Dra.

Mabel Muguiro

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Enfermedad tromboembólica. Complicaciones Ventilatorias. Insuficiencia renal aguda en el perioperatorio. Complicaciones neurológicas. Disfunción cognitiva posoperatoria. Hipotermia perioperatoria inadvertida.

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Es una causa frecuente de morbilidad prevenible en pacientes hospitalizados, (hasta el 80% cursan sin síntomas previos). Una de las causas de baja sospecha es que ocurre tardíamente luego de una cirugía. Causas mas comunes: - Cirugía de columna y artroscópica (3%). - RTC (30-50%) - RTR (40/60%) Trauma de las extremidades inferiores (20-50%) Cirugía de próstata (35%) RTP (18%) Histerectomía de Werthain Meggs (27%)

. Trombofilia (heredada o adquirida). Episodio previo de enfermedad tromboembólica. Varicocidades. Fractura de cadera. Terapia estrogénica. Cancer activo. Accidente cerebrovascular. Enfermedad respiratoria aguda. Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica.               Edad > de 40 años (especialmente mayores de 75 años) Lesión medular. Internación prolongada-Inmovilización. Obesidad. Insuficiencia cardíaca congestiva. Infarto de miocardio.

    Cirugía prolongada (mayor de 1 hora) Cirugía de amputación del miembro inferior. Empleo de anestesia general. Cirugía abdominal abierta (no laparoscópica) .

Profilaxis farmacológica perioperatoria: .Fármacos que actúan sobre la fibrinólisis.Ejercicio muscular de los pies y deambulación precoz.Dispositivos de compresión neumática intermitente en miembros inferiores (aumentan la actividad fibrinolítica y aumentan el flujo venoso profundo). asociado con métodos farmacológicos.En RTC disminuir los tiempos de posiciones extremas del fémur . . .   Profilaxis perioperatoria: .Disminuir los tiempos de cirugía. _ Fármacos que actúan sobre la coagulación sanguínea. . .Anestesiólogo: mejorar el flujo sanguíneo en miembros inferiores y disminuir la coagulabilidad sanguínea.Fármacos que actúan sobre la agregación plaquetaria. Profilaxis no farmacológica: .

8:1 3.Droga HNF Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Fundaparinux Peso Molecular 1200015000 dalton Actividad anti Xa 1:1 3.5 mg SC .6:1 2-4:1 Dosis 5000 u SC 20-40 mg SC 3000-6000 UI SC 2500-5000 UI SC Intervalo interdosis 8-12 hs 24 hs 24 hs 12 hs 24 hs 4500 4500 5000 2.

Droga AAS Clopidogrel Ticlopidina Abciximab Nombre Comercial Varios Plavix Tiklid Reopro Tiempo 7 días 7 días 10 días 24-48 hs .

Antes punción/retirada catéter peridural Después de la punción/retirada del cateter HNF HBPM 4 hs + TTPa < o igual a 1.5 60 minutos 6 hs 12 hs Fundaparinux Clopidogrel Fibrinolíticos 36 hs Recomendable 7 días 24-36 hs tras punción única: 6 hs Tras retirada de cateter: 12 hs Tras la retirada del cateter. .

disminuye la incidencia de TVP en RTR en un 20% y en RTC en aproximadamente un 40%. colocar un filtro de vena cava previo a la cirugía. .Las estrategias que podrán usarse en forma segura incluyen:  Uso de dispositivos de compresión neumática intermitente.  Administración de AAS y warfarina en bajas dosis. ya que el trombo se puede empezar a formar en la sala de operaciones. comenzando el día después de la cirugía.  Ejercitación voluntaria de miembros inferiores y deambulación temprana.  En casos de alto riesgo.  Es importante el rol del anestesiólogo en la prevención de la trombosis.  Empleo preferente de anestesia locorregional (epidural o raquídea).  HNF y HBPM comenzando en el perioperatorio.

