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Hijo de madre HIV positivo

Introduccin

(1)

El VIH provoca una infeccin crnica. Linfocitos T colaboradores (CD4), clulas mononucleares, macrfagos y clulas de la microglia. lisis de clulas afectadas y disminucin progresiva de linfocitos colaboradores conduciendo en 1 a 12 aos a un SIDA.

Infecta

Causa

HIV
El

SIDA neonatal, o, la enfermedad de la Inmunodeficiencia Adquirida. la infeccin transmitida de una madre infectada con el virus del SIDA, al hijo, durante la gestacin, el trabajo de parto o a travs de la leche materna

Es

El

agente etiolgico pertenece a la familia de los retrovirus humanos, dentro de la familia de los lentivirus

Introduccin
Es

en el rea perinatal donde se han alcanzado mayores xitos en la prevencin de la transmisin del VIH mediante el uso de medicamentos ARV.

Nmero estimado de nuevos casos de infeccin por el VIH en nios (< 15 aos) en 2007
Europa occidental y central Europa oriental y Asia central Asia [2400 4300] oriental

Amrica del Norte

[1500 2100]

[<100] [<200] 2000 Haga clic paranorte y Oriente el[1200 3100] estilo de frica del modificar Caribe Medio 1800 subttulo del patrn Asia meridional y 5700 [3800 8000]

500

<200

3200

Amrica Latina
[4200 8300]

4600

frica subsahariana
[300 000 360 000]

sudoriental

330 000

[14 000 29 000]

21 000

<1000

Oceana

Total: 370 000 (330 000 410 000)


julio 2008 Sp.

Nmero estimado de nios (< 15 aos) fallecidos por causa del sida en 2007
Europa occidental y central Europa oriental y Asia central Asia [1100 2200] oriental

Amrica del Norte


[<100-<500]

[1000 1400]

1200 Haga clic paradel norte y frica modificar el estilo de [<1000 1900] Caribe Oriente Medio 1200 subttulo del patrn Asia meridional y 4400
[3300 5400]

<200

<200

2300

Amrica Latina
[2300 4400]

3100

frica subsahariana
[220 000 260 000]

sudoriental

240 000

[13 000 20 000]

17 000

Oceana

<500

Total: 270 000 (250 000 290 000)


julio 2008 Sp.

Veinte ocho Aos de la Infeccin VIH / SIDA


Primer Gay Inmuno defic. Adquir. SIDA Casos SIDA todo mundo Epidemia heteosex. Africa USA ELISA Prev.SIDA embarazada Uganda TARAA AZT Protocolo Transmision Madre-hijo Primeros estudios vacuna Tahilandia

VIH

81 82 83

84

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5
Prevalencia 15-49 aos 0,1% -36%

La transmisin vertical es la mayor causa de infeccin en nios (Ms del 90% de las infecciones) Durante el embarazo.....................30% Parto y Lactancia...........................70 %

HIV: Transmisin de la madre al hijo


(4, 5, 6)

ANTENATAL In utero por va trans placentaria INTRANATAL Exposicin a sangre materna y a secreciones vaginales durante el trabajo de parto y parto. POST NATAL (POST PARTO) A travs de la alimentacin del seno materno. (leche materna)

HIV: Transmisin de la madre al hijo


25-30% de todos los infantes nacidos de madres infectados de VIH en pases en desarrollo, se vuelven infectados.

90% de los casos de nios infectados por VIH fueron infectados por la madre.

La tasa de transmisin madre - hijo ha disminuido a menos de 5% entre las mujeres infectadas con VIH en pases desarrollados.

Fatores de riesgo para la transmisin vertical del HIV

Carga viral de HIV en la madre de CD4 en la gestacin de sntomas de la placenta

Niveles

Presencia Lesiones Va

del parto de membranas de Nutricin materna

Rotura Estado

Esquema ideal?
NV P 3TC ddI AB C D4T EFV RTV AP V SQ V AZT NFV LPV

Causas de Falla Terapetica


(1, 5,7)

l Alta tasa de replicacin viral l Alta tasa de mutacin

resistencia l Reservrios latentes del HIV

Potencia Absorcin Farmacocintic a


Reservrios Metabolizacin Toxicidad Incoveniencias posolgicas Interacciones medicamentosas

Vrus

Droga

l l l l

Tolerancia Adhesion Acceso al medicamento Estado de la

Paciente

Consenso Profilctico y Teraputico para las Gestantes Portadoras de HIV/SIDA


(7)

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Norma tcnica para profilaxis de Transmisin Vertical VIH Evitar que el VIH se transmita al
(7)

recin nacido. Durante el embarazo, parto y despus de nacido el beb, se les dar medicacin a ambos. El beb deber hacer controles peridicos durante el primer ao. Se recomienda no darle el pecho porque el virus puede pasar por la leche.

