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ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Expositor: DR. MOISS VRTIZ HERBOZO

ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO


Base: Programa avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS). Aporta un mtodo sistematizado, seguro y confiable para el manejo del paciente traumatizado, a fin de:

1. Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. 2. Resucitar y estabilizar al paciente. 3. Determinar si los recursos hospitalarios son suficientes para resolver los casos. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario. 5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencin ptima.

La evaluacin inicial incluye: 1. Preparacin 2. Triage 3. Revisin primaria 4. Resucitacin 5. Auxiliares de le revisn primaria y la resucitacin 6. Revisin secundaria 7. Auxiliares para la revisin secundaria 8. Reevaluacin y monitoreo contnuos despus de la resucitacin 9. Cuidados definitivos

1. PREPARACIN

FASE PREHOSPITALARIA
En el lugar del accidente. nfasis en: - Mantenimiento de la va area. - Control de hemorragias internas y shock. - Inmovilizacin adecuada del paciente.

Procurar: - Acortar el tiempo de atencin en el lugar del accidente. - Traslado inmediato al lugar ms cercano y apropiado. - Coordinar con el hospital a donde se llevar al paciente. - Informar sobre el tipo del accidente.

FASE INTRAHOSPITALARIA

IDEAL: rea especfica de atencin. - Preparar con anticipacin los requerimientos de material y equipos a usar. Ej: Cristaloides tibios. - Estar listos para monitorizacin inmediata. - Contar con material de proteccin de las personas que entrarn en contacto con el paciente. - Avisar a mdicos de otras especialidades y a personal de Rx. y laboratorio.

2. TRIAGE

POR DEMANDA
Si el nmero de pacientes no sobrepasa capacidad del hospital la prioridad de la atencin la tiene el paciente que est con peligro inmediato de la vida. Ej. Lesionados mltiples.
Si el nmero de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital la prioridad de atencin la tiene el paciente que tiene mayor posibilidad de sobrevivir. Ej. Accidentes masivos, desastres.

POR EL TIPO DE PACIENTE

1. Pacientes con lesiones que interfieren la funcin fisiolgica vital. Amenaza inmediata de la vida. Posibilidad de ciruga a 5 o 10 m. de su llegada. 2. Pacientes con lesiones que no implican peligro inmediato de la vida. Permite estudio Posibilidad de ciruga en 1 a 2 hs. de su llegada. 3. Pacientes con lesiones que producen dao oculto. Generalmente trauma abdominal. La ciruga puede efectuarse en horas o das.

3. REVISIN PRIMARIA

A B C D E DE LA ATENCIN DEL TRAUMA A. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical. B. Respiracin y ventilacin. C. Circulacin con control de hemorragias. D. Dficit neurolgico. E. Exposicin Control ambiental.

A. MANTENIMIENTO DE LA VA AREA Y COTROL DE COLUMNA CERVICAL.


- Permeabilidad de la va aerea superior. (Elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula). - Colocacin de una va area definitiva. - Cuidar la columna cervical. Evitar movimientos de hiperflexin e hiperextensin. - Cabeza y cuello alineados. Todo paciente con trauma cerrado por encima de la clavcula es sospechoso de tener fractura cervical. - Seguimiento y control de la va area.

B. RESPIRACIN Y VENTILACIN

Debe vigilarse una funcin adecuada de: - Pulmones - Pared torcica - Diafragma Se altera en: - Neumotrax abierto - Trax inestable - Neumotrax - Hemotrax Tomar una radiografa de trax tan pronto como sea posible.

C . CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA


1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco. Rpida evaluacin de estado hemodinmico. a. Estado de conciencia. Por hipovolemia. b. Color de la piel. Color cenizo y palidez acentuada. c. Pulso. Femoral, carotideo, bilaterales. Pulso rpido, dbil e irregular: disfuncin cardiaca en potencia. 2. Hemorragia Externa: Presin directa- Frulas neumticas transparentes. Torniquete excepcional: Lesionan los tejidos y causa isquemia. Interna: Abdominal, torcica, retroperitonial.

D. DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin Neurolgica A Alerta V Respuesta a estmulos verbales D Respuesta a estmulos dolorosos I Inconsciente Escala de coma de Glasgow
Ojos abiertos Espontneamente Al hablar Al dolor Ninguna 4 3 2 1 Respuesta Verbal Orientado Confuso Palabras inaprop 3 Sonidos incohe Ninguna 2 1 5 4 Respuesta Motora Obedece rdenes Localizador Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna 6 5 4 3 2 1

Debe hacerse evaluaciones peridicas. El alcohol y drogas altera el estado de conciencia.

E. EXPOSICIN CONTROL AMBIENTAL

- Evitar la hipotermia. - Desnudar al paciente y uso de cobertores tibios o calefaccin (los fluidos a administrar deben estar tibios).

