Anafilaxia y Autoinyectores de Epinefrina

Dra. Mara Antonieta Guzmn M. Seccin Inmunologa y Alergologa Departamento de Medicina Hospital Clnico Universidad de Chile

Pauta
Definicin de Anafilaxia Incidencia y prevalencia Incidencia de agentes especficos Fisiopatologa de la Anafilaxia Manifestaciones clnicas Tratamiento y prevencin de episodios anafilcticos Muertes por Anafilaxia Conclusiones
2

Definicin Descriptiva General: Anafilaxia

Anafilaxia es una reaccin alrgica aguda durante la cual estn presentes todos o algunos de los siguientes: urticaria/angioedema, obstruccin de las vas areas superiores, bronco espasmo e hipotensin. En algunos casos, esas manifestaciones pueden estar acompaadas por alteraciones cardiovasculares y/o gastrointestinales. La anafilaxia puede ser fatal sin evidencia de compromiso cutneo.

Adaptado de Joint Task Force on Practice Parameters (Parmetros de Prctica de una Fuerza de Trabajo Conjunta), Academia Americana de la Alergia, Asma e Inmunologa y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunologa. 1998.

Criterios Clnicos de Anafilaxia

Inicio agudo con compromiso de piel y mucosas y al menos uno
de los siguientes: Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia)

PA o sntomas de disf orgnica (hipotona-shock,

sincope, incontinencia)

Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397

Criterios Clnicos de Anafilaxia

Dos o ms de (con ocurrencia rpida post exposicin a
un probable alergeno):

Compromiso mucocutneo Compromiso respiratorio PA o sntomas asociados Sntomas gastrointestinales persistentes

Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
5

Criterios Clnicos de Anafilaxia

PA post exposicin a un alergeno conocido para el
paciente:

Nios: PAS baja (edad esp ) PAS >30% Adultos: PAS < 90 mm Hg PAS >30% de la basal

Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397

Criterios Clnicos
No anafilaxia
Slo sntomas mucocutneos sin sntomas sistmicos Asma aislada

Definicin Mecanstica
Anafilaxia: reaccin alrgica sistmica aguda causada por la liberacin rpida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basfilos perifricos.
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. 8

Terminologa
Clsica
Anafilaxia vs. Reaccin Anafilactoide

Cambio sugerido
Anafilaxia inmunolgica
IgE No IgE

Anafilaxia no inmunolgica
Johansson SGO, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832.
9

10

Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediada

Reacciones Citotxicas (No IgE)

Reacciones transfusionales a elementos

celulares (IgG, IgM)

Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001

11

12

Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediada

Complejos Inmunes (Tipo III) Inmunoglobulina E.V. Dextran (posible)

Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001

13

Anafilaxia no inmunolgica o Reaccin anafilactoide

El trmino reaccin anafilactoide ha sido usado para referirse a una reaccin clnicamente indistinguible no mediada por IgE o por otros mecanismos de hipersensibilidad, y es debida a liberacin inespecfica de los mismos mediadores.

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003; 6.

14

15

Incidencia y Severidad Subestimadas

Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada
Se estiman de 500 a 1000 muertes al ao en los Estados Unidos
Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas

Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de cdigos ICD-9 Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,052%)
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005; 60:443.
16

Incidencia Basada en la Epinefrina Utilizada

1.6 1.4 1.2 1.0

Porcentaje de la poblacin (%)

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0-16 17-64 65+ Todas las edades
17

Grupo etreo (Aos)

Simons, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 86:622.

Aumento en Admisiones Hospitalarias UK

No. de egresos con dg de Anafilaxia
12 10 8

Causa de anafilaxia
Otras Veneno insectos Alimentos

Frmacos No especificadas n=631 n=452

n=876

/100.000 egresos

6 4

n=415

2
0

1991-2

1992-3

1993-4

1994-5

Aos
Sheik A and Alves B. Hospital admissions for acute anaphylaxis: time trend study. BMJ. 2000;320:1441. 18

Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxia

Factores de riesgo No factor de riesgo

Atopa Gnero Edad Ruta de administracin Frecuencia de administracin Estatus socio-econmico Estacin

Raza Geografa

J Allergy Clin Immunol. 2001;105. Sheikh A, Alves B.Clin Exp Allergy. 2001; 31:1571-1576.

