Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela de Medicina “Jose María Vargas” Medicina Interna II

Br. Hernández Marylín Clínica Médica “C”

Discrasias de Células plasmáticas
Son neoplasias linfoides de células B totalmente diferenciadas debido a la proliferación monoclonal de células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas (Ig) con el consiguiente aumento de sus concentraciones o de sus fragmentos en el plasma

 Gammapatía monoclonal de significado incierto (57%)
 Mieloma Múltiple (19%)  Amiloidosis primaria (13%)  Macroglobulinemia de Waldenströn (3%)  Enfermedades de las cadenas pesadas

Gammapatías monoclonales, paraproteinemias o discrasias de células plasmáticas

Mieloma Múltiple
Enfermedad neoplásica progresiva que se caracteriza por plasmocitomas en la médula ósea y por la sobreproducción de una inmunoglobulina monoclonal completa (IgG, IgA, IgD o IgE) o de proteína de BenceJones (cadenas ligeras К o ‫ ג‬monoclonales libres).
El Manual Merck, Edición del Centenario

Proteína de Bence Jones: proteína compuesta Jones exclusivamente por cadenas ligeras libres que se excretan por la orina

Mieloma Múltiple
Las células neoplásicas de la mayoría de los mielomas múltiples secretan una molécula de Ig. homogénea, completa o parcial, denominada componente M o paraproteína. Según el tipo de componente M, se divide en: Tipo IgG, IgA, IgD, IgE e IgM  Enfermedad de las cadenas ligeras:  Variante del MM en la que solo se sintetizan cadenas ligeras ĸ o λ Orina Proteínas de B-J  Mieloma múltiple biclonal, en el que se secretan dos componentes M característicos (raro).  Mieloma no secretor, sin secreción de ningún componente M (1%)

el 13% de todos los cánceres hematológicos en personas de raza blanca y 33% en personas de raza negra. Vol 1 . Harrison. ♣ Representa alrededor del 1% de todas las neoplasias en la raza blanca y de 2% en la raza negra. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 68 años.Incidencia ♣ En el 2004 se diagnosticaron 15270 casos de mieloma y 11070 personas fallecieron. Aunque no se excluye su aparición en edades más tempranas ♣ Afecta mas a varones que mujeres e incide 2 veces mas en personas de raza negra que de raza blanca. Principios de Medicina Interna. ♣ La incidencia aumenta con la edad. 16ª edición.

Altera función inmunorreguladora.NO SE CONOCE CON TOTAL CERTEZA LA CAUSA DEL MM. 16ª edición. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1 . a partir de cierta edad. PERO SI ALGUNOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A SU APARICIÓN Etiología ♣ Exposición a la radiación nuclear. ♣ Productos químicos como el benceno y fármacos como la fenitoína y sulfinpirizona. ♣ Ciertas ocupaciones: Granjeros. Procesos crónicos (infecciones y enfermedades hepatobiliares). curtidores y personas expuestas a los derivados del petróleo. ♣ Estimulación antigénica mantenida. ♣ Predisposición genética. madereros.

Dolor localizado y persistente sugiere fractura patológico. cráneo 41%. fémur 24%. pelvis 28%.Manifestaciones clínicas ♣ Dolores óseos: 70% espalda y costillas. Proliferación de células tumorales y activación osteoclástica Proceso osteolítico  hipercalcemia Y también hay actividad osteoblástica  Columna vertebral 66%  Costillas 44%. Desencadenado por los movimientos y la tos. clavícula 10% y escápula 10%. “Lesiones en sacabocados” .

Hiperuricemia Infecciones recurrentes. pneumoniae. coli y otras Gram. aureus y Klebsiella pneumoniae en pulmon y E.♣ Predisposición a enfermedades bacterianas: neumonías y pielonefritis. S. S. aminoaciduria e incapacidad para concentrar y acidificar la orina  Sindrome de Fanconi Hipercalcemia. Hipogammaglobulinemia ↑destrucción ↓producción de Acs normales ♣ Insuficiencia renal: 2º causa de muerte Obstrucción y lesión de los túbulos por cadenas ligeras o fracciones de ellas  Riñón de mieloma Glucosuria. Proteína de Bence Jones y proteína de Tamm-Horsfall rígidos. con aspecto "quebradizo" .en riñón.

