Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética

Patrícia Ferreira Abreu

Relevância Diabetes Mellitus X Nefropatia Doença Renal Crônica

Patrícia Ferreira Abreu

DRC - Conceito • É portador de DRC qualquer adulto com idade

acima de 17 anos que, por um período > 3 meses,
apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73

m2, OU acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com
alguma evidência de lesão da estrutura renal (alteração no exame de urina ou imagem
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

cálculo) Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 ml/min Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 ml/min Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 ml/min Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min . proteinúria) e/ou ultrassonografia renal (cisto.Classificação Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 ml/min. alteração no exame de urina (microalbuminúria.DRC .

Etiologia Hipertensão arterial Diabetes Mellitus Glomerulopatias Obstruções: tumores. uso crônico de anti-inflamatórios www. cálculos Rins Policísticos Outros: doenças imunológicas.anaemiaworld. infecção urinária de repetição. rejeição crônica do transplante renal. infecciosas.com .DRC .

Número de portadores de Diabetes Mellitus.089. Vigitel 2008 5. Brasil. Estimativa por faixa etária.525 que conhecem o diagnóstico .

Fatores de risco – excesso de peso .

Fatores de risco – obesidade .

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00 com DM) <15 15-29 30-59 ? ? ? ? 60-89 ≥90 ZERO: DM sem albuminúria.Classificação ESTÁGIOS Filtração Glomerular (FG) (mL/mi/1. FG normal .000 (22.73 m2) V IV III II I 87.DRC .

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DRC .Brasil • QUEM IRÁ PREVENIR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? • QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? • QUEM IRÁ TRATAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? .

000 hab.344 231 36 Distribuídos em 315 municípios .001 a 20 000 hab 20 001 a 100 000 hab. Mais de 500 000 hab.499.582 1. 100 001 a 500 000 hab.530 habitantes IBGE-Municípios por número de habitantes . 5.2007 Total Até 5. 5 564 1.População brasileira: IBGE-2009:188.371 2.

INSERÇÃO da DRC na ATENÇÃO BÁSICA Filtração glomerular Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária ATUAÇÃO NEFROLÓGICA 120 90 60 59 30 29 15 14 Estágio 1 ATUAÇÃO DO PSF 89 Implementar as medidas para retardar a progressão Dx e Rx comorbidades Avaliar e tratar as complicações Preparar para TSR 2 3 4 5 TSR TRS –terapia renal substitutiva .

203 X 0.Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs) creatinina sérica Fórmula de Cockroft-Gault: Depuração de creatinina (ml/min)= (140 –idade) x peso (x 0.154 x idade-0.85 se mulher) 72 x creatinina sérica Fórmula MDRD (simplificada): Depuração de creatinina (ml/min/1.212 (se afro-americano) Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular: Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o estudo MDRD (Tabela 1 e 2) .742 (se mulher) x 1.73 m2)= 186 x creatinina-1.

R.73 m2) Idade (anos) Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Rita M. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN.Sexo feminino Creatinina (mg/dL) Filtração glomerular (mL/min/1. 2005) .

pressão arterial. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min (CG) ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min .Caso clínico 1 • Mulher. glicemia e urina tipo 1 normais. creatinina 0. peso 60 kg.7 mg/dL. assintomática. 20 anos.

Caso clínico 2 • Mulher. pressão arterial. peso 62 kg. 75 anos. creatinina 0. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min (CG) .8 md/dL. assintomática. glicemia e urina tipo 1 normais.

Função renal – exame de urina PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA VALOR NORMAL VALORES ANORMAIS Microalbuminúria Proteinúria > 300 mg 30 mg 30 – 300 mg .

prevenir. alta taxa de evolução para terapia renal substitutiva. se presente iniciar tratamento . – A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos riscos • Diretrizes: Otimizar controle glicêmico Otimizar o controle pressórico Otimizar controle de peso Evitar a microalbuminúria.Diabetes Mellitus • Objetivo: – Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM. identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC ● Importância: – A nefropatia é comum.

