DEFINITIE Sindrom clinico-patologic avand multiple etiologii, caracterizat prin inflamatia cronica a parenchimului hepatic, necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni.

CLASIFICARE ETIOLOGICA HC virale tip B / B+D / C Hepatita autoimuna (HAI) Hepatita medicamentoasa Hepatite asociate cu deficite metabolice Boala Wilson Deficitul de alfa 1-AT Hepatita criptogenetica (idiopatica)

In definirea hepatitei cronice nu intra: ciroza biliara primitiva (PBC) colangita sclerozanta (PSC) colangita autoimuna Acestea pot prezenta aspecte clinice si histologice de hepatita cronica Printre cauzele de hepatita cronica este inclus in mod impropriu alcoolul, care provoaca o hepatita progresiva cu particularitati histologice diferite de hepatitele cronice.

EBV. arbovirusuri .HEPATITE VIRALE “Infectioasa” HEPATITA VIRALA “Serica” A “NANB” E Transmitere Enterica C B Transmitere D Parenterala Virusuri hepatitice F. CMV.G… Coxackie.

defineste severitatea bolii Stadiul . Pe mai multe biopsii seriate de la acelasi pacient.NOUA TERMINOLOGIE Se recomanda precizarea obligatorie a etiologiei care sa permita aplicarea tratamentului specific. dar nu invariabil. gradul HC poate creste sau scade. . progresiv. Gradul . de evaluare numerica a modificarilor histologice. astfel incat diagnosticul final va include: ETIOLOGIA GRADUL STADIUL bolii.apreciaza activitatea necroinflamatorie . Biopsia hepatica este in continuare utilizata pentru determinarea gradului de activitate si a stadiului in care se afla hepatita.reflecta extinderea fibrozei -indica progresivitatea bolii. Este necesar un sistem de scor semicantitativ ca argument ajutator in noua clasificare. in timp ce stadiul HC este de obicei.

1981 * Inflamatie periportala cu sau fara bridging necrosis * Degenerare intralobulara si necroza focala * Inflamatie portala * Fibroza * TOTAL 0 . 1981 Scheuer 1991 Ludwig 1993 Bianchi si Godat 1994 Ishak et al. 1995 Knodell et al.10 0-4 0-4 0-4 0-22 .SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE Knodell et al.

apoptoza si inflamatie focala * Inflamatie portala * Fibroza/ciroza •PUNCTAJ MAXIM POSIBIL 0-4 0-6 0-4 0-4 0-6 24 0-3 0-2 0-3 0-4 0-3 Grupul francez METAVIR Necroza parcelara periportala sau periseptala ( PMN) Necroza lobulara focala Inflamatia portala sau septala Fibroza in spatiile porte Steatoza .Ishak et al. 1995 * Hepatita de interfata periportala sau periseptala * Necroza confluenta * Necroza focala.

GRADUL – se masoara prin Indexul de Activitate Histologica (HAI) ce insumeaza scorurile leziunilor necro-inflamatorii. dupa cum urmeaza: HAI 1-3 4-8 9-12 13-18 Grad HC minima HC usoara HC moderata HC sevara STADIUL – este dat de scorul fibrozei: Scor 0 1 2 3 4 Stadiu Absenta fibrozei Fibroza usoara Fibroza moderata Fibroza severa Ciroza .

cu suprafata neteda. inapetenta. manifestari hemoragipare (purpura. Boala poate fi asimptomatica mult timp. sensibila frecvent splenomegalie posibil: icter. asteno-adinamic sd. dispeptic de tip dispepsie gazoasa sau de staza. sd. cu anumite particularitati in functie de etiologie. echimoze) .MANIFESTARI CLINICE COMUNE Hepatitele cronice realizeaza un tablou clinic comun. intolerante alimentare hepatalgii postprandiale sau de efort Obiectiv: hepatomegalie cu consistenta de organ sau usor crescuta. endocrin (stelute vasculare). Subiectiv: sd.

de colestaza Bilirubina T. Sideremie) 2. LDH. Alc. inflamator-imunologic Gamaglobuline. TGP. I F. Colinesteraza 4. Cuprurie. Sd. hepatopriv Albumina. Analize pt. Sd.AT 7. Sd.INVESTIGATII PARACLINICE 1. Sd. 5. TQ. Teste imagistice 8. Sd. Ceruloplasmina Alfa 1 . Punctie biopsie hepatica . mezenchimal Tymol 6. GGT LAP 5NT 3.de citoliza: Transaminaze (TGO. Imunograma Auto Ac. D. depistarea etiologiei Markerii virali Sideremie Cupremie.

-Regiunea pre-c din genom  AgHBc Fig. ADN viral. mare) -nucleocapsida interna ce contine AgHBc. hepatocelular Genomul VHB: -gene ale proteinelor structurale -gene pentru AND polimeraza -gena pentru AgHBx -Regiunea pre-S din genom  proteinele pre-S apartinand AgHBs. cat si monocatenar) Structura -anvelopa externa unde este expus AgHBs (mic. ADN polimeraza -antigene implicate in sinteza de ADN si in aparitia cc. cu rol in atasarea virusului de hepatocit. AgHBe (rezultat prin clivajul AgHBc).1: Structura VHB .Virusul hepatitei B: hepadnavirus ce contine ADN (atat dublu. mijlociu.