BNM residual. obesidad y enfermedad pulmonar preexistente. aire) Sobrecarga de líquidos intravenosos. Otros factores de riesgo: posición del paciente. grasa/médula ósea.  .     Eventos embólicos (trombos. Las complicaciones pulmonares en pacientes de 80 años o mayores está entre el 5 y 10. Son factores de riesgo la cirugía torácica o abdominal y la cirugía de emergencia. Se presentan más frecuentemente en pacientes con comorbilidades (historia de ICC. apnea del sueño. tabaquismo). Ventilación a presión positiva.2%. enfermedad neurológica previa.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN EL GERONTE ATELECTASIAS NEUMONÍA FALLA RESPIRATORIA REAGUDIZACIÓN DE CUADRO CLÍNICO DE ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS SUBYACENTES .

cambios de la mecánica respiratoria por dolor. Dificultad en expulsión de secreciones por disminución de la respuesta de tos y trastornos deglutorios. En el posoperatorio. Alteración del control respiratorio central. Desarrollo de atelectasias en el paciente bajo anestesia general. que puede dañar el intercambio gaseoso y promover atelectasias. Cambios en la mecánica pulmonar. con riesgo de aspiración pulmonar.         Disminución de la complacencia toracopulmonar y de la fuerza muscular. . con alteraciones del VC y CRF. con tendencia al cierre de la pequeña vía aérea. El intercambio alveolar en los ancianos disminuye. En pacientes obesos. Trastornos deglutorios. se agrega el aumento de resistencia en la vía aérea en la posición supina.

enfisema subcutáneo. pudiendo dar neumotórax.    . cuando se usan VC bajos. edema intersticial pulmonar. Barotrauma: caracterizada por evidencia radiológica de aire extraalveolar secundario a altas presiones en la vía aérea. con disfunción estructural y funcional de membrana alvéolo-capilar. embolismo gaseoso sistémico. neumorretroperitoneo. Las lesiones pulmonares mas frecuentes son: Atelectrauma: secundaria a reclutamiento y desreclutamiento. Volutrauma: Daño alveolar ocasionado por sobredistensión alveolar. El empleo de ventilación a presión positiva puede ser la causa de complicaciones respiratorias. neumopericardio. Biotrauma: Producción de mediadores inflamatorios.

Niveles adecuados de presión positiva tele-espiratoria (PEEP) Maniobras facilitadoras de reclutamiento alveolar:  Incremento escalonado de los valores de PEEP y/o de la presión inspiratoria pico.  Ventilación de alta frecuencia.  Incremento de VC o maniobra de capacidad vital. Disminución de la fracción inspirada de 02.  Variación de estrategia de ventilaciones protectivas.  Insuflación sostenida a altas presiones (30-45 cm de H2O)  Utilización de suspiro. .  Prolongación del tiempo inspiratorio.   Hipercapnia permisiva.

rales sibilancias. técnicas quiríurgicas mínimamente invasivas. Evaluación de signos: cianosis. tabaquismo. considerar técnicas laparoscópicas. Modificación de los factores quirúrgicos: tiempos quirúrgicos que no superen las 3 hs. suspender el cigarrillo. Mejorar la función pulmonar: tratar el broncospasmo y las infecciones. estado funcional. Evaluación de síntomas: prolongación del tiempo espiratorio. Incentivar la espirometría: entrenamiento preoperatorio. roncus.PREOPERATORIO:       Evaluación de los factores de riesgo: estado cardiovascular. . apnea del sueño. hipercapnia. enfermedad pulmonar crónica.