Estágio 5 ClCr < 15

Estágio 4 ClCr 15 - 29 Estágio 3 ClCr 30 - 59 Estágio 2 ClCr 60 - 89

Estágio 1 ClCr ≥ 90

Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio zero Grupo de risco

AJKD 2007, 49 S2 – KDOQI Diabetes and CKD

Alvos para prevenção primária de DRC
1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmHg

2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7%
3- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL (70 mg/dL) Triglicérides < 150 mg/dL

Alvos para prevenção primária de DRC DM1 + PA normal + albuminúria normal = glicemia DM1 + PA normal + µalb = IECA DM2 + HAS + albuminúria normal = IECA Evidência A: DM1 + HAS + µalb = IECA DM2 + HAS + µalb = IECA ou BRA DM2 + HAS + prot = BRA .

Jul (aliskireno) Vasc Health Risk Manag 2009.IECA + ALISKIRENO: 3 trabalhos em andamento 5.BRA (retinopatia): DIRECT. 5 .IECA + BRA DM1 (retinopatia): RASS.Revisões Diabetes Care 2009. 2008 8. 2009 7. 2008 4.IECA + BCA: BENEDICT. 2006 3.IECA + diurético x IECA + BCC: GUARD ACCOMPLISH 6.IECA + BRA: ONTARGET.Referências 1.IECA + diurético: ALLHAT. 2002 2.

PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia.59 Estágio 2 ClCr 60 . AINH MICROALBUMINÚRIA . tabagismo. AINH Estágio zero Grupo de risco . peso. dislipidemia. sal. sal. peso.89 Controle da pressão arterial.29 Estágio 3 ClCr 30 .Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr 15 . tabagismo. da glicemia.

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.05 compared to tight glucose control 44% Tight Glucose Control * -40 * -50 * (Goal <6.Controle e eventos no diabetes Any Diabetic Endpoint DM Deaths 10% 0 % Reduction In Relative Risk Stroke 5% Microvascular Complications -10 12% -20 24% -30 * 32% 32% 37% *P <0.0 mmol/l or 108 mg/dL) Tight BP Control (Average 144/82 mmHg) Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000.36(3):646-661. et al.

N Engl J Med.329(20):1456-1462.proteinúria 100 % dobrar a creatinina basal Creatinina >1. et al.Inibidor de ECA em diabéticos normotensos .5 mg/dL Placebo 75 50 25 0 0 1 n=202 P<. . 1993.001 Captopril n=207 2 Years of follow-up 3 4 Lewis EJ.

Hipertensão Arterial Sistêmica ALVO PA < 130 x 80 mmHg Tratamento Proteinúria + Proteinúria – ALVO PA < 125 x 75 mmHg IECA e/ou BRA Se depuração < 30 ml/min : furosemida Tratamento convencional .

peso. tabagismo. sal. AINH Estágio zero Grupo de risco . dislipidemia.89 Controle da pressão arterial. AINH MICROALBUMINÚRIA . AINH Proteinúria Estágio 2 ClCr 60 . peso. da glicemia. dislipidemia.59 Controle da pressão arterial. sal. tabagismo. tabagismo.Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr 15 .29 Estágio 3 ClCr 30 . sal. da glicemia. peso.PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia.

da glicemia. AINH Estágio zero Grupo de risco . sal. acidose Contraste. sal. peso.Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr 15 . dislipidemia. AINH Estágio 3 ClCr 30 . dislipidemia.89 Controle da pressão arterial. tabagismo. tabagismo. tabagismo. doença óssea. da glicemia.PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia.59 Estágio 2 ClCr 60 . sal. correção drogas Controle da pressão arterial. peso. AINH MICROALBUMINÚRIA .29 Idem Anemia. peso.

Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida 2. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC . Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina 3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC) 4.Controle Glicêmico 1.

