Pancréatite aigue

Pathologie chirurgicale 2011

INTRODUCTION
• inflammation aigue de la glande pancréatique : 1er stade : œdème la nécrose pancréatique • Urgence plutôt médical que chirurgicale • Gravité très variable, • Évolution imprévisible • prise en charge multidisciplinaire (chirurgiens, gastro-entérologues, réanimateurs, anesthésistes, radiologues, urgentistes et biologistes) • lithiase biliaire : cause la plus fréquente

EPIDÉMIOLOGIE
• Sexe
– nette prédominance féminine

• Âge
– moyenne d’âge est de 55ans (variant entre 30 à 70ans)

• Facteurs prédisposant (augmente taux de cholestérol dans le sang)  formation de lithiase
– Obésité, apport calorique

luisant d’oedème. le pancréas apparaît tuméfié. turgescent.ANATOMIE PATHOLOGIE deux types de pancréatite aigue : – pancréatites aigues oedémateuse = PAO (85%) • Inflammation exsudative avec oedème diffus. sans hémorragies ni nécrose .

ANATOMIE PATHOLOGIE • la pancréatite aigue nécrotico-hémorragiques = PANH (15%) – associent trois types de lésions fondamentales • • • • la cyto stéato nécrose : nécrose graisseuse la nécrose glandulaire L’hémorragie : épanchement sérosanglant Lésions extra pancréatique organes voisins .

PHYSIOPATHOLOGIE • Les mécanismes physiopathologiques de la PA sont obscures • Normalement les enzymes sont inactivés et stockés au niveau des acinis • Activation précoce par l’inflammation • « autodigestion» de la glande pancréatique par ses enzymes • deux théories – la théorie canalaire – Alcoole concentration protéique viscosité suc bouchons endocanalaire calcification • la théorie acineuse .

parfois irradiant vers les deux hypochondres. précoces – ne soulagent pas le malade . transfixiante. – Sans position antalgique nette. – après une prise alimentaire • nausées et vomissements – bilieux. parfois alimentaires.DIAGNOSTIC CLINIQUE • La douleur abdominale – épigastrique d'intensité majeure – installant de façon rapidement progressive – irradiant dans le dos.

– angoisse extrême – parfois état confuso-onirique – hallucinations. agitation psychomotrice • état de choc existe dans 15% des cas .DIAGNOSTIC CLINIQUE • fièvre est présente au début de l'affection. en général modérée • Les signe généraux – souvent alarmants – agitation.

localisées ou diffuses épanchement péritonéal – MONDOR. mais qui n'est parfaitement ni l'un ni l'autre". « tableau qui tient de la péritonite et de l'occlusion.DIAGNOSTIC CLINIQUE • Signes physiques – souvent pauvre – plus pauvre que ne le "voudraient » les plaintes du malade – douleur provoquée – une défense. . voir contracture épigastriques.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • signes biologiques spécifiques – L'hyperamylasémie se normalisation dans les 24 h – Hyperamylasurie – Dosage de la lipase sérique ++++++ • exclusivement synthétisée par le pancréas • plus spécifique et plus sensible • taux sérique > 3 N .

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE – Trypsinogène de type 2 • bandelette urinaire par une méthode immumochromatographique – Autres enzymes • • • • élastase phospholipase A2 parocarboxypeptidase B pancreas spécific proteine .

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Signes biologiques non spécifiques • Surveillance et pronostic – L'hyperglycémie – Hypocalcémie – insuffisance rénale fonctionnelle – NFS hyperleucocytose – La CRP syndrome inflammatoire surveillance – la gazométrie degré d'hypoxie .

– Rechercher une cause – Surveiller l'évolution et dépister les complications – Guider les gestes thérapeutiques éventuels .DIAGNOSTIC D’IMAGERIE • Les examens imagerie ont pour but : – Affirmer ou confirmer le diagnostic pancréatite avec lipasémie normale – Préciser la gravité et contribuer à évaluer le pronostic .

rarement bilatérale . Le plus souvent à gauche. niveaux hydro-aériques • La Radiographie pulmonaire – un épanchement pleural.DIAGNOSTIC D’IMAGERIE • abdomen sans préparation (ASP): – pneumopéritoine. – Une surélévation des coupoles diaphragmatiques – Atélectasies sous segmentaires avec aspect feuilleté des bases – Opacités pulmonaires .

– Rechercher : • Un phlegmon pancréatique ou péri-pancréatique: masse mixte solide et liquide • hémorragies et tissus nécrotiques...– Gêné par les gaz liés à l'iléus réflexe ou par l'obésité – Exclure un autre diagnostic : • cholécystite aiguë.. • abcès hépatique – Evaluer la vésicule et les voies biliaires à la recherche d'une lithiase.. – Déceler une tuméfaction pancréatique globale ou segmentaire.DIAGNOSTIC D’IMAGERIE • L'échotomographie Abdominale: . • Une collection liquidienne ..

DIAGNOSTIC D’IMAGERIE • LA TOMODENSITOMETRIE: triple intérêts – diagnostique : • Analyse du pancréas et des espaces péri-pancréatique • Evaluation de l'extension des fusées nécrotiques migratrices. péritonéales et rétro péritonéales. calcifications pancréatiques • évolution d'une pancréatite chronique. – Surveillance évolutive à la recherche de complications . cirrhose. médiastinales et viscérales. pelviennes. • Rechercher des signes orientant vers une étiologie alcoolique. hypertension portale. – Valeur pronostique : en combinant la stadification scanographique au score biologique. • Dépister une lithiase de la voie biliaire principale et notamment un calcul enclavé au niveau de la papille . stéatose.