. neintegratã cromozomial. Caracteristic pentru VHB este sinteza disproporþionatã între particulele virale complete (particulele Dane) cu genom ( 108 ) si cele vide (1014). numit ARN pregenomic. pe matrita ADN ds se sintetizeazã o copie ADN circularã relaxatã (DNAccc . Acesta serveste fie ca ARNm pentru sinteza proteinelor virale. fie ca matritã pentru reverstranscriptaza care va sintetiza genomul progen. ADN partial ds Virion VHB infectios Particule subvirale ER Citoplasma Completarea spirei scurte de catre ADN polimeraza virala ADNssARN m pregenomic incapsidat HBeAg HBsAg HBcAg cccDNA mRNA Nucleu Hepatocyte Precore/core cccDNA. Pe acest ADN se sintetizeazã un ARN relaxat. covalently closed circular DNA Adaptat dupa Lai CL. 2000.61:367-373.CICLUL REPLICATIV VHB Dupã completarea secventei spirei scurte. et al. J Med Virol.DNA closed covalent circular) care este transferat în nucleu în formã episomalã.

Mutatii in regiunea pre-c  inhiba expresia AgHBe  pacienti infectati 2.AgHBe. sunt AgHBe (-). Anti-HBs indica imunitatea AgHBc nu exista in forma circulanta poate fi detectat prin PBH IgM anti-HBc crescut in infectia acuta / acutizari ale infectiei cronice Markeri ai replicarii virale si ai infectivitatii: . AND-polimeraza Virusuri mutante: 1. AND viral.Semnificatia clinica a markerilor VHB AgHBs prezent in infectia acuta sau cronica persistenta > 6 luni indica cronicizarea exista atat in ser cat si in hepatocit Ac. desi pot fi infectanti .

HBs Ag. HBs Ac. mai putin infectios sau infectat cu virus mutant . HBs Ag. HBs Ac. HBs Ac. foarte infectios Infectie cronica (daca AgHBs=+ de peste 6 luni).Tabel I: Interpretarea prezentei Ag si Ac in hepatita cronica B TEST Ag. HBc Ag. HBe Ag. HBc Ac. HBe + + sau + + + + + - Infectie acuta sau cronica Infectie cronica (daca AgHBs=+ de peste 6 luni). HBs Ac. HBc Ac. HBc REZULTAT - INTERPRETARE Susceptibil la infectie / Neinfectat Ag.

Orientul mijlociu. EPIDEMIOLOGIE Prevalenta infectiei cronice cu VHB: < 2%: America de Nord.v. Noua Zeelanda. Partea de sud a Americii de Sud 2-7%: Europa de Est. Asia Centrala.5%: Constanta (donatori sgv. Afectarea hepatica este cauzata de raspunsul imun celular  distructia hepatocitelor infectate care exprima antigene ale VHB la suprafata lor. Japonia. Israel. Africa 6. Fosta Uniune Sovietica.) Mod de transmitere: sange sau produse sangvine contact sexual droguri i. Europa de Vest. Partea de nord a Americii de Sud 8-15%: Asia de sud-est. Australia.Patogenie VHB nu este direct citopatic. China. mama-fat .

Riscul de a dezvolta hepatita acuta B dupa un contact infectant depinde de: -marimea inoculului -starea de infectivitate a inoculului (prezenta sau nu a markerilor de replicare virala si de infectivitate) La adult.m. Pe fondul cirozei sau la purtatori se dezvolta intr-o proportie nedeterminata carcinom hepatocelular. desi acest fapt este de obicei insidios si poate dura 5-20 ani. Ceilalti realizeaza seroconversia partiala si raman purtatori de AgHBs.aproximativ 10-30% din HC tip B progreseaz catre ciroza. c. Probabilitatea cronicizarii dupa HA tip B: 90% la nastere 5-10% la adulti la adulti.m. infectia cu VHB determina o hepatita acuta care nu are o expresie clinica in 60-70% dintre subiectii infectati. Restul pacientilor fac forme simptomatice care sunt de obicei autolimitate si rareori pun probleme deosebite. . cazuri apar la pacienti fara HA clinic recunoscuta in antecedente Infectia cronica cu VHB poate imbraca formele: Hepatita cronica B (de diferite grade histologice) Purtatori cronici asimptomatici de AgHBs .

2: Evolutia markerilor virali dupa infectia acuta .Fig.

HEPATITA CRONICA B DEFINITIE: Inflamatia cronica a parenchimului hepatic. Gradul afectarii hepatice = variabil absent . cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica determinata de infectia cu VHB.purtatori asimptomatici usor – (HC persistenta) sever – (HC activa) . necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni.

Manifestari clinice . (dar nu asa frecventi ca in HAI) Markeri virali .PAN) Manifestari paraclinice Sd. imunologic: H. hepatopriv: hipoalbuminemie.oboseala .complicatii: -CH (ascita. AutoAc. HDS prin efractie de varice. -depunere de CIC extrahepatic (artralgii. prelungirea TQ Sd.icter intermitent / persistent . vasculita generalizata . de colestaza: Bilirubina. hipersplenism). TGO Sd. artrite. inapetenta . purpura. edeme.spectru clinic variabil: infectie asimptomatica ==> afectare severa .debut insidios . FA Sd.gamaglobulinemie. E-p hep.stare de rau. GN. de citoliza: TGP. Cc. Hep.

