Hemorragia intraventricular

Dr.VICENTEO LUNA FELIPE DE JESUS

Hemorragia ventricular
Ruptura

de vasos frgiles en la matriz germinativa subependimaria Matriz Germinal: Ubicada en el Cerebro medio, en la zona periventricular, adyacente a la cabeza y cuerpo del ncleo caudado

Matriz Germinal
Zona

con Clulas pluripotenciales Gran proliferacin celular Entre la 10 y 20 s se forman neuroblastos En el 3er trimestre proveen de glioblastos que despus sern las oligodendroglias y astrocitos Metabolitamente muy activa Zona muy laxa

Matriz germinal
Est

ricamente vascularizada Red vascular inmadura La irrigacin deriva de la cerebral anterior, de la cartida interna y de la cerebral media El sistema venoso drena en la vena cerebral de galeno

 Entre

las 28 y 32 sem la matriz es prominente en el tlamo, en el ncleo caudado y cerca al agujero de monroe.

Circulacin arterial a las 29 sem

Drenaje venoso

Hemorragia intraventricular
Enfermedad

frecuente en RN menor de 32 semanas y con peso inferior a 1500. El 90% ocurre antes de los 4 das 20-40% de los puede extenderse la 1er semana

Incidencia
Incidencia

ha disminuido del 40% en RN con peso menor de 1500 gramos en estudios iniciales a 20% en recientes estudios. La frecuencia de HIV es inversamente relacionado al peso al nacer En menos de 1 kg, 50-60% En 1000-1500 es del 10 a 20%

Patogenia
Factores Factores

intravasculares vasculares:

Factores Extravasculares

Factores intravasculares
Flujo cerebral Presin venosa cerebral Transtornos de coagulacin

Hipertensin Hipercapnea Hipoglicemia Expansin Rpida de volumen

Parto vaginal Problemas respiratorios

Sepsis CID

Causas de aumento del flujo cerebral

Eventos

fisiolgico: Post parto, sueo

REM Complicaciones sistmicas: Neumotrax, exsanguneo, expansin rpida de volumen , correccin quirrgica del ductus, convulsiones Relacionados al cuidado: Estmulos ambientales, succin traqueal, instilacin de midriticos Movilizacin del RN

Factores vasculares
Fragilidad

de los vasos en la matriz germinativa, por inmadurez (ausencia de lmina basal, algunos vasos con ausencia de capa muscular y colgeno) rea vascular grande y de mayor lumen Proceso de remodelacin vascular. Vulnerabilidad de los capilares de la matriz a injuria hipxico isqumica

Factores extravasculares
Deficiencia

del soporte vascular Actividad fibrinoltica Disminucin de la presin tisular extravascular

Mecanismos de injuria cerebral

Injuria hipxico isqumica precedente Hipertensin intracraneana Destruccin de precursores gliales Destruccin de a Sustancia Blanca periventricular, infarto periventricular Dao de la sustancia blanca por Glutamato ,K Vasoespasmo arterial isquemia cerebral focal Hidrocefalia post hemorragica

Clasificacin
Grado

I Sangrado en matriz, menos del 10% del ventrculo : 35% Grado II sangrado 10-50% del ventrculo:40% Grado III Sangrado distiende ventrculos:25% Grado IV Sangre en parnquima:15%

Hemorragia Grado I

Subependimaria
<

10% Ventrculo

Hemorragia Grado II

Subependimaria intraventricular. Sin dilatacin ventricular

Hemorragia Grado III

Subependimaria intraventricular con dilatacin ventricular

Hemorragia grado IV

Subependimaria,intraventricular, con dilatacin ventricular con extensin intraparenquimatosa

Manifestaciones clnicas
Sindrome Sindrome Sindrome

catastrfico saltatorio silente

Sindrome catastrfico

Evolucin en minutos a horas el RN entra en estupor o coma, convulsiones Alteraciones respiratorias ,hipoventilacin apneas Posturas de descerebracin, pupilas poco reactivas, cuadriparesia flcida, fontalela abombada Cada del Hto, hipotensin, bradicardia, alteraciones metablicas e hidroelectrolticas

Sindrome Saltatorio

Evoluciona de horas a das Alteraciones del nivel de conciencia Alteraciones de la motilidad, ( disminuida) Hipotona, Ojos de mueca Alteraciones respiratorias Examen del ngulo poplteo anormal Puede haber leve mejora para empeorar despus.