Usar relajantes musculares de acción corta. Usar bajas fracciones inspiradas de O2. Maniobras de reclutamiento alveolar. Disminuir las posibilidades de broncospasmo: considerar el uso de máscara laríngea.INTRAOPERATORIO:           Adecuada hidratación para movilizar secreciones de la vía aérea. antiácidos. inducción de secuencia rápida. . Prevención de la aspiración de contenido gástrico: SNG. Infiltraciones con anestésicos locales en el campo quirúrgico. Corticoides. Manejo de la analgesia: terapia multimodal. Estrategias de ventilación protectiva.

controlar la temperatura. Ventilación no invasiva según necesidad. Incentivar con espirometría. (CPAP ) Adecuada recuperación neuromuscular. Adecuada hidratación. . POSOPERATORIO:         Maniobras de expansión pulmonar: respiraciones profundas. Evaluar el medio interno. Evitar la depresión respiratoria. Manejos del dolor.

    A todos los cuidados específicos de la respiración y estrategias ventilatorias. . Herramientas ventilatorias adicionales. CPAP o BIPAP. se agregan los cuidados de hidratación. Analgesia apropiada. CV. neurológicos. medio interno y temperatura. Elegir estrategias ventilatorias más conveniente.

uso entusiasta de diuréticos. hipertensión. 24 hs respectivamente. Lesión y Fracaso se definen como los aumentos en los niveles de Cs de 50%. IC. respectivamente. Y la etapa final de la enfermedad renal se define como la insuficiencia renal persistente durante más de 3 meses. La injuria renal aguda (IRA) es responsable de una quinta parte de todas las muertes perioperatorias entre los pacientes ancianos sometidos a cirugía. Debido a una falta de consenso para definir IRA en 2004 la Acute Dialysis Quality Initiative propuso un nuevo sistema para definir IRA. y oliguria durante 6. 30% de IRA en cuadros de hipotensión pre y post-cirugía. enfermedades malignas. La pérdida se define como la persistencia de IRA durante más de 4 semanas. arritmias e infarto de miocardio. La mayor prevalencia se relaciona con: aterosclerosis. Usan lo que se conoce con el acrónimo de RIFLE: Riesgo. diabetes. 12. pérdida de líquido en el postoperatorio por drenajes gastrointestinales . 100% o 200%.      . complicaciones intraoperatorias.

 Estrés quirúrgico: genera desequilibrios entre los diversos mediadores neurohormonales que impactan sobre el tono vascular intrarenal: _ Aumento de la absorción de Na y HO2. un alto grado de estrés puede dar redistribución del FSR. Ventilación con presión positiva durante AG puede disminuir la función cardíaca. vasoconstricción de la arteriola aferente y disminución de la TFG. Cirugía laparoscópica: disminuye el FSR y TFG. el FSR y TFG sobre todo con PEEP.Alta demanda metabólica y bajo flujo sanguíneo. hace que la médula se torne muy sensible a la hipoxia renal y se genere IRA. . con disminución de la diuresis.    . Anestesia regional: niveles T4-T10 suprime los efectos neurohormonales del estrés quirúrgico.

sepsis. ATB aminoglucósidos y AINEs. aumento de la presión intraabdominal < de 20 mm Hg reduce en 75% la TFG. reflejan en mejor medida la función renal. El clearance de creatinina se instaura como mejor método. Otras moléculas como la cistatina C. disfunción cardíaca. que a diferencia de la creatinina no varía con la edad.  . sexo o masa muscular. lesiones por aplastamiento. INTRAOPERATORIOS:  Hipovolemia. insuficiencia hepática. isquemia renal.  La velocidad de filtración glomerular puede estar reducida en un 5070% sin aumento de los niveles de creatinina.PREOPERATORIOS:  Disfunción renal preexistente. edad mayor de 65 años. embolia. diabetes.

