PANCREATITIS CRÓNICA

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DR.CESAR INGAR VALVERDE

PANCREATITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN

ANATOMOPATOLÓGICA
destrucción permanente y progresiva del parénquima pancreático, que va siendo sustituido por tejido cicatricial

CLÍNICA
- episodios agudos de dolor abdominal recurrente - desencadenados por ingesta - progresivamente se hace constante - evoluciona hacia la insuficiencia pancreática global.

• ESTRÉS OXIDATIVO. ./día.40% del total y 75% de crónicas* .Consumo continuado mayor de 100-150 gr. • TAPONAMIENTO PROTEÍNICO. • SUCESIÓN NECROSIS-FIBROSIS.Hipótesis patogénicas • TÓXICO-METABÓLICA.PANCREATITIS CRÓNICA FACTORES ETIOLÓGICOS ALCOHOLISMO: . .

PANCREATITIS CRÓNICA ETIOPATOGENIA TÓXICO-METABÓLICA ALCOHOL consumo exesivo continuado Toxicidad celular directa Depósitos lipídicos en células acinares FIBROSIS INTRAPANCREÁTICA Atrofia del acini .

PANCREATITIS CRÓNICA ETIOPATOGENIA ESTRÉS OXIDATIVO ALCOHOL estrés oxidativo* células acinares acúmulo de radicales libres intracelulares Oxidación membrana lipídica Bloqueo de vías intracelulares REACCIÓN INFLAMATORIA FIBROSIS INTRAPANCREÁTICA .

PANCREATITIS CRÓNICA ETIOPATOGENIA TAPÓN DE PROTEÍNAS ALCOHOL consumo exesivo continuado aumento concentración protéica secreción pancreática Precipitación proteínas Depósito CaCO3 ATROFIA ACINAR Y FIBROSIS INTRAPANCREÁTICA OBSTRUCCIÓN .

PANCREATITIS CRÓNICA ETIOPATOGENIA SUCESIÓN NECROSIS-FIBROSIS ALCOHOL PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE Necrosis grasa y hemorrágica MEDIADORES FIBROSIS PERILOBULILLAR Reabsorción .

PANCREATITIS CRÓNICA ETIOLOGÍA FACTORES ASOCIADOS DIETÉTICOS -Dietas hipoprotéicas -Exeso o déficit importante de grasas -Déficits de metaloenzimas (zinc y selenio) PREDISPOSICIÓN GENÉTICA -HLA-BW39 en Occidente -HLA-B40 en Japón .

PANCREATITIS CRÓNICA ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA HIPERCALCEMIA (Hiper-PTH) -Tumor. IDIOPÁTICA . -Activación enzimas. Síntesis y secreción. -Alt.7 -Activación de tripsina TROPICAL -malnutrición -Niños y adolescentes -Estadíos iniciales revierte con dieta -Precipitación intraductal Ca. cicatriz postraumática o litiasis -Dilatación ductal HEREDITARIA -Transmisión dominante -Mutación Crom.

PANCREATITIS CRÓNICA ANTOMÍA PATOLÓGICA  Páncreas atrófico o agrandado*  Indurado y de aspecto nodular  Importante desorgan¡zación de estructura glandular  Atrofia del tejido exocrino y sustitución por áreas de fibrosis .

muchos calcificados . quedando destruido  Conductos irregulares. con tramos dilatados y otros estenosados  Presencia de tapones intracanaliculares.PANCREATITIS CRÓNICA ANTOMÍA PATOLÓGICA  En fases avanzadas también queda englobado el tejido endocrino.

-EVOLUCIÓN: pérdida función exocrina y disminución dolor. -Alivia adoptando postura fetal -Principio 12-48 h. -Intervalos sin dolor progresivamente más cortos y ataques más duraderos. continuo. -Requiere analgesia potente que crea adicción. Después tras ingesta de alimentos. en epigastrio. tras ingesta alcohólica. irradiado a espalda y recurrente.PANCREATITIS CRÓNICA CLÍNICA DOLOR ABDOMINAL -Intenso. -MECANISMO: hiperpresión intraductal que llega a comprometer vascularización y origina isquemia. .

