Università degli studi di Bologna

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Sindrome nefrosica
Prof RAFFAELLA TAZZARI Clinica Pediatrica-U.O Pediatria Cicognani Università di Bologna

ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI CARATTERIZZATA DA:

SINDROME NEFROSICA :

Edemi variabili fino all’ anasarca Oliguria Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore Ipodisprotidemia (Proteine totali < 6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, ipogammaglobulinemia) Iperlipidemia, ipercolesterolemia

Quadro clinico
Edema è il primo segno che richiama l’attenzione talvolta accompagnato da febbricola, cefalea e vomito Edema pallido improntabile e molle Inizialmente periorbitario, prevalentemente al mattino, quindi estensione progressiva a tutto il corpo, in particolare ai tessuti del collo e genitali esterni. Può associarsi versamento pleurico e peritoneale Diuresi ridotta PA e FOO nella maggior parte nella norma

Edema

Edema inizialmente pretibiale,improntabil e (fovea) Edema generalizzato (arti, genitali, volto, sierose) = anasarca

Proteinuria
In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): 15000 Dalton In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essere
– SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000100.000 Dalton (SN a lesioni minime) – NON SELETTIVA: albuminuria con peso molecolare >100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)

Ipodisprotidemia
↓ ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA EDEMA

IPOVOLEMIA ↓ FILTRATO GLOMERULARE ↑ SECREZIONE ALDOSTERONE

IPEROSMOLARITA’

↑SECREZIONE ADH

Iperlipemia
Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato:
1. Aumenta sintesi albumina e delle globuline 2. Attiva la glicogenolisi

Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine

Fisiopatologia clinica
Permeabilità della membrana glomerulare

Proteine filtrate (Albumina)
PROTEINURIA

Lipiduria

Sintesi Lipidica

PROTIDEMIA Volemia EDEMA

Sintesi Proteica

IPERLIPIDEMIA

Ritenzione di H2O e Na tramite ADH e Aldosterone

Indagini diagnostiche
VES Emocromo + PLT PTE Ig sieriche Assetto lipidico RAST e Prick Test Funzionalità renale (urea creatinina elettroliti sierici) Elettroforesi proteine urinarie Eco reni + vescica

Esame urine
1.

PROTEINURIA
Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed extramembranose Alfa 2 e Gamma Globuline nella SN a lesioni proliferative

2.

LIPIDURIA
Grassi neutri ed esteri del colesterolo

3.

EMATURIA
Presente in 1/3 dei casi di Sn membranoproliferativa

4.

CILINDRURIA
Ialini

Esami ematici
1. 2.
• •

IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml) ELETTROFORESI
↓ Albumina e Gamma globuline → ↑ T suppressor rispetto a T helper ↑ alfa 2 e beta globuline

3.
• • • • •

BIOCHIMICO
↑ Fibrinogeno ↑ VES ↑ Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme molto gravi (siero opalescente) ↓ Na e K in fase di sblocco diuretico ↓ Ca Cu Fe in rapporto alla fuga proteica urinaria

4.

↑ PLT

SN secondaria
Rene microcistico Malattie sistemiche (LES, peliosi reumatica, periarterite nodosa) Malattie infettive (LUE, malaria) Malattie allergiche Malattie da agenti tossici (Sali di mercurio e Sali d’oro) Trombosi della vena renale Diabete mellito

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA DELLA SINDROME NEFROSICA
• LESIONI GLOMERULARI MINIME • LESIONI GLOMERULARI FOCALI • LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE 1. Non proliferativa: Extramembranosa 2. Proliferativa: • Endocapillare • Endoextracapillare • Membrano-proliferativa • Lobulare

•NEFROSI PRIMITIVE •Lesioni minime •Glomerulosclerosi segmentaria e focale •Proliferativa mesangiale (IgM) •Membranosa •Membranoproliferativa •Proliferativa diffusa •NEFROSI SECONDARIE •LES •Diabete Mellito •Amiloidosi •Trombosi Vena Renale •Farmaci •NEFROSI CONGENITA

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI MINIME
60% dei casi di SN nell’infanzia Età di esordio < 5 anni Eziologia: sconosciuta (60% dei casi); segnalazioni di pregresse infezioni, sensibilizzazione ad allergeni o vaccinazioni. Quadro clinico bioumorale intenso Proteinuria selettiva Sensibilità ai cortisonici Prognosi favorevole

Alterazioni strutturali dei podociti nella glomerulopatia a lesioni minime

Normale

M.O. glomeruli normali, capillari dilatati, parete non ispessita, a volte con aspetto fisso e rigido M.E la membrana basale ha perduto la sua omogeneità, è irregolare, ispessita e dentellata.