3 points • Grade E : Phlegmon ou collections multiples et la présence de gaz intra ou péripancréatique 4 points PANH .CLASSIFICATION DE BALTHAZAR : classer la pancréatite en fonction de la présence ou non de coulée de nécrose • Grade A : pancréas normal. 1 point • Grade C : obscurcissement de la graisse péri-pancréatique. PAO 2 points • Garde D : Phlegmon ou collection péri-pancréatique unique. 0 point • Grade B : hypertrophie diffuse ou localisée du pancréas et ou irrégularités des contours. hypertrophie et hétérogénéité du pancréas.

C) 0 point Nécrose < 30% 2 point Nécrose 30-50% 4 point Nécrose > 50% 6 point Index de sévérité morbidité mortalité < 3 points 8% 3% 4à6 35% 6% 7 à 10 92% 17% .• • • • • • • • Pas de nécrose (A.B.

livides. pouls faible et rapide. baisse de la tension artérielle extrémités froides. cyanotiques.COMPLICATIONS: surtt PANH ++++ • Infection des coulées de nécrose – Redoutable mortalité élevée • Les hémorragies digestives – ulcère de stress – l'érosion d'un organe creux – troubles de la crase sanguine • Le choc – – – – sueurs froides. faciès altéré pâleur. .

COMPLICATIONS • Les pseudokystes 5 à 15% complications propres • Les troubles de l'état de conscience – Patient adynamique. confus. délirant. agité. victime d'hallucinations • Ascite pancréatique • L'atteinte respiratoire – L'hypoxémie précoce. inquiet. superficielle – syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte – épanchement pleural retrouvé dans 20% . avec polypnée modérée. voir comateux – au contraire.

COMPLICATIONS • Les manifestations cardio-vasculaires et hématologiques – insuffisance cardiaque aiguë – troubles du rythme – coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) • L'anurie ou l'oligurie par insuffisance rénale • Les signes cutanés – Les cytostéato-nécroses sous cutanées – coloration bleutée de l’ombilic (Syndrome de Cullen) – décoloration cutanée périombilicale associé à une infiltration hémorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner) – éruptions morbiliformes « red drop » qui sont des éruptions érythémateuses diffuses sur le tronc et les membres .

chez nous > 80% • PA aigue alcoolique 25 à 35% . chez nous < 5% • Pancréatite non A non B .ETIOLOGIES • PA aigue biliaire 50% .

cytomégalovirus. Teania . hépatites A et B. salmonelles. oreillons. brucellose. Hydatidose. légionelle. chlamydia. -parasites : Ascaris. mycoplasme. yercinia.ETIOLOGIES Tableau récapitulatif des principales causes de la PA lithiase biliaire Alcoolique 80% <5% Post opératoire Endoscopie rétrograde de la papille et/ou sphinctérotomie Métabolique -hypertriglycéridèmie -hypercalcémie -insuffisance rénale -déficit en apoprotéine Héréditaire Infectieuse ou parasitaire : -bactéries : mycobactéries.

oestroprogestatifs. furosémide. asparginases. diurétiques thiazidiques 1à 2%. -Lupus érythémateux déssiminés -Périarthrite noueuse -Purpura thrombopénique Idiopathique Maladies systémiques Ulcère duodénal perforé Obstruction de la papille Pancréas divisum mucoviscidose Dysfonction du sphincter d’Oddi Cancer du pancréas idiopathiques -Antérieure régionale (crohn duodénal) -Diverticule duodénal 5à 10% . morphine et codéine. aminosalicylés. paracétamol.médicamenteuses Pentamides. sulfamides. Azathioprine.

DIAGNOSTIC POSITIF DE LA PA BILIAIRE LE SCORE DE BLAMEY • Facteurs analysés : Ages sexe 50ans féminin phosphatases Alcalines 300 ui/L(+2xN) ALAT 100 ui/L(+2xN) mylasémie 400ui/L Probabilité d’une étiologie biliaire en fonction du nombre de facteurs présents : Nombre de facteurs présents : 0 1 2 3 4 5 % de pancréatite biliaire : 5% 14% 55% 86% 95% 100% .

alors que la PA non .DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • • • • • • • • Ulcère gastroduodénal compliqué (ulcère perforé) Colique hépatique/Cholécystite aigue Occlusion intestinale Thrombose mésentérique (veineuse ou artérielle) Péritonite Diverticulite/perforation colique Pleuro pneumopathie basale Infarctus du myocarde doivent être opérés.

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ • Critères cliniques isolés et terrain – l’obésité – Âge < 55 ans – les signes cutanés • tache de Cullen • Syndrome de Grey Turner – État de choc Pancréatite grave .

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ Biologique : • La CRP relativement efficace dans la recherche de nécrose et de son infection seuil de 150mh/L • Procalcitonine très corrélée à l’infection .

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ Score clinico-biologique de Ranson À l'admission Âge Leucocytose > 55 ans > 16 000 /mm3 Glycémie LDH ASAT 48éme heures Chute de l’hématocrite Urée sanguine Calcémie Réserve alcaline Po2 Séquéstration liquidienn > 10% > 10 mmol/l > 350 UI/l > 250 UI/L Augmentation > 0.0 mmol/l Chute > 4 mEq/l < 8 kPA > 61 .02 g/l < 2.

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ • Autres score • IMRI • APACH I et II le score le plus utilisé est de RONSON .

ou IPP).antalgiques. sonde gastrique (si gde sécrétion de l’estomac). anti-sécrétoire(anti H2.TRAITEMENT • Traitement médicale(symptomatique): la douleur. mettre au repos le pancréas (fonctionne pas): mettre à jeun le patient . pas d’antibiothérapie(décapiter les germes) • Traitement endoscopique : association lithiasepancréatite nécrosectomie .

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