19

Efecto del Gnero

Hombres > mujeres < 15 aos

Mujeres > hombres despus de los 15 aos

Mujeres > hombres al ltex, relajantes musculares, ASA, idiopticos y generales

Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40

Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:241.

20

Efecto del Gnero en la Incidencia de Anafilaxia

20 18 16 14 12 10 8 6 4 Mujeres

Hombres

Nmero de pacientes

2
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
21

Rangos de Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241. edad

Causas de Anafilaxia
Alimentos:
Nios: leche, huevos, trigo, soya Adultos: man, nueces, pescado, mariscos

Drogas: antibiticos, AINES, vacunas (IT) Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego Ltex Ejercicio Idiopticos
22

Anafilaxia inducida por alimentos: Prevalencia/Incidencia

35% a 55% de reacciones anafilcticas son causadas por
alergias alimenticias
impredecibles

Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e

Prevalencia de AA es mayor en los primeros aos de vida

6% de infantes <3 aos de edad afectados Disminuye en la primera dcada

Incidencia se incrementa
Prevalencia de alergia al man se ha duplicado en nios de <5
aos de edad en los ltimos 5 aos
Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819. 23

Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes

Nios y adultos

Gatillantes adicionales en nios (comnmente transitorios)

Man Nueces Mariscos Pescado Leche Huevos Soya Trigo

Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alrgicas a alimentos
Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN). Disponible en: http://www.foodallergy.org/anaphylaxis.html. Accesado el 28 de enero de 2005. 24

Anafilaxia Fatal Inducida por Alimentos:

En un anlisis retrospectivo de
32 muertes en adolescentes

Man y nueces causaron

>90% de las reacciones una historia de asma

24 de 25 adolescentes tenan 90% no recibi epinefrina (ej,

EpiPen) al momento de su reaccin

Bock SA, Muoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalidades debido a reacciones anafilcticas a alimentos. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:191-193.

25

Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia

0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos estn sensibilizados a 1 o ms venenos de insectos

Orden himenptera

Abejas Avispas Chaquetas amarillas Hormigas de fuego

Al menos 40 a 100 muertes al ao Incidencia se incrementa debido a

Incremento en el nmero de hormigas de fuego y abejas

africanizadas Incremento en personas participando en actividades al aire libre

Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. 26

Anafilaxia inducida por ltex: Incidencia

1% a 6% de la poblacin de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada
Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud

Guantes de ltex, especialmente los que contienen talco,

gatillantes comunes

Exposicin repetida implica un mayor riesgo Incidencia se ha incrementado dramticamente desde

mediados de los 80

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. The Food Allergy and Anaphylaxis Advocacy Network (FAAN). Available at: http://www.foodallergy.org. Accessed November 2, 2004.

27

Anafilaxia inducida por Medicamentos: Incidencia

Estimado de 550.000 reacciones alrgicas severas a drogas por ao en los hospitales de los Estados Unidos

Reacciones a la Penicilina: el ms alto nmero de

muertes documentadas por anafilaxia cada ao

Gatillantes ms comunes
esteroidales

Antibiticos, especialmente beta-lactmicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no

Igual a la mayora de gatillantes comunes Reacciones ms severas cuando se trata de medicacin
inyectable vs. administracin oral

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21., Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA. 1998;279:1200-1205.

28

Otras Causas de Reacciones Anafilcticas y Anafilactoides

Agentes de diagnstico: medios de radio contraste

Ejercicio
Agentes biolgicos (Vacunas, Ac monoclonales) Parasitosis Idiopticos

Kemp SF, Lockey MD. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:431-448.

29

Anafilaxia Idioptica
En 1 estudio, al menos 50% de episodios anafilcticos fueron idiopticos En otro estudio, ms del 70% de casos fue considerado idioptico
Gatillantes desconocidos a pesar de pruebas cutneas, historia de dietas extensas y evaluacin de todas las causas posibles, tal como mastocitosis

Conclusin: Muchos casos de anafilaxia son de origen desconocido, haciendo difcil su prevencin
Pgina web de la Biblioteca Mdica Medem-ACAAI. Disponible en: http://www.medem.com/medicallibrary/anaphylaxis/.medem-ACAAI. Accesado el 1 de noviembre de 2004., Brunell 30 PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Infect Dis Child. (materiales de capacitacin CME .) Abril 2004.

