TNFR) mostr mejoras en la hiperreactividad de las vas areas, mejora en los valores de FEV1 (volumen de expiracin forzada en 1 s) ensayo de fase 2

PDB: 1TNF

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The tumor necrosis factor family member LIGHT is a target for asthmatic airway remodeling
A tener en consideracin:
La superfamilia de TNF consiste en muchas protenas solubles y unidas a la membrana con efectos pro-inflamatorios en respuestas inmune innata y adaptativa. La familia de ligandos de TNF, LIGHT es un homotrmero expresado en la superficie de muchas clulas inmunes. LIGHT se une al mediador de entrada del virus herpes (HVEM, por sus siglas en ingls) y es tambin un ligando compartido con la linfotoxina (LT) por LTR

The tumor necrosis factor family member LIGHT is a target for asthmatic airway remodeling

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El uso de una protena de fusin (LTR-Fc) que bloquea LIGHT reduce la hiperreactividad, la fibrosis pulmonar y la hiperplasia del msculo liso en ratones modelo para asma crnico

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CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS

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Se espera una mejor comprensin de los mecanismos moleculares implicados en asma y alergia para poder desarrollar nuevas modalidades de tratamientos. Actualmente la allergen SIT es el nico tratamiento curativo para las enfermedades alrgicas, pues puede inducir tolerancia inmune al alrgeno. A pesar de las ventajas de esta terapia No todos mejoran. Puede haber efectos secundarios peligrosos. La recuperacin puede no ser permanente y la duracin del tratamiento es larga.

Las nuevas vacunas y los biomarcadores pueden tener una buena respuesta clnica Allergen SIT puede ser prometedora para la prevencin de la enfermedad alrgica. Los desafos principales incluyen la intervencin temprana, esta presenta problemas de seguridad para el uso peditrico de vacunas y carece de biomarcadores tempranos que predigan quin desarrollar alergias y con qu alrgeno en particular.

Desarrollo de modificadores biolgicos de la respuesta inmune. Debemos tener en cuenta el diseo de biologicals para mejorar la eficacia clnica

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Los tratamientos especficos dependen del desarrollo de los nuevos biomarcadores que puedan discriminar entre los distintos endotipos de la enfermedad
El anlisis de datos de grandes grupos con enfermedades alrgicas severas y asma estn permitiendo identificar diferentes fenotipos de las enfermedades Es crucial identificar biomarcadores y utilizar sistemas biolgicos para predecir las respuestas clnicas para varios subfenotipos de las enfermedades.

Se requiere ms investigacin para que la terapia personalizada llegue a ser factible. La combinacin de las dos estrategias (modificadores de respuesta inmune y allergen SIT) pueden proporcionar una solucin inmunomodulaora eficiente.