V. lo que lleva a anomalías de la coagulación.♣ Anemia (80%): Infiltración tumoral en la médula ósea e inhibición de la hematopoyesis por factores producidos por el tumor. ♣ Hemorragias: Hemorragias Interacción del componente M con los factores I. VII y VIII. II. Debilidad y Astenia. .

debilidad. ♣ Sindrome de Hiperviscosidad: 5 o 6↑ Se define en función de la viscosidad relativa del suero en comparación con la del agua. Cefalea. depresión y confusión mental. La hipercalcemia produce letargo. fatiga.♣ Síntomas neurológicos: Colapso de columna vertebral  compresión medular  origina radiculopatías.8 Sintomas. VN: 1. edema papilar . hemorragias intrarretinales. trastornos visuales y retinopatías Signos de hiperviscosidad en el fondo de ojo (etapa inicial): dilatación y tortuosidad de arterias.

. orina o ambos en forma de cadenas kappa o lambda TRÍADA CLÁSICA Si no hay lesiones óseas el diagnóstico se puede hacer cuando la plasmocitosis se asocia a un incremento progresivo del componente M.Criterios diagnósticos ♣ Plasmocitosis medular (>10%) ♣ Lesiones osteolíticas ♣ Componente M en el suero.

la presencia de un criterio mayor y otro menor.Criterios mayores: 1.Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos del mieloma múltiple (Según la OMS) El diagnóstico de mieloma exige.5 g/dl. Plasmocitoma en la biopsia 3. IgA > 2 g/dl Orina: Proteína de Bence-Jones (BJ) > 1 g/24 horas.Componente M Suero: IgG > 3. como mínimo. . o tres criterios menores que deben incluir al menos.. los dos primeros: A. Plasmocitosis medular (>30%) 2.

IgA < 100 mg/dl. IgM < 50 mg/dl.Criterios menores: •Plasmocitosis medular (10 – 30%) •Componente M presente..Criterios diagnósticos B. . aunque en menores cantidades •Lesiones osteolíticas Disminución de las inmunoglobulinas normales (<50% de la normalidad): IgG < 600 mg/dl.

que suele asentar en las costillas. El 20% restante se da en otras partes blandas. como pulmones. entre otros los senos paranasales. Solo en un 20% de los casos se observa la progresión hacia mieloma múltiple. Plasmocitoma extramedular: Afectan a las vías respiratorias altas en el 80% de los casos. . mamas y ganglios linfáticos. la nasofaringe y las amígdalas palatinas.Conceptos Plasmocitoma óseo solitario: Es una lesión osteolítica única sin plasmocitosis medular. Suele evolucionar en un 70% de los casos a mieloma múltiple. vértebras o en la pelvis.

o.Diagnóstico diferencial Será Mieloma Múltiple o GMSI (+) Las GMSI son más frecuentes que el mieloma. Constante  Ausencia de proteína de Bence-Jones en orina  Ausencia de anemia  Ausencia de Insuficiencia renal. lesiones osteolíticas e hipercalcemia  No requieren tratamiento . aparecen en el 1% de la población de más de 50 años y en 10% de las personas mayores de 70 años (-)  < 10% de células plasmáticasmalignas en m. No cancer  < 30 g/L (3g/100 ml) de componente M.

hepatoesplenomegalia y linfoadenopatía. ♣ Enfermedad de las cadenas pesadas: ♣ Osteoporosis y metástasis (pelvis. anemia normocítica normocrómica. Infiltración medular <30%. Fatiga.o por células plasmáticas atípicas e insuficiencia renal rápidamente fatal. Afecta a individuos de edad avanzada. palidez. vertebras) . Infiltración de m.♣ Amiloidosis primaria: producción anormal de Acs por las células plasmáticas. ♣ Macroglobulinemia de Waldenström: Proliferación monoclonal de células linfoides B secretoras de IgM. Síndrome de hiperviscosidad. Lesiones osteolíticas. no existen lesiones osteolíticas y proteinuria de Bence-Jones es escasa. Producción descontrolada de cadenas pesadas de Igs.

