SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALA

Prof dr Cristian Gheorghe
Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni

I. Definitie

Hipertensiunea portala (HTP) se defineste prin cresterea patologica a presiunii venoase portale. Aceasta determina cresterea gradientului de presiune dintre vena porta si vena cava inferioara peste valoarea normala de 5 mm Hg.

Gradientul presiunii venoase hepatice (GPVH)

Gradientul de presiune portala sau gradientul presiunii venoase hepatice (GPVH) reflecta presiunea de perfuzie portala a ficatului si se calculeaza ca diferenta intre presiunea hepatica libera (PHL) (în vena cava inferioara) si presiunea hepatica blocata (PHB). GPVH = PHL - PHB GPVH se masoara prin tehnici invazive si estimeaza indirect, dar precis presiunea portala; tehnica cea mai frecvent utilizata implica cateterizarea venei hepatice pe ruta transfemurala sau transjugulara.

Notiunea de HTP cu semnificatie clinica reprezinta nivelul presiunii portale (GPVH 10 mm Hg) începand de la care pacientul asociaza un risc crescut de complicatii. .HTP cu semnificatie clinica   HTP se coreleaza cu aparitia – ascitei – encefalopatiei hepatice – hemoragiei variceale (HTP reprezinta cea mai importanta cauza de mortalitate prin hemoragie digestiva). motiv care justifica tratamentul profilactic.

colecistului si pancreasului. Anatomia si fiziologia sistemului port Notiuni de anatomie  Sistemul port include toate venele care colecteaza sange din portiunea abdominala a tubului digestiv (exceptand portiunea inferioara a canalului anal). splenica (VS).  . mezenterica superioara (VMS) si vena mezenterica inferioara (VMI). De la aceste viscere sangele este dirijat catre ficat prin vena porta. v. alcatuita din v. precum si de la nivelul splinei.II.

.

denumit sistem sinusoidal sinusoidele formeaza o retea vasculara intralobulara convergenta spre vena centrala hepatica (centrolobulara) (VCL) din sinusoide sangele e dirijat in gradient presional catre VCL apoi.II. prin venele hepatice (VH) catre vena cava inferioara (VCI) . Anatomia si fiziologia sistemului port     VP lungime 6 cm dupa patrunderea in ficat se ramifica prin dihotomizare terminandu-se intr-un sistem capilar venos cu structura particulara.

presiunea din patul sinusoidal trebuie sa fie cu 4 mm Hg mai mare decat presiunea in VCI (5-6 mm Hg) .II. asigurat de VP si artera hepatica (AH)  1500 ml sange/min (30% din debitul cardiac de repaus)  VP asigura 1100-1200 ml/min(70% din aport)  AH. e responsabila de 350 ml/min (20-30% din fluxul total de sange)   din acest motiv ficatul este un organ rezistent la ischemie/anoxie pentru ca sangele sa traverseze ficatul. este necesar un gradient de presiune intre VP si VCI. Anatomia si fiziologia sistemului port Irigatia ficatului :  aport dual de sange. ram din trunchiul celiac.

.

presiunea (p1 – p2) este direct proportionala cu fluxul sanguin (Q) si rezistenta la flux (R): p1-p2 = Q x R6 • HTP se poate dezvolta ca urmare a: – rezistentei crescute la flux prin obstructie pre-. conform legii Ohm.III. intra. Patogenia sindromului de HTP • In orice sistem vascular.si post-hepatica – cresterii fluxului venos hepatic – ambelor mecanisme .

a. rezistenta la flux poate fi localizata oriundein sistemul venos: – prehepatic (VS. VP) – intrahepatic • presinusoidal • sinusoidal • postsinusoidal – posthepatic . Rezistenta la flux (R) • In conditii patologice.III.

Rezistenta la flux (R) • Mecanismele implicate in cresterea R - organice • compresia venulelor porte si hepatice prin noduli de regenerare • depunere de colagen in spatiul Disse cu capilarizarea sinusoidelor si cresterea R in sinusoide secundar afectarii drenajului limfatic • hiperplazia hepatocitelor din obstructia biliara • hipertrofia hepatocitelor cu acrosarea sinusoidelor adiacente – functionale (cresterea tonusului vascular) .III. a.

b.III. Fluxul sanguin (Q) • Cresterea fluxului sanguin portal este o cauza rara de HTP prin mecanism singular • Fluxul crescut poate contribui la severitatea HTP din ciroza hepatica .

Clasificarea etiopatogenica a HTP  Sindromul HTP prehepatica  Sindromul HTP intrahepatica  Sindromul HTP posthepatica .IV.

IV. A. HTP prehepatica     Fistula arterio-venoasa splahnica Tromboza de vena splenica Tromboza de vena porta Splenomegalia .

IV. HTP intrahepatica  presinusoidala  sinusoidala  postsinusoidala . B.

IV. HTP intrahepatica presinusoidala          Schistosomiaza hepatica Sarcoidoza Boli mieloproliferative Afectiuni hepatice maligne Hiperplazia regenerativa nodulara Ciroza biliara primitiva HTP idiopatica Boala Wilson Medicamente si substante toxice Inel Kayser Fleischer . B. 1.

2. B.IV. HTP intrahepatica sinusoidala  Hepatita virala acuta fulminanta  Ciroza hepatica  Pelioza hepatica  Hepatita alcoolica .

B.IV. HTP intrahepatica postsinusoidala  Boala venoocluziva  Sindromul Budd-Chiari . 3.

C.IV. HTP posthepatica  Obstructia venei cave inferioare  Afectiuni cardiace .

cu aparitia :  varicelor  splenomegaliei  gastropatiei si colopatiei portal-hipertensive .V. efectele HTP se datoreaza dilatarii/deschiderii vaselor colaterale. anastomozelor porto-cave. Efectele HTP  In general.

100% din fluxul sanguin venos portal poate fi indepartat prin venele hepatice. Sherlock):     I: jonctiunea gastroesofagiana si anorectala II: regiunea ombilicala (“cap de meduza”) III: locul de contact dintre viscerele abdominale si tesutul retroperitoneal sau aderente post-laparatomii IV: comunicarea dintre VS si vena renala stanga . clasificate astfel (S.restul intrand in canalele colectoare anastomotice. Varicele  In mod normal.V. in timp ce in ciroza numai 13% .

aspect si prezenta semnelor rosii   . Varicele esogastrice  Se intalnesc la 60-70% din pacientii cu ciroza 30% sangereaza descrierea endoscopica trebuie sa cuprinda: grading. localizare.V.

intraperitoneale. Varicele ectopice  Reprezinta varice in alte localizari decat esogastrice 1-3% dintre pacientii cu HTP si ciroza   20-30% dintre pacientii cu HTP non-cirotica Localizari: duodenale. ileale.V. colonice. enterostomale. colecist  .

V. Gastropatia si colopatia portalhipertensiva .

medical sau chirurgical.sau post-hepatica este importanta pentru alegerea celui mai adecvat mijloc terapeutic. Explorarea pacientului cu HTP  Diagnosticul complet. . cu incadrarea HTP ca pre-.VI. si pentru aprecierea prognosticului. intra.

presiune intrasplenica. trans-hepatica  determinarea fluxului in VP prin eco doppler . Explorarea pacientului cu HTP  Metodele de explorare au ca scop:   identificarea varicelor esofagiene: EDS evaluarea imagistico-morfologica hepato-splenica si a arborelui venos port      eco standard/doppler TC/RMN scintigrafie PBH venografie obligatorie in scopul interventiei chirurgicele (splenoportografie sau arteriografie)  determinarea presiunilor in sistemul venos port: presiunea intravariceala. PHB si PHL cu GPVH.VI.

bine tolerate probe hepatice normale histologie normala criterii eco de HTP prehepatica cu evidentierea cauzei frecvent varice de fornix sau ectopice venografia stabileste locul si tipul obstacolului presiuni venoase  paraclinic:       . prin efractie variceala.VII. Diagnosticul diferential intre HTP prehepatica si intrahepatica (ciroza) HTP prehepatica  clinic:      fara stigmate periferice de ciroza ficat normal splenomegalie frecventa la copii si tineri HDS recidivante.

tamponada cu balon (<10h). tratament chirurgical (sunt porto-cav. cefalosporine) hemostaza (endoscopica: scleroterapie/ligatura. farmacologica: octreotid in PEV continua sau terlipresina 2 mg in bolus urmate de 1 mg la 4h. pe sonda. Tratamentul HTP 1.restabilirea hemodinamicii prevenirea si tratamentul complicatiilor: aspiratia.corectie hematologica . sepsis.VIII. insuficienta renala (sonda naso-gastrica apirativa. Tratamentul fazei acute hemoragice (3 obiective)    resuscitare (stabilizare) hemodinamica (parametrii urmariti: Ht 30% sau Hb=10g. presiune sistolica 90 mm Hg. transsectie esofagiana) . sunt portosistemic / TIPSS. debit urinar 40 ml/h) . Lactuloza admin. coma.

Scleroterapia si ligatura varicelor esofagiene .

Tehnica ligaturii varicelor esofagiene .

Tratamentul HTP 2. pana la AV 5055/min sau pana la max 320 mg/zi (propranolol )sau 240mg/zi (nadolol) tratamentul endoscopic: bandare variceala  . Profilaxia recurentei (profilaxia secundara) tratamentul farmacologic: propranolol ± nitrati.  tratamentul endoscopic: bandare variceala  tratamentul chirurgical: transplant hepatic  3.VIII. Profilaxia primei sangerari (profilaxia primara)  tratamentul farmacologic:  Doza de propranolol sau nadolol trebuie crescuta progresiv pana la doza maxima tolerata.