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE: PROLIFERATIVA
20% dei casi Età di esordio: variabile dalla prima infanzia all’adolescenza Eziologia post-infettiva L’edema non è necessariamente intenso Proteinuria variabile, non massiva Ematuria costante, ipertensione frequente Cortico-resistente in oltre la metà dei casi Prognosi severa Istologia: lesioni glomerulari polimorfe, proliferazione mesangiale e sclerosi, diffuso ispessimento della membrana basale.

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE: NON PROLIFERATIVA (extramembranosa)

10% dei casi Eziologia sconosciuta Ispessimento diffuso della membrana basale dei capillari glomerulari dovuto al deposito di complessi Ag-Ab

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI FOCALI
10% dei casi Istologicamente: interessa un certo numero di glomeruli in cui si hanno lesioni circoscritte a sede di solito periferiche (proliferazione focale di cellule endoteliali con accumulo di materiale membranoide, talvolta fenomeni necrotici e cicatrizzazione fibrotica).

TERAPIA
1.
– – –

CORTISONE: Prednisone o metilprednisone
2 mg/Kg/die in due somministrazioni (h 8- 16) per 28 gg 2 mg/Kg/die a giorni alterni in unica dose mattutina per 28 gg Calare 0.5mg/Kg ogni 15 giorni fino ad esaurimento della terapia steroidea

2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.

DIURETICI: Spironolattone, Furosemide ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo a 4mg/Kg/die in 3 dosi CALCIO ANTIOSSIDANTE (Vit.E) SIMVASTATINA RIPOSO A LETTO DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA

In caso di recidiva, individuare il dosaggio minimo di steroide efficace

SINDROME NEFROSICA
1.Corticosensibile 2.Corticodipendente (presenza di ricadute durante l’ esecuzione della terapia corticosteroidea a giorni alterni o alla sospensione della terapia corticosteroidea ) 3.Corticoresistente (mancata risposta dopo 8 settimane di terapia corticosteroidea)

CORTICORESISTENTI:
– CICLOFOSFAMIDE – CICLOSPORINA

CORTICODIPENDENTI (prima è necessario raggiungere la remissione con cortisone):
– CICLOFOSFAMIDE – (CICLOSPORINA)

FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI
N.B. Nella SN esiste un disturbo della funzione delle cellule T CICLOFOSFAMIDE: 2-3 mg/Kg/die per due mesi
– ↓ attività T suppressor

CICLOSPORINA A: 6mg/Kg/die per 9 mesi
– Blocca le IL2
Inibisce T helper Riduce espressione dell’HLA Azione di risparmio sui T suppressor

CORTISONE: diminuisce l’attività dei T suppressor

BIOPSIA RENALE
Consigliabile SOLO nei casi di: Corticoresistenza Corticodipendenza prima dell’ eventuale uso di Immunosoppressori (Ciclofosfamide, Ciclosporina).

EVOLUZIONE
1. Episodio isolato: guarigione in poche settimane

(lesioni glomerulari minime) 2. Episodio iniziale→apparente remissione→ricaduta→guarigione in alcuni anni (1-6) 3. Decorso protratto→IR 4. Evoluzione rapida senza remissione→IR mortale La prognosi è tanto più grave quanto più numerose sono le ricadute e minore il tempo di remissione.

COMPLICANZE
Infezioni: sepsi, erisipela della parete addominale, dello scroto o degli arti inferiori; flogosi respiratoria, peritonite da Pneumococco, IVU, enterocolite, flebite. Insufficienza respiratoria (da ascite o idrotorace) Sindrome emolitico-uremica (sintomi: nausea, vomito, obnubilamento del sensorio, ipertensione, iperazotemia, caduta della Cl glomerulare, anomalie del FOO). Complicanze da squilibri elettrolitici Complicanze da discrasia coagulativa: embolia e trombosi (↑ piastrine, ↓ adesività), emorragia (deficit fattore XIII - Hageman).

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