Los Nios pueden ser Diferentes

46 nios Edad media del primer
Nmero de Nios
1994-1996 Recurrencia

25
20 15 10 5 0

episodio 5.8 aos

Hombres > Mujeres Slo pequea proporcin

idioptica

Dermatitis atpica,

urticaria/angiodema, sensibilidad predictiva de recurrencia

31

Cianferoni A, et al. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2004;92:464-468.

Etapa de Sensibilizacin
1 Exposicin al Antgeno (alergeno) Antgeno 2 Clulas plasmticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno Clula plasmtica IgE Mastocito con anticuerpos IgE fijos 3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basfilos

Grnulos conteniendo histamina y otros mediadores

32

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.

Reaccin Anafilctica
4 Re-exposicin al alergeno Antigeno

5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos and basfilos, gatillando degranulacion y liberacin de histamina y otros mediadores

Granules de mastocitos liberan contenido post unin antigeno-Ac IgE

Histamina y otros mediadores

33

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.

34

Efectos Histamina en Receptores H1 y H2

Slo H1
Vasoconstriccin arterial coronaria Broncoconstriccin Contraccin uterina Contraccin m.liso intestinal

Slo H2

H1 y H2

Vasodilatacin coronaria Pulso Ionotropa ventricular Cronotropa ventricular Cronotropa atrial Presin pulso Cada en presin diastlica Cefalea

Simons FER. Advances in H1-antihistamines. N Eng J Med. 2004;351:2203-2217..

35

Mediadores Mastocitos y Basfilos

Mediador(es) Fisiopatologa
Histamina Permeabilidad vascular Terminaciones nerviosas Vasodilatacin Broncoconstriccin

Clnica
Edema/Rubor Prurito Urticaria Broncoespasmo

Leucotrienos

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

36

Manifestaciones Clnicas de la Anafilaxia

Regla de las Manifestaciones Cutneas

100 90 80

Urticaria/Angioedema

Urt/Angio Disnea

Mareo/Sncope
Diarrea Rubor Edema laringeo

Porcentaje

70
60 50

N/V
Hipotensin Rinitis Edema periorbital

40
30 20

Rubor

Dolor de pecho

10
0

Prurito no urticaria

Prurito no urticaria Dolor de cabeza Visin borrosa

Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241.

Colapso

Los Nios Pueden Ser Diferentes

Anafilaxia del departamento de emergencia peditrica:
patrones diferentes de los adultos con anafilaxia

526 nios con reacciones alrgicas generalizadas y 57

Manifestaciones cutneas presentes slo en el 82.5% Sntomas respiratorios ms comunes en nios

Arch Dis Child. Published Online First: 24 November 2005.

39

Signos y Sntomas ms frecuentes de Anafilaxia

Manifestacin Urticaria angioedema Porcentaje (%) 88

Edema de las vas areas superiores Disnea/jadeos

Rubor Hipotensin

56
47 46 33

Gastrointestinal
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

30
40

Sntomas menos frecuentes de Anafilaxia

Manifestacin Rinitis Cefalea Dolor subesternal Porcentaje (%) 16 15 6

Prurito sin urticaria

Shock

4.5
1.5

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

41

Sncope con o sin convulsiones

Impulsa evaluacin cardiovascular y neurolgica Puede ocurrir con episodios mltiples Reportado en:
Hormigas de fuego Mastocitosis Ltex Alimentos Ejercicio
Valabhil J. J Royal Soc Med. 2000;93:141.
42

Shock: La Manifestacin ms Importante

27 casos severos
30% sin manifestaciones cutneas 70% sin manifestaciones gastrointestinales 85% tuvieron manifestaciones neurolgicas 2 muertes 23 hospitalizaciones

Soreide E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342.

43

Presentaciones Clnicas de Anafilaxia

Inmediata Bifsica Prolongada Retardada

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

44

Reaccin Bifsica
Las reacciones bifsicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es tpicamente ms refractaria a la terapia estndar y a menudo requiere intubacin y ventilacin mecnica.

Sampson HA. N Engl J Med. 2002;346:1294-1299.