Rutina Pr-natal
Incio precoz de control pr-natal Test anti-HIV en la 1 consulta (I y III trimestre) Consejos pr e ps-test
Siempre voluntrio y confidencial

Profilaxia de la T.V. del HIV Protocolo tipo ACTG 076 AZT oral a partir de la 14
Profilaxia expandida = ARV combinados

Evaluacin Clnica en HIV


Carga Viral (PCR-RNA) En la 1 consulta despus del resultado anti-HIV Despus de las 34 semanas Conteo de CD4+ Ideal: avaluacin trimestral de CD4 y CV Hemograma, perfil lipdico, glicemia, avaluacin renal, Avaluacin heptica, Ex. orina completa y Evaluacin Obsttrica. urocultivo Pr-natal rutina bsica Interconsulta y opinin entre Ginecologos e Infectologos

F: Consenso Gestantes

Rastreo y Tratamiento de Otras Infecciones


Sfilis Toxoplasma Rubola ( si es posiblel) Tuberculosis (PPD) Bacterioscopia de secrecin vaginal Pesquisa de clamdia y gonococo en secrecin cervical

F:Consenso Gestantes

Profilaxia de Infecciones Oportunistas e Inmunizaciones


Imunizacin Pneumococos Influenza Ttano Hepatitis B Hepatitis A Contra Indicado para vacuna con vrus vivo (ej. vac de la rubola en el puerperio)

F:Consenso Gestantes

PROFILAXIS
Pneumocistosis Indicacin: CD4 < 200 cel/mm3 Recomendacin : SMX - TMP 800/600 mg/da 3x semana Toxoplasmosis Indicacin: CD4 < 100 cel/mm3 Recomendacin : SMX - TMP 800/600 mg/diariamente
F:Consenso Gestantes

Profilaxia de Infecciones Oportunistas e Inmunizaciones


Tuberculosis Indicacin: PPD 5 mm Contacto intradomiciliario o institucional con Tb bacilfera. Histria de reaccin en el pasado Cicatriz radiolgica Recomendao : Isoniazida 300mg/dia + piridoxina 50mg/dia durante 6 meses

F:Consenso Gestantes

Componentes profilaxia en gestantes VIH +


Gestantes con: Prueba rpida VIH reactiva o Elisa para VIH reactiva. Inicio de Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) Gestante con VIH referida oportunamente para atencin integral. Realizar Cesrea como va de parto de eleccin. Realizar estudio de recuento linfocitos CD4 y carga viral

Reforzar consejera No usar Efavirenz (EFV) por ser teratognica. o bacterias vivas estn

Inmunizacin a F:Consenso Gestantesvirus

Manejo de gestante: inicio TARGA desde 14 sems de gestacin en adelante. CD 4 y carga viral conjuntamente con prueba confirmatoria. Esquema: Terapia triple combinada AZT + 3TC (lamivudina) + Lopinavir/ritonavir

Escenario 1 (VIH E 1)

(7)

300 mg c/12h mg c/12h


Si

150 mg c/12h

400/100

Tx continuar hasta finalizacin del embarazo Dx tardo(37s): Hb normal. AZT 300 mg c/12h y

Hb=< 7 gr/dL. Estavudina reemplaza AZT 400/100 mg c/12h

Escenario 1 (VIH E 1)
Manejo

(7)

del parto: Cesrea electiva ser programada oportunamente. El da del parto independiente del esquema la gestante se administra AZT 300 mg vo c/12 h. luego operarla. Tener membranas amniticas integras. ligadura de cordn sin ordear, dar atencin inmediata guardando protocolo bioseguridad universal. Lavar

RN:

Gestante

VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo: recibir atencin sin estudios de Dx y continuar con tratamiento. En caso que Efavirenz sea el Tx reemplazar con Nevirapina u otro inhibidor proteasa como Lopinavir /ritonavir. Tratamiento continuar despus de producido el parto
Manejo

Escenario 2 (VIH E 2)

(7)

E2. Se podr optar por parto vaginal si carga viral menor de 1000 copias /ml dentro de 4 semanas

del parto: Mismas indicaciones que VIH

Gestante

Dx por primera vez durante trabajo de parto: Toda gestante Dx por prueba rpida durante el trabajo de parto firmar consentimiento para uso de Antrirretrovirales. Recibir AZT 300 mg VO + Lamivudina 150 mg VO + Nevirapina 200 mg VO dosis nica

Escenario 3 (VIH E 3)

