Elemente Generale

Definiţie
• Boală infecto-contagioasă
• Boală endemică
• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie
• Pulmonară, rareori extrapulmonară
• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală
Etiologie
• Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
– M. tuberculosis
– M. bovis – rar (transmitere digestiva)
– M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
• Alte micobacterii:
– patogene: M. leprae (lepra)
– conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
– saprofite
Caractere MTB
• Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-
alcoolo-rezistenţi = BAAR)
• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3
săptămâni pe medii solide de cultură)
• Obligatoriu aerob
• Parazit intracelular facultativ
• Distrus de radiatiile ultraviolete
Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu
microscopie pozitivă

• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
– frecventa tusei



Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa
Transmiterea tuberculozei
Riscul de infectie
• densitatea surselor de infectie
(TBP/M+)
• durata si proximitatea contactului cu
sursele


• virulenta tulpinilor de bK
• rezistenta indivizilor la infectie
Scaderea riscului de infectie
• Tratamentul precoce (= depistarea precoce),
corect si complet al surselor de infectie


• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie
Ciclul de transmitere a tuberculozei
Indivizi infectati
Tuberculoza
pulmonara
Tuberculoza
extrapulmonara
M+
M-
Indivizi
neinfectati
Indivizi
infectati
Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000
infectie TB recenta 1-7 ani 200
infectie HIV 3500 – 14000
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000
toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 – 7000
anomalii Rx sechele TB 200 – 400
insuficienta renala 400 – 900
diabet zaharat 300
subponderal 200 – 260
absenta factorilor de mai sus 100
Scaderea riscului de boala la
infectati
• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)


• Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa
Inhalarea particulei infectante
Multiplicarea MTB
Infectia tuberculoasa
meninge
varfuri pulmonare
ficat, splina
corticala renala
ganglioni
oase, articulatii
Diseminare hematogena
Raspunsul imun in tuberculoza
Prezentarea Ag
Proliferare clonala
LTh1 (CD4
+
)
LTc (CD8
+
)
IL-2
IFN-¸
Mu bactericide
pentru MTB
Distrugerea Mu parazitate
Evolutia primoinfectiei
• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
– eliminare completa
– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori
precedata de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de
multiplicare
Tuberculoza boala - mecanisme
• Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara

• Reactivare endogena = multiplicarea MTB
pornind de la bacilii dormanti
– dominant in tarile cu endemie scazuta

• Reinfectie exogena = o noua infectie la o
persoana anterior infectata, urmata de
dezvoltarea bolii
– dominant in tarile cu endemie mare
Metode de diagnostic
• Examenul bacteriologic


• Examenul histopatologic


• Testarea cutanata tuberculinica
Examenul bacteriologic
• Microscopie optica (evidentierea BAAR)
– Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei
– Metoda de electie
– Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai
– Costisitoare, lenta, doar in cercetare
– Sensibilitate 1-10 bacili / ml
Probe clinice
• TB pulmonara (contaminate)
– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
– Mai rar alte

• TB extrapulmonara (sterile)
– Lichid pleural, peritoneal, pericardic
– Lichid cefalorahidian
– Lichid articular
– Urina
– Fragmente bioptice
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen

• Standard


• Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)
Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat
absenti negativ
1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR
10-99 BAAR / 100 campuri +
1-9 BAAR / 1 camp ++
> 10 BAAR / 1 camp +++
Marire 1000x (obiectiv cu imersie)
Examenul microscopic
Coloratii fluorescente

• Rapide


• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N
Cultura micobacteriilor
• Metoda standard de diagnostic al TB

• Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen
– Standard
– Crestere in 4-6 saptamani

• Medii lichide
– Rapide (incepand de la cateva zile)
– Mult mai scumpe
Testarea sensibilitatii
• Dificila, costisitoare, grevata de erori

• Rezistenta MTB la antituberculoase este definita
cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

• Este obligatorie:
– Pentru izoniazida si rifampicina
– La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala
Examenul histopatologic
Probe clinice

• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar
toracoscopica)
• Ganglion
• Fragment pericardic sau peritoneal
• Os sau membrana sinoviala
• Perete bronsic, laringe, plaman
• Rar alte
Testarea cutanata tuberculinica
• = injectarea strict intradermica de antigene din
MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata)
• ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata
• ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
• exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
Rezultate
• Pozitiva (infectie tuberculoasa)
• > 10 mm
• > 5 mm la cei infectati HIV

• Negativa (absenta infectiei tuberculoase)
• < 10 mm
• < 5 mm la infectati HIV
Rezultate la testari succesive
• Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate
la tuberculina
– Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

• Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a
diametrului reactiei cutanate la tuberculina
– Semnificatie incerta
Rezultate false
• Fals pozitive
– Vaccinare BCG
– Contact cu micobacterii atipice
• Fals negative
– Erori de tehnica
– Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii
virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,
infectia HIV
– Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv
corticoterapia)
– Faza initiala a infectiei tuberculoase
Tuberculoza copilului
Tuberculoza la copil
• Suspiciune in fata unui context sugestiv:
– copil din focar de tuberculoza
– copil simptomatic
• Mai multe fenotipuri clinice
• Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul
radiologic
• Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor
• Trece neobservata
• Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara
• Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice
• 10% din cazurile de primoinfectie
• Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie
• Simptome generale:
– Febra usoara
– Scadere ponderala
– Apatie/indiferenta
– Rar febra inalta, letargie
• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos
– Conjunctivita flictenulara
Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic
• Complex primar tipic:
– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin
atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu
sau lingula)
Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic
• Context epidemiologic
• IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
• Anomalii radiologice compatibile
• Eventual endoscopie: confirma adenopatia

Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei
cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si
limfomul malign!
Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie

• De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in
absenta tratamentului


• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa
o periada de latenta variabila
Tuberculoza pulmonara primara:
complicatii
• Complicatii locale imediate:
– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie – risc de
obstructie bronsica acuta la copiii mici
– Tuberculoza pulmonara cavitara primara –
necroza la nivelul condensarii pulmonare
• Complicatii locale tardive:
– Bronsiectazii
– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin
compresia adenopatiei calcificate)
– Hemoptizie


Tuberculoza pulmonara primo-
secundara
• Rar la copilul mic
• La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la
adult
• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme
grave


• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara
Meningita tuberculoasa
• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
– Uneori coma si rigiditate a membrelor
• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza
primara sau imagine miliara
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta
limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK
Meningita tuberculoasa
• Diagnostic suspectat in:
– Context epidemiologic
– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul
culturilor)

Tuberculoza miliara
• Simptome:
– Debut in primele saptamani de la primoinfectie
– Forma severa de boala:
• febra inalta
• varsaturi, diaree
• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
• Radiografie toracica: aspect de milira ± adenopatie
• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
• IDR rareori pozitiva
Tuberculoza miliara:
diagnostic
• Suspiciune in caz de:
– Context epidemiologic
– Rx toracica: miliara
– Excluderea altor cauze de miliara febrila
– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid
Alte forme de tuberculoza
extrapulmonara
• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din
cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii
• Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic
• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor
• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
• Risc de dezvoltare a bolii ulterior
• Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav
in absenta tratamentului
Tuberculoza pulmonară (TBP) a
adultului
Tuberculoza pulmonară a adultului
• Importanţă:
– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din
cazuri)
– Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare

• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi
complet = cea mai eficientă profilaxie a
tuberculozei în comunitate

Manifestări clinice - Debut

Acut
Hemoptizie
Pseudogripal
Pseudopneumonic
Asimptomatic
Imagine radiologică patologică
Insidios
Manifestări generale
Simptome respiratorii
Manifestări generale
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din
masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)
Simptome respiratorii
• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) =
simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil
absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)
– desori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic
• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau
sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată
superficial)
Manifestări clinice
• nespecifice