45

Respuesta Alrgica Bifsica

Fase temprana Puntaje de sntomas

Fase tarda

3-4

24

Degranulacin primaria

Quimotaxis

Adapted from Togias A. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S599-S604.

46

Incidencia en Nios
Revisin retrospectiva de admisiones en nios de
Boston de 1985 a 1999
prolongado

108 eventos con 2 (2%) muertes y 1 episodio

De los 105 que se resolvieron, 6 (6%) tuvo una

respuesta bifsica, 3 de esos fueron significativos

Epinefrina utilizada en forma retardada se asocia con

reaccin bifsica y 2% se habra beneficiado de una observacin de 24 horas

Lee, Greene. Pediatrics. 2000;106:762.

47

Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin Bifsica

Un retraso de 30 minutos o ms entre el contacto con
antgeno y la aparicin de sntomas

Retraso en la administracin de la epinefrina No administracin de epinefrina Menor dosis de epinefrina

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.

48

Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin Bifsica

Hipotensin en primera fase Menor administracin y dosis de corticoesteroides Antgeno ingerido Severidad de la primera fase

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005; 95:217.

49

Resumen: Reacciones Bifsicas

Los rangos de respuesta bifsica en frecuencia de <5%
a 20%

Vara en severidad en un rango de leve a amenaza para

la vida

Ocurre tanto en nios como en adultos Usualmente es el mismo sistema que la primera fase Demanda consideracin en la recomendacin de un

periodo de observacin y la prescripcin de Epinefrina para uso ambulatorio

50

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.

Anafilaxia en nios
Parmetros uniformes necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente
Si el diagnstico no es claro, pueden ser tiles las mediciones de los mediadores de mastocitos histamina o triptasa
Los niveles de triptasa probablemente menos frecuentemente elevados en anafilaxia inducida por alimentos vs. alergeno administrado sistmicamente (ej. Picadura de insecto)

Wood RA. Anaphylaxis in children. Patient Care. August 15, 1997; 161-185.

51

Anafilaxia: El Riesgo Crece

La prevalencia de alergia al man se ha duplicado en nios norteamericanos de <5 aos en los ltimos 5 aos
La prevalencia de hipersensibilidad a los alimentos es mayor durante los primeros aos de vida, afectando al 6% de infantes <3 aos Alergia alimenticia sigue siendo la causa principal de anafilaxia

Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.

52

Apoyo a los Pacientes de Riesgo en la Escuela

Los pediatras juegan un rol importante en educar a los colegios y otras instituciones sobre el manejo de la anafilaxia Muchos colegios an no estn preparados para manejar la anafilaxia
Para cualquier estudiante con una reaccin anafilctica

Con el nmero de enfermeras de escuelas reportando un incremento en alergias

alimenticias, las escuelas y estudiantes necesitan trabajar juntos para crear un ambiente seguro.
Anne Muoz-Furlong, Fundadora y Gte. Gral, Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN)
Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Entendiendo la anafilaxis: definiendo, identificando y tratando reacciones severas. Infect Dis Child. (Materiales de capacitacin CME.) Abril 2004. Red de Alergias Alimenticias y Anafilaxis. Significativo incremento en estudiantes con alergias alimenticias reportadas por enfermeras de escuelas, Agosto 23, 3005 nota de prensa.

53

Diagnstico Diferencial de Anafilaxia

Prdidas de conciencia bruscas

DD de rubor y eritema difusos

Sindromes post-ingesta

Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones Carcinoide, Sd. postmenopausicos

Sindromes por hiperproduccin de histamina Enfermedades con sntomas anafilactoides

Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide

Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar Ataques de panico, globus histrico, disfuncin cuerdas
54

Enfermedades no orgnicas que simulan anafilaxia

vocales Bras JV, Manual de Alergia Clnica, 2003.

Triptasa e Histamina
La triptasa srica alcanza un mximo a los 60 a 90 minutos
post aparicin de sntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas pero permanece elevada slo de 30 a 60 minutos elevados hasta 24 horas

La histamina plasmtica empieza a elevarse en 5 minutos

Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer

Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una
triptasa srica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de slo 52%

Mertes, PM, Laxenaire M, Alla F. Anesthesiology. 2003;99:536.