.  . principal efecto adverso puede generar hipoperfusión renal.Bloqueantes de los canales de calcio: aumentan el FSR y la TFG. Pero la depleción del volumen intravascular. No se recomienda para tratar o prevenir la IRA. .Adecuado examen preoperatorio. Medidas no farmacológicas: .Furosemida: bloquea la reabsorción de Na en el asa de Henle produce vasodilatación renal.Garantizar una adecuada presión de perfusión renal. . No hay suficiente fundamento para usarlos en el posoperatorio. Medidas farmacológicas: .Manitol: aumenta el FSI por producción de prostaglandinas.

mejor será el      . Mientras más pronóstico. precoz sea el abordaje. Es fundamental el examen preoperatorio. La cistatina C se presenta como una molécula de mejor perfil para evaluar este aspecto. Garantizar una buena presión de perfusión renal. Tiempo de abordaje de la IRA una vez instalada: RIFLE. La creatinina es un pobre indicador de la TFG en el paciente anciano.

CAMBIOS DEL ESTADO DE CONCIENCIA:  Estado confusional: alteración del estado de alerta y atención.  Síndrome confusional o delirium: puede ocurrir en el postoperatorio o después de un intervalo lúcido.Deterioro cognitivo previo. Son la segunda causa más frecuente de morbilidad y mortalidad posteriores a la cirugía cardíaca.FACTORES PREDISPONENTES: Preoperatorios: . . hiperventilación (PCO2< 25 mm Hg) Posoperatorios: . .Alcohol.Antecedente de insuficiencia hepática o renal. . Intraoperatorios: -Hipoxia. . acidosis. de depresión o epilepsia . . drogas. con un paciente incapaz de mantener una estructura coherente de pensamiento.EPOC preexistente.Edad > de 70 años.Ant.  La edad aumenta las chances de desarrollar complicaciones neurológicas. anemia.

. hipercalcemia. diarrea crónica. Hipernatremia. Hipoglucemia Encefalopatía de Wernicke: deficit de tiamina en pacientes con ayuno prolongado desnutrición. Diabetes. Sexo femenino. Se presenta habitualmente entre la cuarta y duodécima semana de posoperatorio.Otras causas de complicaciones neurológicas (delirium):             Hiponatremia: no corregir más de 10 mEq en 24 hs por el riesgo mielinosis cerebral pontina. colectomías. Arteriopatía periférica. vómitos recurrentes. Halogenados: isofluorano. Enfermedad cerebrovascular previa. con complicaciones desvastadoras. hipofosfatemia. halotano. hipomagnesemia. hipocalcemia. Fibrilación auricular. gastrectomías. by-pass gástrico. Placas aórticas móviles. Sepsis.

Procedimientos quirúrgicos e instrumentales relacionados a complicaciones neurovasculares Cirugía de revascularización miocárdica Cirugías de reemplazo valvular Balón de contrapulsación aórtica Cirugías de hombro en posición sentado con técnicas de hipotensión deliberada Endarterectomía carotídea Reparación de aneurismas aorto ilíacos Cirugía de reparación aórtica .

síndrome orgánico cerebral. alteraciones en el ritmo día. (Alzheimer. trastornos de la percepción. cuya detección depende de análisis comparativo pre y posoperatorio. síndrome psicoorgánico) Trastorno cognitivo moderado (o disfunción cognitiva perioperatoria.POCD): deterioro moderado de la capacidad intelectual con trastornos de la memoria y de la concentración. noche. Demencia: deficiencias cognitiva múltiples e impedimento severo en la esfera social y ocupacional. mediante test neuropsicológicos de la función cognitiva. demencia senil. demencia vascular. demencia asociada a otras enfermedades)   . Los trastornos cognitivos posoperatorios se clasifican en tres categorías:  Delirio: trastorno psíquico grave caracterizado por fluctuaciones intensas de la conducta. confusión. (Delirio exógeno.

 Hipótesis de la inflamación.FISIOPATOLOGÍA:  Hipótesis de los neurotransmisores. demencia.  Hipótesis del estrés.  Duración de la operación.  EPOC  Fiebre. inflamación.  Disfunciones tiroideas.  ACV.  Anticolinérgicos.  Depresión. FACTORES DE RIESGO:  Edad avanzada.  Bajo nivel de escolaridad. .  Antagonistas H2.  Anestésicos.  Hipótesis de la reserva cognitiva disminuida.  Neurocirugía. sepsis. inmovilidad.