Se vor evita conservele. 16-24 săptămîni.splenomegalie aminotransferaze crescute AP: “ground glass hepatocytes”-(hepatocite “in sticla mata”) CRITERIU DE DIAGNOSTIC: SEROLOGIE VHB POZITIVA (AgHBs.PARTICULARITATI: anamneza (expunere virala) manifestari clinice variabile hepato +/. după testarea toleranţei individuale. . Ag HBe. dietetice şi bogate caloric. Interferon alfa 2a. condimentele şi automedicaţia. Este necesară dispensarizarea şi suport psihologic. alcoolul. subcutanat sau intramuscular. AND-VHB) Tratament Tratamentul igieno-dietetic include măsuri complexe : repaus fizic. psihic dietă echilibrată şi folosirea de alimente proaspete. 2b sau N 5-10 MUx3/săptămînă.

recidivă sau factori predictivi de ineficienţă se pot folosi: . reactii autoimune (tiroidita autoimuna). Interleukina l2.la pacientii in stadiu terminal . concomitent: ameliorare histologica. alopecie etc. pseudogripal. diaree. depresie).Interleukina 2. labilitate emotionala (iritabilitate. -Analogi nucleozidici generaţia II (Lamivudina 100 mg/zi oral. supresie medulara (L-p. Complicatii ale terapiei cu interferon: sd. Corticosteroizii – contraindicati Transplant hepatic . Recaderile sunt rare (1-2%).Thymozina (hormon timic) .In caz de eşec. Tb-p).Interferon beta Rezultat: seroconversia in 40% cazuri. 1-2 ani)(monoterapie sau în combinaţie cu interferon) .

5%-1% 20 Simptomatologie 20 Varsta la achizitia infectiei 0 nastere 1-6 luni 7-12 luni 1-4 ani 0 Copii mari si adulti VACCINARE – Engerix B (SKB) 0 – 2 . precautii universale . 30%-90% >5 ani. nou nascuti mame AgHBs/Ag HBe pozitive. 2%-10% • Cronicizare prematura : 15%-25% 60 Mortalitate datorita bolii hepatice cronice 40 40 . 30%-50% 80 60 • Infectia cronica <5 ani. <10% >5 ani.  ALTE MASURI– Triaj donatori.la 48 ore de la expunere. IG SPECIFIVCE ANTI VHB.Evolutia hepatitei B in functie de varsta 100 Infectia cronica (%) • Incubatie: medie 75 zile (45-180) • Icter: Infectia Simptomatica (%) 100 80 <5 ani.6 luni (10 ug / 20 ug).

2.Evolutia Hepatitei B 400 milioane infectii cronice 500 000. 3.1 milion decese/an 10% HIV/ HBV coinfectii 1. 4. Hepatita cronica persistenta – asimptomatica Hepatita cronica Activa – simptomatica Ciroza hepatica Carcinom Hepatocelular .

In: Viral Hepatitis and Liver Disease.Prevalenta hepatitei B cronice 2 miliarde de infectii curente sau vindecate 4 milioane infectii acute/an 300-400 milioane infectii cronice 25% decedeaza datorita cirozei sau CHP . 2002. 3.000 Africans Numarul imigrantilor pe fiecare continent intre 1996-2006 Centers for Disease Control. 4.1 m 930. Liss.cdc. MMWR.000 South Americans HBsAg Prevalence > 8% . Inc.50:RR-11 . New York: Alan R. 1988. Epidemiolo of vaccine-preventable diseases. 2008.High 2-8% . Hepatitis B fact sheet. CDC. Maynard JE. CDC.Intermediate < 2% . 2001. The Pink Book. et al. Mahoney FJ. 8th ed.Low OMS global-VHB a 10-a cauza de mortalitate VHB este al doilea agent carcinoge tutun VHB este de 100 ori mai contagios ~ 350.gov/hepatitis. Clin Microbiol Hepatitis WHO. 2. decese~/an 000 60-80%Europeans din cauzele de CHP ~ 2 million Asians ~ 400. Hepatitis B. Available at: http://www.

Hepatita cronica TIP B+D HDV = virus defectiv care necesita prezenta HBV pentru replicare (foloseste proteinele de suprafata ale HBV pentru invelisul virionului delta) DEFINITIE . cronicizare in 2% cazuri suprainfectia HDV la un pacient deja infectat cu HBV ==> infectie ac.ciroza Evolutia HC tip D poate fi foarte rapida . infectiei . Gravitatea infectiei cu HDV depinde de momentul infectiei: coinfectia cu HBV / HDV ==> infectia acuta are curs variabil. cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica determinata de infectia cu VHB si D Dg. necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care persista fara ameliorare cel putin 6 luni. severa cu HDV.HEPATITA CRONICA B+D: Inflamatia cronica a parenchimului hepatic.detectarea HDV-RNA sau AgHD in ser sau in tesutul hepatic. screening: Anti-HDV seric. cronicizare = 70-80% pacienti Manifestari clinice + paraclinice = similare cu HC tip B De regula este o HC activa + / .

VIRUSUL HEPATITEI DELTA = virus DEFECTIV  antigen HBsAg RNA HDV 1977 – Mario Rizzetto .

VHD Simptome ALT crescute BOALA ACUTA SEVERA RISC SCAZUT DE CRONICIZARE PROFILAXIA HEPATITEI B Titru IgM anti-HDV + IgM anti HBc HDV RNA AgHBs.Coinfectie VHB . ADN VHB Ac anti-HBs Ac anti-VHD totali Timp dupa expunere .

SUPRAINFECTIA VHB .VHD Icter Simptome ALT BOALA ACUTA ? RISC CRESCUT DE CRONICIZARE IN FORME SEVERE TRATAMENT VHB/REDUCERE RISC TRANSMITERE VHD Titru Ac Totali anti-HDV anti HBc IgG ARN VHD AgHBs IgM anti-HDV Timp dupa expunere .

PARTICULARITATI anamneza (expunere virala) manifestari clinice variabile hepato +/. x 3 / sapt.U.CS: contraindicati .splenomegalie aminotransferaze crescute elemente de insuficienta hepatica CRITERIU DE DIAGNOSTIC: SEROLOGIE VHD+VHB POZITIVA Tratament: imprecis definit Interferon alfa in doze mari (9 M.. 16-24 saptamani) Rezultat: pana la 50% cazuri raspuns sustinut .Transplant hepatic: in stadiul terminal .