55

Severidad No Predecible
60
1st Reaccin

50

Porcentaje

2nd Reaccin 3rd Reaccin

40 30 20 10

*
*

Severo

Epinefrina

Man

Severo

Nueces

Epinefrina

Las reacciones anafilcticas leves no siempre permanecen leves. Individuos en el registro de voluntarios de la Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis, o cuidadores de nios en el registro, respondieron un cuestionario estructurado sobre reacciones alrgicas a man y nueces. En comparacin con las reacciones iniciales, una proporcin mayor de reacciones subsiguientes fueron severas y tratadas con epinefrina (primera reaccin versus tercera reaccin, P < 0.001); los asteriscos indican una reaccin ms severa que la anterior (0.33).

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:838.

56

Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes

Medidas generales para todos los pacientes Historia cuidadosa de:

Alergia a medicacin Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al ltex

Evitar drogas con reacciones cruzadas Administracin oral de la droga Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos
despus de recibir inyecciones
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003. 57

Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes

Medidas para los pacientes en riesgo:
Usar y llevar identificacin adecuada Capacitacin en auto inyeccin de epinefrina Discontinuar drogas que predisponen Usar tcnicas preventivas de desensibilizacin y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003. 58

Anafilaxia inducida por alimentos: Medidas Preventivas

Ensear a los pacientes sobre manejo de riesgo Evitar completamente no siempre es posible Pacientes siempre deben estar preparados
Tener un plan de accin de emergencia escrito

Prescribir Epinefrina o Epinefrina Jr para su uso

Entrenar cuidadores y profesores en el uso de Autoinyectores

Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. MedicAlert is a Federally Registered Trademark and Service Mark 59

Anafilaxia inducida por veneno: Medidas de Precaucin

Instruir a los pacientes en
Buscar ayuda profesional para eliminar nidos o colmenas
Mantener reas libres de basura Evitar el uso de productos con aromas Evitar el uso de colores brillantes durante el da al aire libre Usar ropas cerradas y no ir descalzo al aire libre No beber de latas abiertas cuyos contenidos no estn visibles
Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004.
60

Anafilaxis inducida por veneno: Medidas de Precaucin

Manejo del Riesgo

Pacientes siempre deben estar preparados

Tener un plan de accin de emergencia escrito Prescribir Autoinyectores Epinefrina para su uso en todas las ubicaciones clave Entrenar cuidadores y profesores en el uso de EpiPen

Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert

Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004. MedicAlert is a Federally Registered Trademark and Service Mark

61

Anafilaxia inducida por ltex: Medidas de Prevencin

Instruir a los pacientes para
Usar productos libres de ltex Alertar a los empleadores, personal del cuidado de la salud, personal de la escuela, sobre la necesidad de productos y equipo libre de ltex Usar brazaletes MedicAlert Estar consciente de la posible sensibilidad cruzada a ciertos alimentos (ej., pltanos, palta, kiwi, nueces, etc)

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Web site. Available at: http://www.aaaai.org/patients/resources/fastfacts/latex.stm. Accessed November 5, 2004. MedicAlert is a Federally Registered Trademark and Service Mark

62

Drogas que pueden complicar cuadro

Beta bloqueadores Inhibidores de la ECA Bloqueadores de la ECA Tricclicos Inhibidores de la MAO

EpiPen [patient insert]. Napa, Calif: Dey; 2004.

63

Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente

Colocar en posicin acostado, piernas elevadas Revisar vas areas y asegurar si es necesario Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA
POSIBLE

Reducir absorcin del alergeno Iniciar oxgeno

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.

64

Farmacologa de la Epinefrina
a1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema mucosas a2 liberacin insulina, liberacin norepinefrina 1 inotropismo, cronotropismo 2 broncodilatacin, vasodilatacin, glicogenolisis 2 liberacin mediadores desde mastocitos y basfilos

Adapted from Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.

65

Epinefrina: El tratamiento de eleccin para la Anafilaxia

Epinefrina es el tratamiento de eleccin para la anafilaxia Los beneficios de la administracin de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos
No existe contraindicacin absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia

Se sugiere precaucin cuando se administra epinefrina a pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844. 66

Epinefrina es la Droga de Eleccin: An subutilizada

Slo 49% de 79 nios diagnosticados en Australia
recibieron EpiPen
recibieron EpiPen

Slo 32% de nios canadienses con episodios

Cuando los pacientes conocen el antgeno es menos

probable que tengan el kit con ellos

Allergy Clin Immun Int.. 2003:18s. J Allergy Clin Immunol. 2002:109,s181.