Cetoacidosis exepcional por escasos depósitos grasos Muy frecuentes las complicaciones vasculares . DIARREA CON/SIN ESTEATORREA* .Por déficit funcional de la glándula (>90%).PANCREATITIS CRÓNICA CLÍNICA PÉRDIDA PONDERAL: . B-12 DIABETES INSULINODEPENDIENTE Incidencia 28-40% Riesgo de hipoglucemia. MALABSORCIÓN VIT.Por restricción voluntaria de ingesta para evitar ataques y por malabsorción.

PANCREATITIS CRÓNICA COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA: en casos leves no aparecen alteraciones. -Estimulación con secretina: no produce HCO3-Prueba de Lundh: < activ. -Pruebas indirectas positivas (N en heces) con insuficiencia del 85%. de Tripsina en jugo duodenal. -Aumento BR. Fosfatasas y SGOT en relación con colostasis.. .

RX SIMPLE CTPH .

. D/D con Ca.PANCREATITIS CRÓNICA COMPLEMENTARIAS TAC:     Dilatación conducto. Quistes y pseudoquistes. Tamaño y forma.

.

CPRE .

quistes. -Alts. cálculos. .PANCREATITIS CRÓNICA COMPLEMENTARIAS CPRE: -Dilatación conducto principal. -Imprescindible antes de cirugía. Colédoco: angulación distal y estrechamiento en huso. Puntos intermitentes de obstrucción. -Estrecheces.

ECOENDOSCOPIA .

COLANGIO-RNM .

-Catéter epidural y bomba perfusión. DOLOR CRÓNICO: Aguda.PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO MÉDICO EPISODIO AGUDO: Igual al brote de Panc. -Analgesia creciente según precisan (escalones I y II OMS). -Restricción absoluta ingesta etílica (50% experimentan alivio). quirúrgico si dolor rebelde (-10% casos).Riesgo de adicción. Recidiva. -Valorar tto. -Infiltración nervios esplácnicos (anestésicos locales o alcohol). .

. -Preparados de enzimas pancreáticas. B-12: no suele dar clínica DIABETES: Insulinoterapia si glucemia basal › 250 mg%.PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO MÉDICO DESNUTRICIÓN ESTEATORREA: -Nutrición correcta -Restricción ingesta grasa. -Preparados de triglicéridos cadena media (no requieren lipasa). DÉFICIT VIT.

PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES Precisa D/D con Ca. TAC: -Masa cefálica bien delimitada Ca. OBSTRUCCIÓN COLÉDOCO DISTAL . -Edad ½ inferior.. Niveles BR más bajos (› 10 gr. Largo. páncreas. Colangiografía (CPRE / CTH / Colangio-RNM): -Pancreatitis: cond.afilamiento progresivo. dolor epigastrio irradiado a espalda previo a ictericia. -Antec. sospecha Ca). Ca. -Neoplasia: interrupción brusca (menisco tumoral) -Neoplasias ampulares/ duodenales: visión directa en la CPRE. -Agrandamiento cefálico difuso: no excluye dco.

Elección: tránsito EGD. -Tto. CPRE aconsejable. se da en casos más graves y con obstrucción Cond.. -Dco. TAC para D/D masa. inicial CONSERVADOR: -TTO. -Poco frec. pseudoquiste o fibrosis. Panc. . QUIRÚGICO: Gastroyeyunostomía con Vagotomía troncular asociada de elecc.PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES OBSTRUCCIÓN DUODENAL: -Tambien D/D con Ca.

-Ascitis se atribuye a cirrosis por enolismo. pleural/ peritoneal con hiperamilasemia ( por reabsorción).: retroperitoneo DERRAME PLEURAL. -Cara post. pancreática. -Clínica no suele sugerir afectac. Peritoneal ASCITIS. -Amilasa y albúmina en liq. -Cara ant.PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES FÍSTULAS PANCREÁTICAS: ASCITIS Y DERRAME PLEURAL: -No peritonitis por enz. . : cav. inactivadas.

-Drenaje incompleto: manifestación por sepsis o hemorragia. por eso raras (Absc. SIEMPRE QUIRÚRGICO: FÍSTULAS ENTÉRICAS . -TTO. -Colon transverso o ángulo esplénico. mortalidad sin drenaje de 100%). esplénica). (Art. en abscesos. -Drenaje total absceso: remisión síntomas y fístula hallazgo casual.PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES -Origen + frec.