Lática ICC ICC vômitos hepato .Classe SULFONILUREIA GLINIDA BIGUANIDA GLITAZONA INCRETINA Inib. Αglicosid. Droga Clorpropamida Glibenclamida Glimeperida Glipizida Glicazida Repaglinida Nateglinida Metformina Pioglitazona Rosiglitazona Exenatide Ascarbose FG < 60 ml/min evitar evitar evitar cautela cautela cautela não definido evitar sem ajuste sem ajuste sem ajuste evitar Risco hipogl hipogl hipogl ac.

Fisiologia Renal As 4 Funções Principais do Rim Eliminação de produtos do metabolismo Controle do balanço hidroeletrolítico Produção hormonal Regulação da pressão arterial .

Produção de Glóbulos Vermelhos (Hormônio ERITROPOETINA ) Glóbulo Vermelho ERITROPOETINA .

ANEMIA na DOENÇA RENAL CRÔNICA • crônica • diminuição da produção de hemácias • normocítica • normocrômica • diminuição da eritropoietina • deficiência de ferro (micro. hipoc) • deficiência de vitamina B (macrocítica) • deficiência de ácido fólico (macrocítica) • inflamação.com . infecção • doenças associadas • perdas www.anaemiaworld.

com . V) •maior risco cardiovascular •maior risco de hospitalizações •maior risco de morte •pior qualidade de vida •Transfusões www.RELEVÂNCIA •achado frequente na DRC (IV.anaemiaworld.

JBN. JBN 20061 Sesso R e cols.Prevalência da Anemia Renal no Brasil 60 Hb < 12g/dL Hb < 11g/dL 54% 43% 38% 38% 49% Pacientes (%) 40 21% 20 0 Estagio 4 Estagio 5 HD2 DP3 Canziani ME e cols. JBN 20072 Fernandes N. 20083 Pré – diálise1 .

0 g/dL Ferritina.Tratamento Hemoglobina < 11.DRC – Anemia. % da transferrina Normal Afastar outras causas Deficiência de ferro Eritropoetina Reposição de ferro normalização Anemia sem anemia .

Ativação da vitamina D Intestino 1α hidroxilase absorção de cálcio Vitamina D Ativada Formação óssea Osso .

4 – 9.110 150 .0 – 4.6 3.Distúrbio Mineral e Ósseo • Objetivo: – Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador.300 .0 – 4.5 – 5. • Definição: – Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação óssea nos pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população Alvos Estágios III IV V Fósforo mg/dL 3.6 3.5 PTH pg/mL 35 -70 70 .5 Cálcio mg/dL normal normal 8.

8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia) CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) LANCHE DA MANHA ALMOÇO 1 fruta 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45g) 2 pedaços de mandioca (verd. Cozida) salada 1 fruta LANCHE DA TARDE 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) JANTAR 5 colheres de sopa de arroz 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45g) 2 colheres de sopa de farinha de mandioca salada 1 fruta .Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica (0.

colher grande. colher de sobremesa. copo de requeijão. . copo americano e xícara de chá. concha média.MODELOS DE UTENSILIOS Da esquerda para direita. colher de sopa. colher de chá e colher de café.

MODELOS DE ALIMENTOS Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe .

da glicemia. sal. AINH Estágio 4 ClCr 15 . tabagismo. dislipidemia. peso. sal. AINH Estágio zero Grupo de risco . acidose Contraste. dislipidemia. sal. tabagismo.Estágio 5 ClCr < 15 Idem TRS Idem Anemia. peso. AINH MICROALBUMINÚRIA . doença óssea. peso. tabagismo.PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia.89 Controle da pressão arterial.29 Estágio 3 ClCr 30 .59 Estágio 2 ClCr 60 . da glicemia. correção drogas Controle da pressão arterial.