III-a. Flaviviridae anvelopa lipidica mai multe tipuri cu raspandire diferita. raspuns terapeutic diferit Depistarea (diagnosticul) infectiei: Ac. RIBA generatia a II-a. III-a) ARN viral (PCR) Cai de transmitere si grupe de risc: parenteral sexual (rar) perinatal (rar) intrafamilial (?) .HEPATITA CRONICA VIRALA TIP C Virusul hepatic C identificat in 1989 este raspunzator de 90% din hepatitele posttransfuzionale NANB Structura: virus ARN monocatenar din fam. AntiVHC (ELISA generatia a II-a.

DESCOPERIREA VHC 1989.Choo Q-L. Science 244.. 359-362 .Clonare molecularã.

.

Hepatic. fara istoric de HA. . cu potential evolutiv/asocie cu ciroza hepatica Cronicizare dupa hepatita acuta C > 60% cazuri.6% Europa de Sud. Asia: 0-1. anti-HCV +. 30-50% au aspect de HC pe PBH.Prevalenta infectiei: Europa de Nord. Multe cazuri identificate la pacienti asimptomatici.9% Africa: 1. Dintre pacientii asimptomatici cu Ac.2% Hepatita acuta C: in general asimptomatica risc de cronicizare > 60%  din care 40-60% vor dezvolta CH in 7-20 ani  din care 20% vor face Cc. chiar cand transaminazele sunt normale.7-5. DEFINITIE: Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHC. SUA: 0-1. HC tip C tinde sa aibe o evolutie foarte lenta si insidioasa.

agregate limfoide .similare cu cele descrise la HC tip B .crescute AP: modificari inflamatorii blande. indolente hepato +/.icterul = rar -complicatiile extrahepatice = mai rare.MANIFESTARI CLINICE . frecvent simptom . (anti-LKM) PATICULARITATI: anamneza (expunere virala) manifestari clinice variabile. steatoza.oboseala = c.m. cu exceptia crioglobulinemiei mixte “esentiale“ MANIFESTARI PARACLINCE . colangita non-supurativa.similare cu cele descrise la HC tip B -transaminazele au o evolutie mai fluctuanta (caracteristica) si au valori mai mici -Auto Ac.splenomegalie aminotransferaze +/.

CS = contraindicati . 3 M. Raspuns: 50% cazuri ==> recaderi = 50% ==> Raspuns sustinut = 25% cazuri Se preconizează terapia combinată Interferon alfa+ Ribavirină 10 mg/kgc/zi în 2 prize orale pe toată durata Interferonului.Transplant hepatic: stadiile terminale .U.CRITERIU DIAGNOSTIC: SEROLOGIE VHC POZITIVA: Ac anti-VHC. 48 saptamani sau terapie de inducţie INT 10 MU zilnic l2 zile. care răspunde mai slab la interferon. x 3 / sapt. Genotipul lb (Simmonds) domină epidemiologic în ţara noastră . Răspunsul combinaţiei este mai bun şi durabil (chiar pentru genotipul 1b). apoi terapie de întreţinere 48 de săptămîni. ARN-VHC (RT-PCR)  Overlap HAI Imunodeprimati anti-VHC negativi+anamneza evocatoare TRATAMENT -Interferon alfa.

HEPATITA CRONICA CU ETIOLOGIE VIRALA MIXTA DEFINITIE Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHC, cu potential evolutiv/ asociere cu ciroza hepatica PARTICULARITATI Variate caracteristici, posibil mixte, determinate de asocierea virala manifestari clinice variabile, aminotransferaze crescute, his: infiltrat inflamator modularea cursului evolutiv datorita asocierii virale CRITERIU DIAGNOSTIC: SEROLOGIE POZITIVA PENTRU ASOCIEREA VIRALA (VHB+VHC+VHD; VHB+VHC)

HEPATITA AUTOIMUNA DEFINITIE Inflamatie idiopatica predominant periportala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe, asociata, de regula, cu hiper-gamaglobulinemie si prezenta autoanticorpilor, cu raspuns favorabil la tratamentul imunosupresor.Afectiune cronica, caracterizata prin inflamatie si necroza hepatocelulara, de obicei si fibroza, ce tinde sa progreseze catre CH si I. Hep.
Alte caracteristici: H.gamaglobulinemie si Auto Ac. Specifici predomina la femei raspunde la tratament imunosupresor teren genetic (HLA B8, DR 3 sau DR4) absenta infectiei virale

PARTICULARITATI: sex feminin conditii extrahepatice autoimune asociate absenta Ag HBs anamneza negativa pentru etanol, droguri hepatotoxice, afectiuni metabolice genetic-determinate icter, febra, hepatosplenomegalie gamaglobuline crescute aminotransferaze crescute AP: infiltrat plasmocitar, “rozete”

CRITERIU DE DIAGNOSTIC: PREZENTA AUTOANTICORPILOR TIP 1 (“lupoida”): ANA, SMA TIP 2 - 2a: anti-LKM I - 2b: anti-LKM1+anti-HCV (5%) OVERLAP HCV TIP 3: anti-SLA TIP 4: anti-LKM III+anti-HDV OVERLAP HDV

Anti LKM 1 Ac.(LKM ?) Ac. HAI tip I: HAI clasica (femei tinere.gama-globulinemie marcata) Ac. Anti “liver cytosol” 1 absenti Ac. Anti Nucleari (AAN) Ac. Titru mic de autoAc. Anti GOR prezenti Se asociaza cu infectie cu virus C Nu raspund la tratamentul cu steroizi Raspund la tratamentul cu interferon . Anti “liver cytosol” 1 (10-20%) Raspund bine la tratamentul cu steroizi IIb. H.CLASIFICAREA HAI . Ac.in functie de tipul de Auto Ac. Anti fibra musculara neteda Se poate asocia si cu alte boli autoimune Raspund bine la tratamentul imunosupresor (Prednison  Imuran) HAI tip II: IIa.