• uneori absente

• tusea persistentă = cel mai important semn de
apel pentru tuberculoza pulmonară
Radiografia toracică
• Element central în diagnosticul tusei persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică
Leziuni radiologice
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare ÷ lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în
interior)

• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
– Unică, rareori multiple
Imagine cavitara
Forma extensiva
(“bronhopneumonica”
Leziuni radiologice nodulare
• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă
• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi
(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare
bronhogenă
• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în
timp (tuberculom)
Tuberculom
Alte leziuni radiologice
• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax)
• Complicaţii
– pneumotorax / piopneumotorax
– pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
• Localizarea leziunii principale cu precădere în:
– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi
radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii
plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor
Dx diferenţial - tuse persistentă
Tuse
> 3 săptămâni
Astm bronşic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Bronşiectazii
Bronşită cronică / BPOC
Neoplasm bronhopulmonar
Pneumoconioză
Stenoză mitrală / IVS
Rx. normală
Bronhoree purulentă
Exacerbări infecţioase
Dispnee progresivă
Sindrom obstructiv
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive
Expunere profesionala,
imagine Rx
Semne clinice, ECG,
EcoCG
Dx diferenţial - imagine cavitară
Abcesul pulmonar
Cancerul pulmonar
Chistul hidatic
Debut insidios
Tuse şi expectoraţie cronică
Spută fetidă
Rx: imagine hidroaerică

Istoric de fumat
Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii
Istoric de vomică cu lichid clar
Rx: cavitate cu perete subţire
Membrana proligeră
Dx diferential condensare acinara


Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie
diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu
evolutie necorespunzatoare sub tratament
antibiotic !!
Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos –
argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
– > 2 esantioane pozitive
– > un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv
(decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub
tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ
Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect
– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
Complicaţii în cursul tratamentului
• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete
arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul
pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive
• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică
 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)
Tuberculoza extrapulmonară
(TBEP)
Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)
• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
• Mai frecventă la infectaţii HIV

• Origine – focarele de diseminare hematogenă
• Leziuni paucibacilare


• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic
Tuberculoza diseminată
(septicemie TB)
• Cuprinde:
– Tuberculoza miliară acută şi cronică
– Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate
ridicată)
• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliară
• Cea mai frecventă formă de TB diseminată
• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul
organism
• Frecvent: plămân, ficat, splină
• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale


• Granulie – afectare difuză (nu predominent
pulmonară)
Tuberculoza miliară acută
• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

• Rapid progresivă

• Fatală în absenţa tratamentului

• Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului
corect
Tuberculoza miliară acută
- manifestări clinice -
• Simptome generale – domină tabloul clinic:
– febră 38-40°C,
– frisoane,
– astenie fizică intensă,
– anorexie,
– scădere ponderală
• Tuse seacă
• Dispnee progresiva → detresă respiratorie
• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil
• Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt
paucibacilare
• Examen bioptic:
– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat
– Biopsie hepatică - nespecifica
– Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de
gravitatea bolii
Diagnostic diferenţial
• Alte cauze infecţioase:
– Citomegalovirus
– S. aureus
– Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară

• Pneumonita de hipersensibilitate

• Sarcoidoza
Tuberculoza miliară cronică
• Vârstnici
• Formă clinică insidioasă

• Clinic: febră, sindrom consumptiv

• Rx. imagine miliară

• Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

• Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială
Tuberculoza diseminată areactivă
• Formă clinică insidioasă, rara
• Frecvent la imunodeprimaţi
• Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,
fara formare de granuloame
• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
• Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului
eficient
Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare hematogenă din
cursul primoinfecţiei

• Apare in prima copilărie

• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestări clinice
• Debut subacut
• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături
• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
• Tardiv: - fotofobie
- poziţie antalgică fetală
- comă