Páncreas y Panc. Crónica. -Rx. -ECO y RNM (muy buenas perspectivas). Intervencionista: aun es técnica ideal (angiografía fase venosa). -HT portal segmentaria varices gástricas. ESPLENECTOMÍA. -Causas + frec. .PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES TROMBOSIS VENA ESPLÉNICA -Afectación venosa por vecindad: procesos Inflamatorios y/o compresivos.: por varices sangrantes. -Endoscopia alta/ tránsito gastroduodenal para estudio de varices. -Tto. Ca. -HDA por rotura. -TAC: estudio páncreas.

MÉDICO. • RESOLUCIÓN DE COMPLICACIONES. • IMPORTANTE DETERMINAR DILATACIÓN DE CONDUCTOS: TÉCNICAS DERIVATIVAS O RESECTIVAS • INDISPENSABLE ABSTINENCIA ABSOLUTA DE ALCOHOL. .TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • SOLUCIÓN DEL DOLOR REBELDE A TTO.

-No modifica Hª natural enfermedad: progresión hacia insuf. -Menor incidencia DM que técnicas resectivas. -Permite eliminación concreciones intracanaliculares. pancreática global. .ANASTOMOSIS PANCREATOYEYUNAL LONGITUDINAL (PUESTOW) -Precisa dilatación de conductos intrapancreáticos (› 7 mm). -No soluciona definitivamente el dolor: alivio inicial y recidiva posterior. -Anastomosis › 10 cm.

.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÉCNICAS RESECTIVAS: -INDICACIONES: • Fibrosis pancreática grave. -Suelen controlar bien el dolor. -Gravedad de secuelas metabólicas según cantidad eliminada. PANCREATITIS CRÓNICA . • Conductos no dilatados. • Fracasos cirugía previa: resecciones menores o drenajes.

postgastrectomía. exocrina y endocrina según cantidad resecada. sínd. -Múltiples pseudoquistes pequeños en cabeza y/o proceso uncinado. .PANCREATITIS CRÓNICA  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA DE WHIPPLE:  DPC CON PRESERVACIÓN PILÓRICA: -Afectación principalmente cefálica. postgastrectomía. -Insuf. Elimina la incidencia de sínd. -Imp.

PANCREATECTOMÍA TOTAL O CASIDPC CON/SIN TOTAL PRESERVACIÓNPILÓRICA .

-Alternativa al Whipple (afecciones cabeza y proceso uncinado.PANCREATITIS CRÓNICA  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OPERACIÓN DE BERGER: -Reseccción cefálica subtotal con preservación caudal y anast. pancreáticoyeyunal T-L. -Menor morbimortalidad y diabetes. .

control del dolor más prolongado que drenajes.PANCREATITIS CRÓNICA  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OPERACIÓN DE FREY: -Resección subtotal cefálica dejando cápsula post. . apertura longitudinal del Wirsung distal y drenaje pancreatoyeyunal en Y de Roux. -‹ morbimortalidad que resecciones amplias..

-Biopsia transduodenal con aguja -Ante la duda tratar siempre como carcinoma. Moreno: anast. QUIRÚRGICO: -Colédocoyeyunostomía en Y de Roux de elección. . durante intervención: -Palpación exaustiva área pancreática. que se defuncionaliza y con anastomosis duodenal T-L.  TTO. en asas diferentes. Téc. Pancreato-yeyuno y colédoco-yeyuno en misma asa. de resolución por colangio. -Secundaria pseudoquiste: drenaje y comprobación post. -Dolor concomitante: tto.PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES  OBSTRUCCIÓN COLÉDOCO DISTAL:  D/D definitivo con Ca.). simultáneo (pancreatoyeyunostomía.

Si imposible. -Orificio único: Pancreáticoyeyunostomía en Y de Roux. -Aspiración nasogástrica. . -Reposo digestivo.  TTO. -Orificio en región caudal: Pancreatectomía distal.PANCREATITIS CRÓNICA COMPLICACIONES  ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:  Tto. -A través pseudoquiste: Quisto-yeyuno o quisto-gastrostomía. -Paracentésis/ Toracocentésis diaria. Inicial CONSERVADOR: resuelve mayoría de casos. QUIRÚRGICO: -Indispensable CPRE previa. -Somatostatina y derivados: especialmente útiles. Nutrición parenteral. pancreatografía intra.

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