IMUNOPATOGENEZA mec. Mecanismul patogenic: autoimunitatea. artrite. vasculite cutanate.HAI tip III: Ac. GN) . imun umoral (procesele extrahepatice: artralgii. imun celular (procesele intrahepatice) mec. Anticytosol prezenti (=SLA) Raspunde la tratamentul cu corticoizi Are multe caracteristici comune cu HAI tip I HAI tip IV: Ac LKM3 + antiHDV (suprapunere Hepatita D) Cauza bolii: necunoscuta.

ocazional -uneori se prezinta cu complicatii ale CH: ascita. sd. PTI . sd. anemie. lichen plan. CREST.) . sd.debut insidios / abrupt -femeie cu HAI. edeme. E-p. xerostomie) .oboseala. azotemie.splenism. icter . pericardita. H. tanara + H. coagulopatie. Guillain-Barre. sicca (keratoconjunctivita.in general similara cu cea din HC virale . colita. eritem nodos.frecvent -artrite. sangerare variceala -alte boli autoimune: tiroidiene. AR. autoimune = frecv. eruptii maculopapulare (inclusiv de tip vasculitic). amenoree. anorexie. pleurezie.SIMPTOMATOLOGIE . artralgii.globulinemie marcata + AAN = hepatita “lupoida“ (alte manif.

ALT = 100 . Globuline = N in alte cazuri Cresterea AST. cresterea FA hipoalbuminemie. FA.1000 u.gamaglobulinemia (> 2.10 mg/dl. TQ adeea perlungit H.PARACLINIC similar cu HC virale multi pacienti au Bilirubina. CIC = frecvente Auto Ac.5 g/dl) = frecventa FR. Bilirubina = 3 . .

variabila (remisiuni si exacerbari spontane) -la pacientii cu leziuni histologice limitate (80% cazuri) (ex: piecemeal necrosis fara bridging). Hgamaglobulinemie marcata. cu transaminaze > 10xN. progresiunea catre CH este limitata -la pacientii cu HC activa severa (20% cazuri). mortalitate la 6 luni = 40% (in absenta terapiei) Decesul survine prin: I. infectii intercurente .bridging necrosis sau colaps mmultilobular.. ciroza). leziuni histologice “agresive“ .Hep.EVOLUTIE . sangerare variceala. simptomatica.. coma hep.

Alternativa: Prednison (30 mg/zi) + Azathioprina (50 mg/zi). scaderea Mo. Prednison.TRATAMENT . 18 luni Avantaj: scaderea RA ale CS-terapiei Azathioprina singura nu este eficace in obtinerea remisiunii. recaderi = 50% cazuri Majoritatea pacientilor necesita doze de intretinere pe timp nelimitat.18 luni Dupa intreruperea terapiei. biochimica si histologica.CORTICOTERAPIE raspuns: ameliorare clinica. Initial: 20 mg/zi sau 60 mg/zi cu scadere progresiva in decurs de 1 luna pana la 20 mg/zi Durata terapiei = 12 . Transplant hepatic: in stadiile terminale . (80% cazuri).

posibil mixte. determinate de asocierea virala manifestari clinice variabile. histologic: infiltrat inflamator modularea cursului evolutiv datorita asocierii virale CRITERIU DE DIAGNOSTIC: SEROLOGIE NEGATIVA ATAT PENTRU DETEMINANTII VIRALI CAT SI PENTRU AUTOANTICORPI .HEPATITA CRONICA NECLASIFICABILA CA VIRALA/AUTOIMUNA DEFINITIE Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun. aminotransferaze crescute. fara a se putea distinge elementele de diagnostic caracteristice celor doua afectiuni “criptogenetica”? posibil alte virusuri (VHG)? PARTICULARITATI Variate caracteristici.

HC INDUSE DE MEDICAMENTE DEFINITIE Boli inflamatorii ale ficatului cu durata mai mare de 6 luni care au ca mecanism actiunea toxica directa a medicamentelor sau prin intermediul unor metaboliti. PARTICULARITATI anamneza pozitiva manifestari clinice variabile disparitia manifestarilor la intreruperea tratamentului biochimic: colestaza. steatoza CRITERII DE DIAGNOSTIC: ANAMNEZA POZITIVA + REZOLUTIA MANIFESTARILOR LA INTRERUPEREA TRATAMENTULUI Esential: orice pacient cu icter sau functie hepatica alterata trebuie chestionat cu privire la expunerea la substante chimice sau medicamente Sunt recunoscute 2 tipuri majore de hepatotoxicitatea chimica: (1) toxicitate directa . aminotransferaze crescute histologic: colestaza. precum si o reactie idiosincrazica la medicamente si metaboliti. granuloame non-cazeoase.

mecanism imunologic (?) .nu sunt dependente de doza -pot apare in orice moment al tratamentului sau putin dupa expunerea la agentul toxic -pot apare manifestari extrahepatice de H.este dependenta de doza .sensibilitate (rash. leucocitoza. febra. artralgii. eozinofilie).exemple: CCl4. tetraciclina. . citostatice HEPATITELE PRIN IDIOSINCRAZIE .perioada de latenta dintre expunere si aparitia injuriei hepatice = scurta (ore) .HEPATITELE PRIN TOXICITATE DIRECTA . acetaminophen.sunt imprevizibile .apar cu o regularitate previzibila la pacienti expusi la agentul toxic .