(7)

al inicio de T de parto. Luego de Terapia triple inicial se continuar con AZT 300 mg VO cada 3 horas y lamivudina 150 mg VO c/12 h hasta el nacimiento. Despues del parto se suspendera Nevirapina y se continuara solo con AZT 300 mg VO +

Manejo

del parto: Parto abdominal, salvo dilatacin mayor de 4 cm. y/o membranas rotas, la terminacin ser por va vaginal. (salvo haya contraindicacin obsttrica). La episiotoma debe ser evitada y la ligadura del cordn sin ordearla. Manejo de RN expuesto al VIH: Aspirar delicadamente el RN boca y vas areas evitando traumatismos de mucosa. Luego lavar al RN con abundante agua y jabn. El RN recibir AZT 2 mg/kg VO cada 6 h por 6 semanas y Lamivudina 2 mg/kg VO cada 12 horas por 7 das. El inicio de Tx ser dentro primeras 8 horas

Escenario 3 (VIH E 3)

(7)

RN

hijo de madre HIV positivo que no recibi profilaxis antirretroviral: Manejo de RN expuesto al VIH: Aspirar delicadamente el RN boca y vas areas evitando traumatismos de mucosa. Luego lavar al RN con abundante agua y jabn. El RN recibir AZT 2 mg/kg VO cada 6 h por 6 semanas y Lamivudina 2 mg/kg VO cada 12 horas por 7 das. El inicio de Tx ser dentro primeras 8 horas hasta un mximo de 24 horas. NO LACTANCIA MATERNA.

Escenario 4 (VIH E 4)

(7)

Conductas en el Puerperio
Suspensin

de lactancia materna seguimiento de larga duracin (Clnico y Ginecolgico) Reforzar comportamiento de sexo seguro Reforzar adherencia al tratamiento Cuidados del RN expuesto (Profilaxia y Diagnstico) - Servicios de referencia Notificacin de la gestante HIV+ y del nio expuesto
F:Consenso Gestantes

Integracin entre los servicios


Obstetri cia

Neonat ologa

Infectolog a

Seguimiento del RN expuesto al VIH

(1)

Es responsabilidad del equipo de salud asegurar control y seguimiento al nio expuesto hasta conocer su estado serolgico a los 18 meses de edad.

Evaluacin mensual . Prueba de PCR a los 3 y 6 meses, para conocer su condicin de infectado o no; y a los 18 meses con prueba de ELISA para VIH.

Seguimiento del RN expuesto al VIH

Los nios con ELISA para VIH a los 18 meses reactiva se confirmara con IFI o WB.

El manejo de nios infectados VIH segn protocolo directiva MINSA N 020-2003-DGSPDEASIS-v.01.

A los 18 meses con exmenes negativos, con certeza, se egresa al paciente, como paciente no infectado de VIH.

Seguimiento del RN expuesto al VIH

Alimentacin: prohibido la leche materna se dar sucedneos de leche materna hasta los 6 meses, luego ablactancia.

Vacunas recomendadas: Segn esquema nacional como grupo de nios condicin especial. Usar virus muerto o Acelular.

SIDA Neonatal Conclusiones A todas las embarazadas se les debera ofrecer el examen de VIH Consejera pre y post examen Aplicacin de Protocolo de tratamiento segn escenario para la disminucin de la incidencia de transmisin vertical.

Diagnstico de VIH en el RN El diagnstico se realizar siguiendo el siguiente esquema:

1. Primera muestra de sangre perifrica para PCR y VIH dentro de las primeras 48 a 72 horas del nacimiento. 2. Segunda muestra para PCR, VIH y carga viral entre las dos a cuatro semanas de vida. (O antes si la primera muestra resulta positiva). 3. Tercera muestra para PCR, VIH y carga viral, no ms tarde de los tres a cuatro meses de vida (O antes si la primera y/o segunda muestra resultan positivas). 4. En el nio el examen de ELISA slo tiene valor diagnstico a partir de los 18 meses de vida.

Bibliografa
1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

Jos Lus Tapia I. lvaro Gonzles M. NEONATOLOGA. Tercera Edicin. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. Febrero 2008. UNAIDS: Informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2008. En: http://www.org/es/ KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_repo MacDonald, Mhairi G. Averys Neonatology 6th Edition. Copyright Lippincott Williams & Wilkins. 2005 USA. Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal Perinatal Medicine, 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B. Saunders Richard A. Polin. MD. Fetal & Neonatal Secrets. Second Edition. Copyright 2007. Elsevier Inc. Norma Tcnica MINSA para la prevencin de la transmisin vertical (Madre-Nio) del VIH y sfilis, Mayo 2008.