4. RESUCITACIN

Una resucitacin agresiva consigue maximizar la sobrevida.

A.Va area: Permiabilizarla o establecer una va area definitiva. B. Respiracin ventilacin: Establecer el estado pulmonar torcico. Suministrar oxgeno. C. Circulacin: Control de hemorragias. Reponer volmenes. Intervencin quirrgica abdominal o torcico.

5. AUXILIARES DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA RESUCITACIN

A. Monitorizacin electro cardiogrfica La actividad elctrica sin pulso puede ser indicativa de taponamiento cardiaco, neumotorax a tensin, hipovolemia profunda, hipotermia.

B. Catteres urinarios y gstricos


Sonda vesical: Datos de diuresis horaria. Contraindicada si existe ruptura uretral. Se sospecha en sangre por meato, equimosis perineal, sangre en escroto y prstata elevada al tacto rectal. Debe sospecharse en fractura plvica.

Sonda nasogstrica: Va oral o nasal.


Evita la aspiracin. Puede inducir al vmito. Contar con equipo de aspiracin.

C. Monitoreo Parmetros fisiolgicos. Frecuencia respiratoria y gases. Oximetra del pulso. Presin arterial seriada. D. Rayos X y estudios diagnsticos Radiografa de trax, plvis, columna cervical y dorso lumbar. Lavado peritoneal. Ecografa abdominal. TAC.

REVISIN SECUNDARIA

Se inicia cuando la revisin primaria ha concluido.


HISTORIA CLINICA Antecedentes: Alergias. Medicamentos habituales. Patologa previa. Libaciones, ltimos alimentos. Ambientes y eventos relacionados. Trauma cerrado. Trauma penetrante. Lesiones por quemaduras y congelamiento. Ambiente peligroso.

TRATAMIENTO

1. Va area
- Permeabilizacin. - Intubacin endotraqueal. - Traqueotoma, cricotiroidectoma.

2. Shock o hemorragia

- Canalizar dos vas, aguja 18.


- Iniciar tratamiento con lactato de Ringer 2 Lts. en 15 a 20 m. Si no se estabiliza la presin: Sangre total. - Hemorragia externa : Compresin. - Hemorragia interna : Ciruga.

3. Valoracin neurolgica

- Verificacin de actividad motora de las extremidades.


- Una lesin cervical con dficit neurolgico progresivo: Laminectoma. - Las lesiones toracoabdominales tienen prioridad sobre las ortopdicas y neurolgicas.

4. Lesiones torcicas
- Si el paciente no ventila bien despus de tubo endotraqueal o traqueotoma deben considerarse: Neumotrax Diagnstico: Auscultacin, desviacin traqueal. - Si hay duda incertar una aguja 18 en lnea axilar anterior en el segundo espacio intercostal, se aspira, si hay aire drenaje torcico anterior alto.

Hemotrax

Diagnstico: Auscultacin, matidez basal.


- Si hay duda incertar aguja 18 en lnea axilar media a nivel de octavo espacio intercostal. Aspirar, si es positivo, drenaje cerrado torcico bajo. - Toracotoma opcional.

Taponamiento cardiaco
- Puede desarrollarse 1 a 2 hrs. despus del traumatismo. - Se manifiesta con aumento de la presin venosa, disminucin de la presin del pulso, cianosis. Tratamiento: Aspiracin del saco pericrdico, con aguja 18 en ngulo xifocostal. Con la aspiracin de 20 c.c. mejora el cuadro, sino toracotoma.

Trax flcido - Por fracturas costales mltiples, intubacin, estabilizacin quirrgica. Rotura laringea o traqueal - Se manifiesta con hemoptisis, cianosis. - Lesiones torcicas abiertas: Tratamiento quirrgico.

5. Lesiones abdominales:
- Cerradas: Estudio ecogrfico, TAC, lavado peritoneal, laparoscopa, ciruga. - Abiertas o penetrantes: Por arma de fuego: Tener en cuenta calibre y trayectoria. Por arma blanca: Verificar si penetr a cavidad abdominal. Lesiones por empalamiento. - Tratamiento quirrgico.

6. Hematoma retroperitoneal
- 60% se asocia a fractura de pelvis. - Se manifiesta con dolor abdominal, dorsalgia, hematurea. - Estudio: Urografa excretoria Ecografa, TAC, Rx. de abdomen. Area 1: Central superior. Area 2: Ambos flancos. Area 3: Pelvis , no se explora salvo lesin de grandes vasos.

7. Fracturas - No se debe iniciar venoclisis en extremidad lesionada.

- Inmovilizacin con frula.


- Pueden ser diferidas.

8. Lesiones arteriales - Arteriografa. - 18% al inicio no hay pulso distal.

- 33% Pulso distal disminuido.


- El reconocimiento temprano es factor importante para la viabilidad de la extremidad.