Creo q dijo que va en quimica pero no recuerdo bien. luego disminuyen  Trombocitopenia • Leucocitos normal al inicio de la enfermedad. Sorry • PT alterado 2. luego disminuyen  Leucopenia • VSG ↑↑↑ > 100 mm/h Aglutinación de los hematíes que forman grumos y precipitan con rapidez. Hematología completa • Hb ↓ Hto ↓ • VCM normal  Anemia normocítica normocrómica • HCM normal • Plaquetas normal al inicio de la enfermedad. Frotis de sangre periférica: hematíes agrupados en “pilas de monedas”  fenómeno de rouleaux .Plan de Trabajo 1.

↑  Hiperuricemia Compl. Renal por bloqueo de túbulos • Creatinina ↑ • Fosfatasa alcalina suele estar normal. Úrico. No se pide de rutina.3. • β-2 microglobulina sérica ↑: se correlaciona con masas de células de mieloma y supervivencias cortas. Química sanguínea: • Calcio sérico↑  Hipercalcemia • [Proteínas] ↑  Hiperproteinemia (10g/100ml) • BUN ↑ • Ac. • Fibrinógeno ↑ • Fósforo inorgánico: normal o ↑ • LDH puede estar ↑: mieloma de alta malignidad .

γ) • Si son pacientes que solo sintetizan cadenas ligeras monoclonales libres presentarán hipogammaglobulinemia sin pico M. estrecho y homogéneo “capitel de iglesia”(80%). (20%) . • Puede situarse en cualquier punto (α2. Electroforesis de proteínas (plasmáticas y urinarias) Detecta la elevación de las fracciones globulínicas • Muestra un pico M alto.5.

Los marcadores más característicos de célula plasmática son la expresión intensa del antígeno CD38 y la reactividad con CD138. .Inmunofenotipo: La célula plasmática representa el último estadio de diferenciación linfoide B caracterizado por la pérdida de IgS de membrana y su adquisición en el citoplasma.

Además de CD56 la célula plasmática expresa otras moléculas de adhesión como B1 y B2. de antígenos pan-B. que son mayoritariamente CD19 positivas. integrinas que facilitan su anclaje a la matriz de la médula ósea. Otro marcador interesante es CD56 (tradicionalmente asociado a células NK). las células plasmáticas suelen carecer. que está presente en una elevada proporción de células mielomatosas.A pesar de su origen linfoide B. siendo negativo en los plasmocitos normales. especialmente CD19. Medicina Interna . Farreras. en el mieloma. a diferencia de las células plasmáticas normales.

• Proteína de Bence-Jones +: también puede aparecer en casos de cáncer. Inmunoelectroforesis: Especialmente sensible para detectar concentraciones de componente M muy bajas con la electroforesis e identifica la clase de Ig del pico M en suero y orina. 7.6. linfomas • Calciuria y fosfaturia ligeras. Anáisis de orina de 24 horas El examen determina la cantidad de proteína excretada en la orina durante un día. .

Forma ovalada con citoplasma basófilo. .9. Núcleo redondo y excéntrico. Aspirado y Biopsia de médula ósea (Gold Standard) Abundantes células plasmáticas inmaduras o “células mielomatosas” que pueden llegar a constituir el 70% del total celular.

. Estudios de imagen a) Rx  Principalmente Rx. de cráneo se demuestran Las lesiones “perforadas” o en “sacabocados”  Rx de esqueleto especialmente de los hueso planos ricos en MO: lesiones líticas y de osteopenia Es necesario buscar una o mas fracturas en la columna vertebral.10.

Estudios de imagen b) Ganmagrama óseo: Halo hipocaptante en relación al tumor. c) RMN: Método sensible para corroborar la compresión de la médula o raíces nerviosas en pacientes con sindromes dolorosos . La periferia es hipocaptante y el centro. muy hipercaptante.10.

Producción baja de componente M indicada por: a. Hemoglobina superior a 10 g/dL. 2.Etapificación de Durie-Salmon MIELOMA MÚLTIPLE EN ESTADÍO I 1. IgG inferior a 5. IgA inferior a 3.0 g/dL b. Calcio sérico < 12 mg/dl 3.0 g/dL c. . kappa o lambda de la orina inferior a 4 g/24 h. 4. Estructura ósea normal.

IgA: 3 . kappa o lambda de la orina: 4 – 12 g/24 horas . Calcio sérico = 12 mg/dl 3. Producción moderada de componente M.5 g/dL c. dada por: a. 1-3 lesiones osteolíticas 2. IgG: 5 . Hemoglobina: 8.Etapificación de Durie-Salmon MIELOMA MÚLTIPLE EN ESTADÍO II 1.5 – 10 mg/dl 4.7 g/dL b.

Calcio sérico superior a 12. 4.0 g/dL b.0 g/24 horas .0 mg/dL 3.0 g/dL c. Hemoglobina inferior a 8. Más de 3 lesiones osteolíticas. kappa o lambda de la orina superior a 12. IgG superior a 7. Producción alta de componente M indicada por: a.Etapificación de Durie-Salmon MIELOMA MÚLTIPLE EN ESTADÍO III 1. IgA superior a 5.5 g/dL 2.

0 mg/dL B.0004 g/L (<4 μg/ml) I 43 > 0. creatinina superior o igual a 2. B 55 IIIB 15 Subdivision basada en los niveles microglobulina: < 0. creatinina inferior a 2.Etapificación de Durie-Salmon Se usa la siguiente subclasificación de estadios basada en los niveles séricos de creatinina: A.0 mg/dL Donde la supervivencia media en meses es: IA 61 IIIA 30 IIA.0004 g/L (>4 μg/ml) II 12 séricos de ß2- .

♣ LDH ↑: refleja daño tisular ♣ Anomalías citogenéticas ♣ ß2-microglobulina: refleja actividad de las células neoplásicas y disminución de su expresión renal .Factores asociados a un peor pronóstico ♣ IL-6 ↑: es un factor de crecimiento autocrino. paracrino o de ambos para las células de mieloma por tanto se asocia a una forma mas agresiva de la enfermedad.

PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Complejo Metropolitano Dr. caracterizada por debilidad generalizada. por lo que es llevado a hemodiálisis. El 31/08/05 inicia con cuadro de dolor lumbar intenso no irradiado. adinamia y edema progresivo de miembros inferiores. Durante su estancia intrahospitalaria presenta marcado deterioro de las pruebas de función renal. Arnulfo Arias Madrid Septiembre del 2005 Paciente masculino de 61 años. con elevación progresiva de la creatinina asociada a síndrome urémico y retención de volumen.  asociado a elevación de los niveles de calcio sérico y bicitopenia (anemia y trombocitopenia) . astenia.  que acude el 28/08/05 con historia de aprox. Fue admitido a cargo de Nefrología con diagnóstico de insuficiencia renal aguda y anemia secundaria. y disnea de moderados esfuerzos. aumento del perímetro abdominal. cuatro meses de evolución.

♣ Cardiopulmonar: Refiere historia de ortopnea progresiva de cuatro meses de evolución (ver enfermedad actual).Resumen de datos positivos Interrogatorio por aparatos y sistema: ♣ General: el paciente refiere astenia y adinamia de cuatro meses de evolución (ver enfermedad actual). ♣ Piel: afirma ictericia de cuatro meses de evolución.  Niega otras alteraciones . ♣ Corazón: Refiere historia de edema progresivo de extremidades inferiores de cuatro meses de evolución (ver enfermedad actual).  Niega fiebre o pérdida de peso.

Madre: asma. y enfermedad ♣ Ocupación: Acomodador de cajas.♣ Antecedentes Familiares: Padre: cardiopatía isquémica cerebrovascular. . Niega exposición a contaminantes.

Piel:  tinte ictérico leve.EXAMEN FÍSICO: PA:  130/90.   No se observan otras lesiones. Fondo de ojo sin alteraciones.2°C ♣ Ojos: Tinte ictérico en ambas escleras.  FR:  16x’  FC:  80x’  Temp:  37. ♣ Extremidades:  edema de miembros inferiores 2+. sin hemorragias. .

7% .9 31.3 159X103 47.Laboratorios: Hematología completa 28/08/05 13/09/05 Leucocitos 10 700 Glóbulos Rojos2.2 g/dL Hematócrito ↓ 21.2x106 ↓ Hemoglobina ↓ 7.89X10 6 Sindrome Anémico Bicitopenia 9.0% 20.0% 6 500 2.5% VCM 98 HCM 32.5 Plaquetas↓ 149x103 Neutrófilos Linfocitos Monocitos 68% 22% 7.5 34.1g/dL 26.5% 91.2% 24.8 CHCM 33.

9 8.Laboratorios: Química sanguínea.4 8.1 132 6.1 3.5 8.8 59.2 4.9 96 10.2 7.3 136 4.1 4.3 14.7 78. 12.7 Insuficiencia renal aguda Hipercalcemia Mieloma Múltiple . 28/08/0513/09/05 Creatinina ↑↑ Nitrógeno de Urea↑ Sodio Potasio Cloro Calcio↑↑ Fósforo inorgánico↑ Magnesio Proteínas totales ↑ Albúmina Globulina ↑ Rel.6 3.0 2.9 2.5 1.4 91 11.

Laboratorios: 30 de agosto de 2005: urinálisis Aspecto: amarillo turbio proteínas: 1+ nitritos: negativo bacterias: pocas 31 de agosto de 2005: urocultivo Muestra crecimiento de Enterobacter aerogenes sensible a Ciprofloxacina. .

8 de septiembre de 2005: biopsia de médula ósea Impresión diagnóstica: médula ósea con cambios megaloblásticos de la serie roja y blanca e infiltración de células plasmáticas mayor de 40%. . además de esclerosis de las facetas articulares entre L4 y S1. 7 de septiembre de 2005: Biopsia renal Nefritis intersticial 8 de septiembre de 2005: radiografía AP de la región lumbosacra Se observan cambios degenerativos osteoartrósicos en el borde anterior del tercer y cuarto cuerpos vertebrales.Pruebas de gabinete 31 de agosto de 2005: ultrasonido renal Muestra leve prominencia de las pirámides en ambos riñones de predominio izquierdo.

el servicio de Hematología decide trasladar al paciente a su cargo por sospecha de Mieloma Múltiple. asociado a dolor lumbosacro intenso. por lo que se consulta a Neurología para consideraciones de realizar resonancia magnética. asociado a niveles de calcio sérico relativamente alto y anemia. . y el cuadro de dolor lumbar intenso. Ante los resultados de la biopsia de médula ósea. El servicio de neurocirugía aprueba la resonancia magnética por considerar que existe una compresión medular lumbar.Interconsultas 9 de septiembre de 2005: interconsulta a Hematología para evaluación y recomendaciones. 12 de septiembre de 2005: Interconsulta a Neurología El paciente presenta temblores de reposo y parestesias en muslo derecho.

(-) El paciente muestra una infiltración de médula ósea por células plasmocitarias. la biopsia de médula ósea demuestra un infiltrado con células plasmáticas muy sugestivo del diagnóstico.  Además. y ausencia completa de visceromegalias o adenopatías. no compatible con el diagnóstico de amiloidosis primaria. presenta síndrome anémico. •Amiloidosis primaria: (+) Afecta principalmente a varones entre 60 – 70 años. . dolor óseo.Diagnóstico Diferencial: • Mieloma múltiple: El paciente  se encuentra dentro del múltiple: rango de edad con mayor incidencia de mieloma múltiple.

con evolución clínica similar al mieloma múltiple. síndrome anémico y petequias. • Macroglobulinemia de Waldenström: Su principal Waldenström manifestación es el síndrome de hiperviscosidad. . Al examen físico se presenta esplenomegalia (30-40%) y hepatomegalia (20%). y la radiografía de la región lumbar demuestra lesiones osteolíticas. lo que descarta el diagnóstico.Diagnóstico Diferencial: • Leucemia linfocítica crónica (LLC): Se da principalmente en individuos de edad media y avanzada y la frecuencia aumenta con la edad. En este desorden el conteo de linfocitos en sangre es mayor o igual a 5000/mm3  con un inmunofenotipo característico (CD5 y CD 23 positivas en células B). El paciente no presenta adenopatías ni visceromegalia.

Castro chicas. 2. Infección de vías urinarias.Diagnóstico clínico Tal cual a la Dra.) 1.net – Portal de Información Médica y Científica de Panamá . observan hasta lo mas mínimo!! Jajaja Eso indica q es A1!!! . Referencia: Telmeds. se acuerdan?. Insuficiencia renal aguda secundaria a Mieloma Múltiple IIIB.