BOALA WILSON DEFINITIE Afectiune metabolica autosomal recesiva ( chr 13) caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului ce determina tezaurizarea acestuia in tesuturi. steatoza CRITERII DE DIAGNOSTIC: INEL KAYSER-FLEISCHER GRANULE RODANIN + Cu > 250 micrograme/gram tesut hepatic uscat . depunerea hepatica a cuprului este asociata cu modificari de steato-hepatita cu potential evolutiv catre ciroza hepatica sau insuficienta hepatica fulminanta PARTICULARITATI tineri antecedente HC pozitive pentru afectiuni hepatice/neuropsihice manifestari clinice variabile (icter. modificari inflamatorii.HEPATITELE ASOCIATE CU DEFICITE GENETICE METABOLICE 1. hepatomegalie. manifestari neuro-psihiatrice) inel Kayser-Fleischer aminotranferaze si gamaglobuline crescute hist: depozite granulare de cupru (rodanina+).

.

DEFINITIE Afectiune genetic determinata (AR legat de chr 14). Nivelul seric al alfa 1-AT = foarte scazut. Poate determina hepatita cronica si ciroza hepatica. caracterizata printr-o anomalie a metabolismului proteic ce determina scaderea alfa-1 antitripsinei serice (potenta anti-proteaza). emfizem valori serice scazute ale alfa-1 AT (<25 micromoli/l) his: granule PAS + in citoplasma hepatocitelor CRITERII DE DIAGNOSTIC: VALORI ALFA-1 AT SCAZUTE MODIFICARI HISTOLOGICE CARACTERISTICE .2. hepato-splenomegalie. DEFICITUL DE ALFA 1-AT Defect genetic in metabolismul proteic cu transmitere autosomal recesiva. afectare hepatica si respiratorie cronica PARTICULARITATI afecteaza copii/tineri manifestari clinice: colestaza. afectiuni respiratorii cronice (pneumopatie cronica obstructiva.

fier tisular crescut. cu potential evolutiv catre ciroza hepatica. PARTICULARITATI -manifestari clinice sugestive: hepatomegalie. leziuni de fibroza. HEMOCROMATOZA DEFINITIE Afectiune metabolica autosomal recesiva (chr 6) caracterizata prin anomalii ale metabolismului fierului: absorbtia excesiva a acestuia determina tezaurizarea tisulara si injuria tesuturilor interesate. diabet zaharat. insuficienta cardiaca -sideremie > 160 micrograme/dl -saturatia transferinei > 90% -aminotransferaze si teste functionale hepatice cvasi-normale -TC: hepatomegalie si tomodensitate > UH -histologic: depozite de fier (coloratia Perls).3. Tezaurizarea hepatica este asociata cu modificari inflamatorii si fibroza. modofocari inflamatorii blande . insuficienta gonadica. hiperpigmentare.

SATURATIA TRANSFERINEI CRESCUTE .CRITERII DE DIAGNOSTIC: SIDEREMIE.

>8-10 ani) stigmate etilism cronic manifestari clinice variabile his: infiltrat acut neutofilic PMN intralobular. C. corpii Mallory CRITERII DE DIAGNOSTIC: . necroza hepatocitara fibroza perisinusoidala.MODIFICARI HISTOLOGICE SPECIFICE . HEPATITA ETANOLICA DEFINITIE Necroza hepatocitara. pericelulara si perivenulara.4. inflamatie caracterizata prin infiltrat neutrofilic si fibroza cu distributie predilecta in zona peri-centrovenulara determinate de consumul cronic de etanol. PARTICULARITATI face parte din spectrul “alcoholic liver disease” ce cuprinde steatoza si ciroza hepatica consum cronic de etanol (>80g/zi. D .ABSENTA MARKERILOR SEROLOGICI PENTRU INFECTIA VIRALA B.ANAMNEZA POZITIVA .

.Mecanisme patogenice in HEPATITA ALCOOLICA -efect toxic direct al alcoolului sau al produsilor sai intermediari (acetaldehida) -activarea imunitatii -stress oxidativ Aspecte histologice particulare: -steatoza -corpusculi Mallory -megamitocondrii etc.

icter). cu patogenie autoimuna. distructie ductala-ductopenie CRITERII DE DIAGNOSTIC: PRURIT + ICTER FAL + IgM CRESCUTE ANTICORPII ANTI-MITOCONDRIALI MODIFICARI HISTOLOGICE SPECIFICE (inflamatia granulomatoasa periductala ductopenia) . hepato-splenomegalie -aminotransferaze crescute variabil. IgM crescut -his: inflamatie portala si periportala. cu potential evolutiv/asociere cu ciroza hepatica PARTICULARITATI -sex feminin (90%) -varsta medie (40-45 ani) -asocierea cu afectiuni autoimune extrahepatice (70%) -markeri serologici virali negativi. interesand ductele biliare septale si interlobulare. DR3. afectiuni metabolice genetic-determinate -markeri subclinici: HLA-B8. DR7 -lunga perioada asimptomatica apoi manifestari clinice variabile (prurit. distructiva si colestatica. DRw52. medicamente hepatotoxice. teste colestaza (FALC). anamneza negativa pentru etanol.DEFINITIE Afectiune inflamatorie cronica idiopatica.

febra. MARKERI SEROLOGICI VIRALI NEGATIVI. conducand in stadiile finale la ciroza biliara si insuficienta hepatica. cu patogenie autoimuna. obliterarea si distructia acestora.si extrahepatice. hepatomegalie (50%) teste colestaza (FALC) colangiografia: stenoze/dilatatii ductale his: inflamatie. ANCA POZITIVI (75%) .DEFINITIE Afectiune progresiva idiopatica. PARTICULARITATI sex masculin varsta tanara (25-40 ani) asociere cu IBD (RCUH) (2/3 pacienti) clinic: astenie. caracterizata prin inflamatia cronica si fibroza ductelor biliare intra. fibroza si distructie de ducte biliare (“colangita obliteranta fibrozanta”) CRITERIUL DE DIAGNOSTIC: COLESTAZA. icter. MODIFICARI COLANGIOGRAFICE SI HISTOLOGICE CARACTERISTICE. prurit.

