CETOACIDOSIS DIABETICA

DR. JORGE ROBLES R3PM

Definición

• La cetoacidosis es un estado de severidad metabólica caracterizada: por hiperglucemia mayor de 300 mg/dl, cetonuria y cetonemia mayor de 3 mmol/l, pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15.

Endocrinol Metab Clin 2000;29:4

5 .Epidemiología • 35-40% niños con DM1 debutan con CAD • Prevalencia de 4-13 episodios por cada l000 • Mortalidad 2 .3% con edema cerebral • Trastorno metabólico de infancia que más ingresa en UCIP .18% general • Mortalidad 0.

DFH.Factores desencadenantes • • • • • • • • • • • Omisión o errores de insulina Inicio de DMID Infecciones: Neumonías Infecciones urinarias Sepsis Pancreatitis/colecistitis Otras enfermedades Traumatismos graves Fármacos Litio. Tiazidas. Glucocorticoides .

FISIOPATOLGIA HIPOINSULINISMO FALTA DE ENERGIA INTRACELULAR Cortisol Neoglucogénesis Glucagón Glucogenolisis Adrenalina-GH Lipolisis HIPERGLUCEMIA Poliuria osmótica DESHIDRATACIÓN CETOLISIS CETONAS PERDIDA IONES CETOACIDOSIS .

Fisiopatología CETOGENESIS H. Insulina Contrarreguladoras Adipocito Lipolisis: TG glicerina +AGL cetogénesis Hígado CoA Acil-CoA Carnitina Acil-CoA acetoacetato Acetona 3hidroxibutirato .

Deficit de líquidos y electrolitos Hiperglucemia Reabsorción Na+ Glucosuria pH ácido orina Cetoacidosis Eliminación cetoácidos con Na y K Diuresis osmótica Pérdidas de agua Na+ intraluminal Déficit Na+ Reabsorción fosfato Eliminación K+ Deshidratación Déficit PO4 Déficit K+ .

29:4 .• La hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos • Déficit total de agua 5 a 7 litros • 10-15% del déficit total del peso. la tasa de filtración glomerular se reduce un 25% • Mayores de 800 mg/dl se reduce al 50% aproximadamente Endocrinol and Metab Clin 2000. • Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dl.

• Acidosis: hiperventilación • Cetosis: olor dulce del aliento • Deshidratación: leve.Cuadro clínico • Hiperglucemia: poliuria. polidipsia. nicturia. moderada ó severa/choque • Hipopotasemia: Dolor abdominal • Alteraciones de conciencia/choque .

113:2 .Criterios diagnósticos • Glucemia mayor de 300 mg/dl • pH menor de 7.30 • Bicarbonato menor de 15 mmol/L • Cetonemia y/o cetonuria >3 mmol/L Pediatrics 2004.

25-7.30 15-18 + 7.Diagnóstico LEVE Glucemia (mg/dl) >250 MODERADA >250 SEVERA >250 pH arterial HCO3 (mEq/l) Cetonas urinarias 7.24 10-14 + <7.00-7.00 <10 + Cetonas séricas Osm sérica efectiva (mOsm/kg) Anión GAP Alteraciones del sensorio + Variable + variable + variable >10 Alerta >12 Alerta o somnoliento >12 Estupor o coma .

Metas terapéuticas 1. Corregir el desequilibrio hidroelectrolitico . Disminuir los niveles séricos y urinarios de cetonas 4. Mejorar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 2. Disminuir los niveles séricos de glucosa y la osmolaridad del plasma a niveles normales 3.

45% Alto-normal: NaCl 0.TRATAMIENTO: LIQUIDOS IV Determinar estado de hidratación Shock hipovolémico 200-300ccm2SC ó 20cckg/h SS0.45% Bajo:0.9% .9% ó expansor plasmático Reponer pérdidas de agua l0% TA normal ó Hipotensión leve 10-20cckg l hora Reemplazar déficit de líquidos en 24 a 48 hrs 3000 a 4000cc m2SCdía Evaluar corrección de sodio Glucemia 250mg/dl: 1:1 Gluc 5% + NaCl 0.

Tratamiento • Se recomienda el utilizar coloides si después de una hora de tratamiento con líquidos y electrolitos el paciente sigue con hipotensión y datos de colapso vascular ya que es urgente evitar el estado de choque Diabetes Care 2004.27:594 .

2006.29:1150-1157 .1 UI Kg/h • 50 Unidades de insulina regular diluidas en 50 ml de solución salina • Cambiar infusión cada 6 horas • Disminuir glucosa 70 a 100 mg/dL por hora Diabetes Care.Infusión de insulina • Dosis: 0.

5mEq > 5.5mEq/l 30-40mEq/l de KCL en solución IV para mantener el K sérico en 3.5mEq 3.53.5mEq > 2.5-5mEq/l .5 No dar K+ monitorizar hasta que sea < 5.5mEq 10mEq/l de KCL IV en 1 hr 40-60mEq/l de KCL IV en solución hasta K+>3.55.Tratamiento con Potasio <2.

2006.29:1150-1157 .Bicarbonato de sodio • 1-2 mEq/Kg después de 1 hora de hidratación • Indicado solo en pacientes con acidemia severa (pH arterial > 6.9 ) Diabetes Care.

cetonemia. según sospecha de infección Vigilar Estado neurológico . BUN. Creatinina.Monitoreo • • • • • Glucemia por DxTx horaría si >500mg/dl: central Glucosuria Cetonuria por horario Gasometrías: inicial 2-4 hrs Glucemia y electrólitos c/2-4hrs • • BHC.

Ausencia de cetonuria y cetonemia. Diabetes Care.CRITERIOS DE RESOLUCION DE CAD 1.30 4. pH sanguíneo > 7. Glicemia menor de 200 mg/dl 2. 2006.29:1150-1157 . Bicarbonato sérico > 18 mEq/L 3.

Tratamiento • Sin suspender infusión de insulina a 0.05 UI/kg/hr por l a 2 hrs para mantener insulinemia • • • • • • Iniciar insulina SC 1UIkgdía: 2/3 am: l/3 rápida 2/3 NPH 1/3 pm: l/3 rápida 2/3 NPH Dieta para diabético kcal/kg en quintos .

Exceso de líquidos Descenso brusco de la glucemia Hiponatremia Corrección rápida de la acidosis PCO2 bajas • • Sobrecarga hídrica Hipoglucemias .3%.COMPLICACIONES • Edema cerebral: 0.5 . la más grave.