Principais achados secundários a DRC: anemia. acidose metabólica Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal . doença óssea. tendência de hipoglicemia (DM). níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria).DRC – Quadro Clínico Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal. vão ficando mais frequentes e graves Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos. na depuração da creatinina. DM) A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC. ultrassonografia renal Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS. pesquisa de albumina na urina. o diagnóstico é laboratorial O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco.

diarréia. gastrite. fraqueza muscular. parestesia. vômito. sonolência. hemorragia. anorexia. hipoglicemia (nos diabéticos) Endócrinas Diminuição da libido. coma Gastrintestinais Náusea. tosse. pele seca. hálito urêmico Cardiovascular e Pulmonar Hipertensão arterial. palidez. edema agudo de pulmão. calcificações distróficas Metabólicas Perda de peso. câimbra. dispnéia. arritmia. tremores. tamponamento cardíaco Dermatológicos Prurido. hiperuricemia. noctúria.Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica Neurológicos Irritabilidade. soluço. amenorréia/menorragia. sangramentos. acidose metabólica. pericardite. oligúria . hipercalemia. galactorréia Hematológicas e Renais Anemia. equimose. impotência.

da uréia. do ferro. rins policísticos. fósforo. ácido úrico.Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica Sangue -Diminuição: da depuração de creatinina. do cálcio. potássio. paratormônio Urina -Microalbuminúria -Proteinúria ou Macroalbuminúria Imagem Ultrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes. rim do HIV. hidronefrose. do bicarbonato -Elevação: da creatinina. dos níveis de hemoglobina. mieloma múltiplo e amiloidose) .

aHIV. aHbsAg.Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min) Função renal • Depuração de creatinina • Urina 1 • Proteinúria • Microalbuminuria Anemia • Hemograma • Ferro • Transferrina • Ferritina • Protoparasitológico Doença Óssea • Cálcio iônico • Fósforo • Fosfatase alcalina • PTH Doença Metabólica • Colesterol e frações • Triglicérides • Acido úrico • Gasometria venosa • Glicemia • Hemoglobina glicada Nutrição • Depuração de uréia • Sódio urinário • Potássio • Pt e frações Perfil Viral • HbsAg. aHCV Ultrassonografia renal Ecocardiograma .

Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão 5.Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina 2.Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário 3.Hematúria com dismorfismo eritrocitário .Hipertensão arterial de difícil controle (secundária) 6.Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano 4.QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA 1.

BIBLIOGRAFIA Sociedade Brasileira de Nefrologia.org. Ministério da Saúde.saude.br Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde www. . www. Am J Kidney Dis V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.sbn.gov.br k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease.

Sociedade Brasileira de Nefrologia www.org.sbn.br .

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função normal. a partir da creatinina sérica) Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0. Grupo de risco Lesão renal (microalbuminúria. função preservada. proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína Proteinúria - 2 3 4 5 60-89 30-59 15-29 15 microalbuminúria 3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault.85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL .Risco de Doença Renal Crônica – DRC Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial Estágio 0 1 Classificação do Estágio da DRC Grupos de risco Sem lesão renal. com fatores de risco Lesão renal com insuficiência renal leve Lesão renal com insuficiência renal moderada Lesão renal com insuficiência renal severa Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica Clcr > 90 > 90 História Familiar de DRC 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria. proteinúria).

dislipidemia. peso. tabagismo.59 Estágio 2 ClCr 60 . AINH Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr 15 . sal. doença óssea. da glicemia. acidose Contraste. sal. correção drogas Controle da pressão arterial.PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr ≥ 90 Controle da pressão arterial Controle da glicemia Dislipidemia. peso. dislipidemia. sal. AINH MICROALBUMINÚRIA . AINH Estágio zero Grupo de risco .89 Controle da pressão arterial. tabagismo.29 Estágio 3 ClCr 30 .TRS Idem TRS Idem Anemia. tabagismo. peso. da glicemia.

Terapia Renal Substitutiva www.anaemiaworld.com .