Definitie: Complex de semne si simptome clinice si umoral.biochimice determinate de  acuta/cronica a numarului sau/si capacitatii functionale a hepatocitelor sub limita critica compatibila cu realizarea integrala si adecvata a functiilor ficatului Instalarea insuficientei hepatice (IH) → la   7/8 din numarul hepatocitelor .

greata. nervozitate. HIN) hepatite acute toxice (CCl4.eructatii. puls saltaret. TA diferentiala accentuata.balonare. coma tulburari dispeptice (inapetenta. palme hepatice (daca apare pe IHC ) sdr. DC .diaree. cu potential reversibil Etiologie hepatite virale acute hepatite medicamentoase acute (halotan.constipatie) icter brusc instalat + agravare rapida (evolutie supraacuta a IH) semne cutanate: stelute vasculare. circulator hiperkinetic: extremitati calde. ciuperci) soc chirurgical ficat gras de sarcina septicemie cu germeni GSimptome si semne clinice in IHA semne generale Astenie severa Tulburari neuropsihice( insomnie / somnolenta. Pb. acetaminofen.INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA (IHA) Definitie: sindrom clinic si bioumoral determinat de necroza acuta hepatocitara sau afectarea functionala a hepatocitelor.tahicardie .

gingivoragii. fenoli Semne paraclinice sange exces de NH3 (toxic pentru celulele nervoase) sindrom hipoglicemic: nivelul insulinei plasmatice tulburarile metabolismului hidroelectrolitic si acidobazic: Na.metroragii foetor hepaticus (miros de ficat crud + ridiche): metabolismul incomplet al aminoacizilor  metilmercaptani. hemoragii digestive (melena. acidoza metabolica lactica (vicierea metabolismului glucidic) urina: cristale de tirozina si leucina substrat morfologic cerebral: hiperplazia astrocitelor + EC  rigiditate de decerebrare . hematemeza) . indoli. K. echimoze. sulfoxid de metionina.manifestari hemoragipare: epistaxis. scatoli. agravand toxicitatea NH3 (EHP → coma). purpura.

Cauze hepatice: Hepatice acute virale:  hepatita acuta virala A. B. la gravide)  suprainfectia hepatitei B cu virus delta Hepatite acute cu alte virusuri: herpes. ciuperci. Etiologia IH Cuprinde cauze acute si cronice. E (boli cronice. Ebstein – Barr. precum si de resursele adaptive ale organismului. antiinflamatoare nesteroidice b. a.INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA (IHC) Sindrom caracterizat prin: reducerea brutala sau progresiva a functiilor hepatice. sindrom Budd– Chiari Necroza hepatocelulara hipoxica . C. cloroform. supradozaj de paracetamol. in functie de intensitatea si durata de actiune a agentului etiologic. tetracicline. varicella – zooster. sincitial. cu consecinte metabolice si functionale complexe. de natura hepatica sau extrahepatica. Cauze vasculare: Obstructia venelor hepatice: boala veno-ocluziva. adenovirusuri Hepatite acute toxice si medicamentoase: CCl4. citomegalovirus.

Alte cauze: Boala Wilson Afectiune ereditara legata de o acumulare de cupru in tesuturi si organe in special in ficat si in encefal –ciroza cu acumulari de cupru Hepatita autoimuna . cord.acumularea de lipide neutre (trigliceride) in citoplasma celulelor organelor parenchimatoase (ex: ficat. litiazice si tumorale Colangiocolecistita severa d. rinichi). Steatoza microveziculara.c.dominand HLA-B8 DR3 si DR4. Cauze biliare: Obstructii totale: biliare. Vezicule de trigliceridesituate in jurul nucleului-leziune reversibila .

aparitia steatozei hepatice . scadere gluconegenezei si a stocurilor de glicogen. cu aparitia creatinemiei si creatinuriei b. cresc VLDL. tulburarile metabolismului lipidic: .scade captarea AGL din plasma . ce induc. alaturi de scaderea lecitinelor.Patogeneza insuficientei hepatice A.prin necroza masiva hepatocelulare .Henseleit) .perturbarea sintezei de creatinina din creatina rezultata din travaliul muscular. in timp ce glicoliza se desfasoara cvasinormal.cresterea TG .se perturba glicogenogeneza. -hipoglicemia se produce prin cresterea insulinei circulante. tulburarile metabolismului glucidic: .proteosinteza .scaderea ureogenezei (perturbarea ciclului Krebs .scaderea colesterolemiei PRIN SCADEREA SINTEZEI -sinteza excesiva de corpi cetonici-cetonemie c. -piruvicemia impreuna cu lactacidemia crescuta produc acidoza.scade betaoxidarea acizilor grasi si patrunderea in ciclul Krebs . tulburarile metabolismului proteic . Tulburarile metabolice a.

ca urmarea acumularii amoniacului -acidoza metabolica rezulta din acumularea de acizi organici in urma necrozei hepatocitare si din hipoperfuzia tisulara determinata de tulburarule microcirculatiei: innoirea vaselor mici. prin necroza hepatocelulara masiva -ascita apare datorita scaderii presiunii coloidosmotice si datorita cresterii hipertensiunii portale D.B.edemul cerebral citotoxic . datorita colapsului sinusoidal.encefalopatia hepatica . Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic: -datorita alcalozei respiratorii si a excretiei renale de potasiu se intaleaza hipopotasemie. Tulburarile neurologice: . datorata hiperventilatiei produsa prin edem cerebral ce duce la hipocapnie .alcaloza devine mixta. Tulburarile echilibrului acido-bazic: -in primul stadiu exista alcaloza respiratorie. modificarea tonusului Vasomotor C. hipomagneziemie. hipofosfatemie -hipertensiunea portala se produce prin reducerea patului vascular intrahepatic.hipocalcemie. edem interstitial.