Sindrome silente
Se

presenta en el 50% de infantes con HIV sin manifestaciones clnicas evidentes.

Tiempo de ocurrencia de HIV

Das post natal 1 2 % RN con HIV 50 25

3
>=4

15
10

Diagnstico
Clnico

Neuroimgenes
Tomografa Resonacia

Ecografa cerebral

magntica

Corte cornal y sagital normal

Hemorragia III-IV a las 17 horas

Grado IV a los 8 das

Evolucin a los 46 das

Pronstico segn la severidad de la HIV

Severidad Mortalidad% HIdrocefalia

Leve
Moderada Severa Severa+infarto periventricular

5
10 20 50

5
20 55 80

Secuelas en relacin a la severidad de la HIV

Severidad de HIV
Leve Moderada Severa Severa+ Infarto

Incidencia de secuelas
5 15 35 90

Complicaciones
Ventriculomegalia

hidrocefalia Infarto hemorrrgico periventricular Hipertensin endocraneana Destruccin de precursores gliales de la matriz germinativa Isquemia local Leucomalacia periventricular

Manejo
Prevencin:

Antenatal. Prevencin del parto pretrmino Transporte intratero Intervenciones farmacolgicas: Fenobarbital, Corticoides , Vit K ? Manejo ptimo del parto. Post natal: Resucitacin, control de disturbios hemodinmicos y fluctuaciones de flujo cerebral Correccin de alteraciones de coagulacin Frmacos: Fenobarbital, indometacina, Ethamylate( inhibidor de prostaciclina) Vitamina E ?

Manejo de la fase Aguda

Mantener la perfusin cerebral Control de la presin arterial y presin intracraneal Prevencin de disturbios hemodinmicos cerebrales. Evitar hipercapnea, hipoxemia, acidosis, soluciones hiperosmolares, expansin brusca de volumen, neumotrax, y controlar convulsiones. Ecografas seriadas TAC

Fenobarbital prenatal

En 9 ensayos que incluyeron 1750 mujeres a las que se les dio fenobarbital Mostraron reduccin significativa de todos los grados de HIV, sin embargo encontraron distorsin por la elevada incidencia de HIVgraves 2 estudios mejor diseados no mostraron beneficios, No se encontr diferencias en el neurodesarrollo a los 18 y 36 meses

Fenobarbital post natal

Whitelaw

revisa 9 ensayos controlados con 740 pacientes en los que se estudia los efectos del fenobarbital post natal para prevenir la HIV, encontraron trabajos con respuestas dismiles. El meta anlisis concluye que no existen diferencias significativas , pero en el grupo que recibi fenobarbital hubo mayor nmero que requiri ventilacin asistida.

Corticoides prenatales
Disminuyen

la incidencia de HIV por estabilizar funcin cardiaca y respiratoria As como inducir la maduracin de ls estructuras cerebrales ( Nivel de evidendcia 1)

Dilatacin ventricular post hemorrgica

Hemorragia intraventricular
100%

Dilatacin ventricular Dilatacin ventricular lentamente progresiva No progresivano

35%

65%

Dilatacin Ventricular
<4sem
Dilatacin rpida
5%

>4sem

<4sem

Dilatacin progresiva lenta

30%

Resolucin espontnea
65%

Puncin, drogas

Dilatacin rpida
Derivacin V_P
15%

Resolucin
20%

10%

HIV grado I

HIV II

GradoIII

HIV IV