.     Mini Mental Status. Test del trazo. Escala de inteligencia del adulto de Wechsler. Stroop Colo Word Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey.

tpo quirúrgico/anestesia Evitar ruidos y luces inadecuadas Uso posoperatorio inmediato de lentes y aparatos de audición Contacto temprano con los familiares .Preoperatoria Adecuada premedicación Corrección de disbalances metabólicos Selección cuidadosa de anestésicos y medicamentos Tener en cuenta la farmacocinética Intraoperatoria Evitar el uso de atropina y escopolamina Uso cuidadoso de antihistamínicos Postoperatoria Adecuada terapia del dolor Comunicación verbal y reorientación de pacientes Fisioterapia temprana Equilibrio homeostático Reducir dolor.

El monitoreo no invasivo de saturación regional de oxígeno cerebral con técnica de infrarrojo cercano podría ser de utilidad en pacientes con alto riesgo de padecer defecto cognitivo posoperatorio. La degradación cognitiva asociada a un acto quirúrgico no debe verse como un proceso puramente posoperatorio.   . sino como la consecuencia de la interacción de factores inherentes a todo el período perioperatorio. Se la debe enfrentar de manera interdisciplinaria.

  . (1°C menos). con mayor predisposición a sufrir hipotermia perioperatoria. (Alteración de mecanismos termoreguladores). La hipotermia en ancianos puede ocurrir ante períodos cortos de exposición a un ambiente frío. Los ancianos no manifiestan vasoconstricción ni producen escalofríos hasta que su temperatura ha caído a niveles por debajo de los requeridos para la activación de los mecanismos de defensa en pacientes jóvenes. Asociado al envejecimiento hay deterioro de los mecanismos termoreguladores y comorbilidades.

con aumento de la morbilidad y mortalidad. y aumento del consumo de oxígeno. a través de la disminución de la liberación de tromboxano A2.     . Deterioro de la respuesta a la infección: por disminución del flujo sanguíneo periférico. acidosis metabólica. Deterioro de la coagulación: por inhibición del sistema enzimático de la cascada de la coagulación. Retraso de la cicatrización: por enlentecimiento del depósito de colágeno en el sitio de la herida. trastornos cardíacos. alteraciones farmacocinética de las drogas. Deterioro de la respuesta inmune. con disminución del oxígeno tisular disponible para generar radicales libres necesarios para atacar los gérmenes. trastornos respiratorios. disminución de la función plaquetaria. trastornos de la cicatrización. Isquemia miocárdica: por aumento de FC y TA. Enlentece la migración de neutrófilos al foco infeccioso y la generación de anticuerpos.

 Prolongación de la duración de acción de las drogas durante la hipotermia. Aumenta la duración de acción de los RNM. La infusión constante de propofol durante la hipotermia produce mayores concentraciones plasmáticas que en pacientes normotérmicos. Anestésicos halogenados aumentan su potencia. hay menor depuración por aumento de la solubilidad durante hipotermia leve. se duplica con la caída de 2°C.    .

 La hipotermia perioperatoria inadvertida produce complicaciones graves en el paciente geronte. brindarán mejor confort posoperatorio y disminuirán la morbilidad perioperatoria.   . Elaborar estrategias para disminuir la redestribución de calor luego de la inducción anestésica. Monitorizar la temperatura central intraoperatoria y emplear sistemas de calentamiento por aire forzado.

para ser rectos y virtuosos en la relación médicopaciente en geriatría. incluyéndolos y velando por ellos en el campo de la investigación y acompañarlos en la ética del buen morir. el desinterés y la integridad moral. el decoro. preservándoles la vida y aliviando sus sufrimientos.   . Cultivar en nosotros. Luchar por una distribución justa de los recursos de diagnóstico y tratamiento para atenderlos. Respetar la dignidad de los ancianos como así también su autonomía y derecho a decidir. la honestidad.