disfunctiei neutrofilelor.E. piele sidefie. eritem palmar. psihica. sexuala ) -slabire. ginecomastie simetrica. disfunctie plachetara. buze carminate -unghii albe.icter.hipersplenism Alte semne si simptome: -astenie (fizica. cu laxitate  Semne endocrine - libidoului. intotdeauna prezent. Alte manifestari: . ↓ masei musculare. scaderea trombocitogenezei. intens si progresiv infectii frecvente-disfunctia sistemului reticuloendotelial al ficatului. dureroasa -areole mamare hiperpigmentate -atrofie testiculara / sani si uter. orizontalizarea pilozitatii pubiene . deficit de opsonizare. modificari de ciclu menstrual -forme avansate: disparitia pilozitatii axilare. ↓ randamentului fizic si intelectual Semne cutanate -stelute vasculare.scaderea inhibitorilor coagularii. coagulopatia de consum-scaderea sintezei factorilor plasmatici ai coagularii.

-Sdr. paranoia in faza mai inaintata dezorientare temporo-spatiala.  factorilor coagularii. Coma hepatica se datoreaza necrozei acute si masive a parenchimului hepatic.Cianoza. delir si halucinatii-precoma hepatica in stadiu si mai avansat apare torpoarea progresiva ce precede starea comatoasa. TA diferentiala mare. pulsatii capilare .Subfebrilitate / febra: compromiterea functiei de filtru a celulelor Kupffer -Manifestari hemoragipare:  Tr. . hiperkinetic: extremitati calde. hipertensiune si bradicardie. -Hematemeza sau melena pot complica prezentarea insuficientei hepatice prin hemoragie digestiva. lentoare intelectuala. In mod tipic pacientii sunt hipotensivi si tahicardici.Splenomegalie + hipersplenism . cefalee. episoade scurte de obnubilare. degete hipocratice: sunturi portopulmonare .Anemie hemolitica autoimuna -Dezvoltarea edemului cerebral poate determina manifestari ale presiunii intracraniene crescute: edemul papilar la fundul de ochi. -Instalarea rapida a ascitei sugereaza sindromul Budd-Chiari. -Tulburarile neuropsihice cuprind: indispozitie. avand un prognostic rezervat. uneori se asociaza CID cu prezenta in plasma si eliminarea in urina a PDF .

Odata instalata coma hepatica este linistita. tahicardie si hipotensiune arteriala.-Tulburarile neurologice cuprind: -asterix. reflexe osteotendinoase vii in precoma si abolite in starea comatoasa. . cu semnul Babinski pozitiv. calma cu ritm respirator de tip Kussmaul. febra. semnul rotii dintate.

plasarea unei sonde nazo-gastrice Terapia encefalopatiei si a edemului cerebral: Evitarea sedarii capul va fi pozitionat intrun unghi superior de 30 de grade. crioprecipitate de fibrinogen administrare de factor VIIA recombinat transfuzie de trombocite.Tratament: Masuri generale: intubatie orotraheala.dopamina sau adrenalina plasarea unui cateter Swan-Ganz pentru administrare de albumina. -Monitorizarea insuficientei renale prin hemofiltrare veno-venoasa. . administrarea parenterala de lactuloza pentru a reduce efectele amoniacului. -Monitorizarea coagulopatiei: administrarea de plasma congelata. -Monitorizara cardiocirculatorie: administrarea de fluide parenteral controlul instalarii bacteriemiei sau sepsisului controlul hipotensiunii.

Ficatul non-biologic reprezinta dispozitive de hemodializa. Ficatul bioartificial este constituit dintr-un dispozitiv de dializa cu hepatocite porcine care umplu niste spatii extracapilare Sangele pacientului traverseaza spatiile capilare si este filtrat si detoxifiat de aceste hepatocite.Tratamentul chirurgical presupune transplantul hepatic . Daca acesta nu este disponibil imediat se poate adopta ficatul artificial. plasmafereza si transfuzii. . Acesta este o masura pe termen scurt care duce la supravietuire daca este urmat de un transplant. hemofiltrare. hemoperfuzie cu carbune. Ficatul artificial poate fi clasificat in doua categorii majore: bioartificial si non-biologic.

 Fibroza-coloratie cu Masson si rosu Sirrius .

 Necroza si septele conjunctive=coloratie cu reticulina(imagine cu necroza centrolobulara) .

 TESUT ELASTIC=ORCEINA .

 GRASIME=ACID OSMIC .

.

 FIBROZA PORTALA .

 FIBROZA STELATA .

PORTO-PORTALA SI PORTO CENTRALA) . FIBROZA IN PODURI(POATE FI CENTROCENTRALA.

 CIROZA .

.

.

.

HCV Legenda PT=spatiul portal H=hepatocit PI=inflamatie portala LI=inflamatie lobulara .

HEPATITA B: CITOPLASMA GROUNDGLASS SI NUCLEI NISIPOSI HEPATITA C: DISTROFIE GRASA. FOLICULI LIMFOIZI IN SPATIUL PORT.LEZIUNI DE CANAL BILIAR .

INFLAMATIE. FIBROZA.A)STEATOZA. NEUTROFILE . DISTRUCTIE B)CORPI MALLORY C)FIBROZA PERICELULARA D)DEGENERESCENTA HEPATOCLELULARA .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful