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Basado en: Centre for Evidence-Based Medicine (Traduccin: Centro Cochrane Espaol) Sachet, David L. et al.

Medicina Basada en la Evidencia, Barcelona, 2da edicin, Harcourt 2001.


9 de septiembre de 2011
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Principios de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y Asistencia Sanitaria Basada en Evidencias (ASBE)

Medicina Basada en la Evidencia


Mis estudiantes se desalientan cuando yo les digo La mitad de lo que se les ha enseado como estudiantes de Medicina en 10 aos se probar como incorrecto. El mayor problema es que ninguno de los maestros sabe qu mitad
Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School, 1956 (Quote in Pickering GW. BMJ 1956; 2:113)

Fuentes tradicionales de informacin inadecuadas


Anticuadas (libros de texto) Ineficaces (educacin permanente) Con frecuencia errneas (expertos) Demasiado numerosas y de validez variable (revistas mdicas)

Uso a tiempo de la mejor evidencia para salvar vidas


Uso de drogas trombolticas por IAM Uso de aspirina por IAM Las dos intervenciones aparecieron [en los libros de texto] 6 aos mas tarde que los informes de su utilidad de acuerdo a MBE (revisiones sistemticas)

Decisin basada en evidencia mejora el cuidado del paciente


Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) y riesgo de Enfermedad Coronaria: Meta-anlisis de 16 estudios de cohorte demostr un riesgo relativo de 0.5 (reduccin del riesgo del 50%) de enfermedad coronaria entre mujeres usando estrgenos. La evidencia sugera que mujeres que tomaban THS disminuan su riesgo de enfermedad coronaria

Decisin basada en evidencia mejora cuidado del paciente


THS y riesgo de enfermedad coronaria: Womens Health Initiative (JAMA 2002;288:321): Mujeres que recibieron THS presentaron ms frecuentemente enfermedad cardiovascular que las del grupo placebo, incluyendo enfermedad coronaria (mayormente IAM no fatal), ACV, y enfermedad tromboemblica Ms recientemente existen reportes contradictorios de beneficio cardiovascular de la TRH por la misma WHI, pero

Actualmente siguen las controversias acerca del uso de TRH en diversas situaciones clnicas, y han surgido mltiples crticas acerca de la validez de los resultados del estudio de WHI, as como replicas de WHI acerca de esas crticas

Oportunidades
Desarrollo de estrategias eficaces para buscar y obtener evidencia Revisiones sistemticas Revistas basadas en evidencia Sistemas de informacin Identificacin y aplicacin de estrategias eficaces para el aprendizaje

Tres alternativas
Aprendiendo nosotros mismos a ejercer la Medicina Basada en la Evidencia Buscando y aplicando revisiones mdicas basadas en la evidencia Aceptando protocolos clnicos basados en la evidencia elaborados por nuestros colegas

Qu es la MBE?

Integracin de las mejores evidencias de la investigacin con la experiencia clnica y los valores de la persona

Pasos para practicar la MBE


1. Formular una pregunta sobre una duda de manejo clnico 2. Buscar la evidencia 3. Valorar la evidencia 4. Aplicarla a nuestra prctica 5. Evaluar la aplicacin de la metodologa

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Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos Nivel Fuentes de evidencia


I II III 1a Revisin sistemtica (RS) de varios ECA 1b Por lo menos un ECA. 2a RS de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual. 3a RS de estudios de casos y controles. 3b Estudios de casos y controles individuales Series de casos (estudios no controlado) Comits de expertos/ opinin autorizada
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IV V

Epidemiologa clnica
Ciencia que consiste en formular predicciones sobre pacientes concretos, a partir del recuento de episodios clnicos que han tenido lugar en grupos de pacientes similares, y en utilizar mtodos cientficos slidos que garanticen que dichas predicciones sean exactas Representa una base slida para la toma de decisiones clnicas, y permite dejar de lado prcticas arcaicas o que puedan resultar dainas para los pacientes
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Epidemiologa clnica
Su campo abarca estudios de diagnstico, tratamiento y pronstico de un paciente con una condicin dada Se basa en el conocimiento y aplicacin correcta de los instrumentos metodolgicos de la epidemiologa y de la probabilidad para reducir la variabilidad y la incertidumbre en el ejercicio de la medicina Es la piedra angular de la Medicina Basada en la Evidencia, pues es la aplicacin de la epidemiologa clnica a la asistencia de los pacientes

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Epidemiologa clnica / contenidos


1. Lo normal y lo patolgico 2. Estudios observacionales. Inferencias causales 3. La pregunta de investigacin. La pregunta clnica 4. Validez interna y externa 5. Elementos de confiabilidad y validez de las mediciones 6. Cmo se trasladan los resultados de los estudios a la prctica clnica 7. Diseo de preguntas e instrumentos de medicin clnica 8. Lectura crtica de la literatura mdica 9. Diagnstico. Pruebas de tamizaje o screening 10. Pronstico 11. Tratamiento 12. Revisiones sistemticas 13. Anlisis de decisiones 14. Anlisis econmicos en salud 15. Guas de Prctica Clnica
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Alternativas a la MBE (BMJ 1999; 319:168)


MB en la Eminencia: F en la experiencia clnica, con definicin de hacer los mismos errores con ms y mas confianza por varios aos MB en la Vehemencia: Sustituir voz fuerte por evidencia es mtodo eficaz de acobardar a sus colegas mas temerosos MB en la Webidencia: Basada en la idea de que todo lo que se encuentra en la Web es la verdad

Alternativas a la MBE (II)


MB en la Elocuencia: Elocuencia oral es sustituto poderoso para la evidencia MB en la Providencia: Si el mdico no tiene idea ninguna de lo que debe hacer, puede ser que la decisin se deje en las manos del Todopoderoso MB en la Confianza: Solamente puede ser practicado por cirujanos

La MBE tiene crticos


LOS PEREZOS Es muy complicado LOS INDOLENTES Para qu? LOS OPERATIVOS No es prctico LOS AUTOSUFICIENTES Yo no la necesito LOS ERUDITOS no tiene nada nuevo

Ms crticos de la MBE
LOS PARANOIDES Nos estamos poniendo la soga al cuello LOS TRADICIONALISTAS Por siglos hemos funcionado sin ella LOS INSEGUROS Es que no s suficiente estadstica LOS LINGISTAS Nuevo paradigma?!