67

Uso de Adreject/Adreject Jr
1. Remover el tapn del autoinyector

Mantener la punta del dispositivo mirando hacia abajo

Retire el tapn

2. Presione firmemente la punta contra la cara externa del muslo hasta escuchar click Y MANTENGA cargado por 10 segundos
Luego de retirar, masajee el rea inyectada por 10 segundos 3. Busque atencin mdica
68

Despus de usar Adreject/Adreject Jr:

1. Guarde el autoinyector en su tubo

2. Tape el tubo de almacenamiento

Esto asegura que lpiz no podr caerse 3. Traslado de emergencia

69

Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg

Clculo por edad y peso Nios 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: nios 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg Posibilidad de uso en pacientes con bloqueo 0,15 mg (riesgo estim. sin oposicin) Posibilidad de uso en HTA 0.15 mg como prueba inicialmente

70

Inyeccin intramuscular en el muslo lateral aporta el incremento ms rpido en el nivel sanguneo

71

Epinefrina IM vs SC
Epinefrina
Intramuscular (Adreject)

Epinefrina Subcutnea

34 14(5-120) minutos p<0.05

10

15

20

25

30

35

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:838.

Tiempo para Cmax despus de la inyeccin (minutos)

72

Ms de una dosis necesaria un nmero significativo de veces

73

Requerimiento de 2 inyecciones relacionado con la severidad

75 Pacientes con 1 inyeccin de epinefrina

Nmero de pacientes

50

Pacientes con >1 inyeccin de epinefrina

25

0 1.0
Allergy Asthma Proc. 1999;20:383-386.

2.0

3.0
74

Grados de severidad de sntoma

Epinefrina en ampolla/jeringa/aguja, no confiable

Probado por 18 padres en un estudio prospectivo controlado

Velocidad: padres menor (P<0.05) que controles (18 MDs, 36 enfermeras)

Precisin: dosis 0,09 ml preparada por los padres vari 40 veces Este mtodo no es recomendable para personas sin preparacin
Simons FER, Chan ES, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol, 2001;108: 1040-4.
75

Puede una jeringa funcionar?

260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Tiempo (segundos)

P<0/05 vs. todos los grupos de control

Padres

Mdicos

Enfermeras Generales

Simons. J Allergy Clin Immunol.2004; 113:838.

Controles

Enfermeras de Emerg.
76

La importancia de permanecer acostado

En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al
momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital
sentada

En 4 de esos casos se asoci con la posicin parada o Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a
corazn vaco con actividad elctrica sin pulso

Pumphrey RSH. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(2):451.

77

Causas Mayores de Muerte

214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se
determin la causa en 196

88 shock 96 asfixia (49 vas areas inferiores, 22 superiores, 25

ambas o no especificadas)

7 CID 5 sobredosis de epinefrina Severidad de reaccin previa no predictiva

Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy. 2000;30,1144. 78

Conclusiones
Adreject (epinefrina) Autoinyector de 0.15/0.3 mg indicado
para el tratamiento de emergencia de reacciones alrgicas (anafilaxia) para personas con historia de reaccin anafilctica.

Adreject debe ser usado con extrema precaucin en

personas con enfermedades cardiacas. Los efectos colaterales de Adreject pueden incluir latidos rpidos o irregulares, nuseas y dificultades al respirar. Ciertos efectos secundarios pueden ser incrementados si Adreject se usa al mismo tiempo que antidepresivos tricclicos o IMAO.
79

Conclusiones
Adreject y Adreject Jr han sido diseados como
terapia de apoyo a la emergencia solamente y no reemplazan o sustituyen el cuidado mdico u hospitalario inmediato

Indicado como primera lnea en tratamiento de

Anafilaxia (sntomas respiratorios/cardiovasculares) y edema gltico

Util en diversos ambientes Superior en eficacia y seguridad a ampollas de

Epinefrina
80

Muchas gracias

81