Investigatii
• Rx variabila: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Examenul LCR (punctie lombara)
• Clar/ opalescent
• Presiune crescută
• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
• Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor
• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
• Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid

• Vârsta < 5 ani
• Copii nevaccinaţi BCG
• Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară
activă
• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine
crescute
Diagnostic diferenţial
Examenul LCR
Etiologie Celule Proteine Bacteriologie
TB
30-300/mm
3
Limfocite
>0,6 d/dl BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR
Bacteriană
Sute-mii/mm
3
Neutrofile
>0,6 d/dl Frotiu Gram, culturi
Virală
>300/mm
3
Limfocite
<0,5 g/l Negativ
Meningism
<10/mm
3
<0,5 g/dl Negativ
Criptococică
Neutrofile ↑
Limfocite ↑
Crescute Paraziţi în coloraţii
specifice
Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa
la prezenta Ag micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare
Manifestări clinice
Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee

± Semne generale anterioare
• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazala intensa, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a
matităţii

• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
– Serocitrin
– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
– Numeroase limfocite (> 90%)
– ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din
cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenţial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC
Febră, tuse,
junghi
Serocitrin,exsudat
limfocite ↑
Granulom TB (pleură)
culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma
Tuse, cefalee,
mialgii
Serocitrin,exsudat
monocite
Cultură +
Virală
Durere toracică,
după IACRS
Serocitrin,exsudat
mononucleare
Resorbţie rapidă
Bacteriană
Pneumonie iniţială
/concomitentă
Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile
Lichid purulent
Neoplazică
Impregnare
neoplazică
Seros/hemoragic
exsudat
Citologie +
Mezoteliom
Durere toracică,
dispnee
Seros/hemoragic
exsudat
Histologie din fragment
pleural
LES
LES cunoscut
Durere toracică
Seros/hemoragic
exsudat
Celule lupice
Reumatoidă
Artrită, noduli
subcutanaţi
Tulbure, exsudat FR prezent
Evoluţie
• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos
– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect
Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare limfohematogenă
• Frecvent ganglioni laterocervicali şi
supraclaviculari
• Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente
– rar apar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:
– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate
– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori
necesită tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale →
abces “rece”

Spondilita tuberculoasa
Manifestări clinice - dependente de localizare
– Durere în punct fix, influenţată de palpare
– Rareori manifestări generale
– Tardiv – gibozitate
Rx. profil:
– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale
– Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:
– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
– Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase,
metastaze osoase
Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie
progresivă → distrucţie articulară

• Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

• IDR la PPD +

• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogenă
• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
• Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
– rar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
• Diagnostic: culturi bK din urină
• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală
cronică
Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfecţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă
• Obiectiv: frecătură pericardică, + zgomotelor cardiace,
• Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu
contur
• ECG: modificări difuze de fază terminală
• Diagnostic: biopsie pericardică
• Complicaţii: tamponadă cardiacă
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
• Evoluţie insidioasă
• Clinic: ascită; rareori abdomen acut
• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
• Formă rară
• Intens contagioasă
• Se asociază cu TB pulmonară extinsă
• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Localizări foarte rare
• Tuberculoame cerebrale
• TB cutanată
• TB intestinală
• TB hepatosplenică
• TB auriculară
• TB oculară
• TB tiroidiană
• TB suprarenaliană (insuficienţă
corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB – HIV
• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc
pentru aparitia tuberculozei la o persoana
infectata in prealabil cu M. tuberculosis

• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

• Tuberculoza = cea mai frecventa infectie
oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie
mare
Circumstante de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infectie HIV:
– Tuse persistenta


• Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:
– La persoane cu risc de infectie HIV
– Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta
scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de
SIDA
Tuberculoza pulmonara
• CD4 > 200/mm
3
:
– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
– Predomina cazurile BAAR (+)
– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm
3
:
– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunior cavitare
– Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare

• Necesara confirmarea bacteriologica


• Excluderea altor cauze de pneumonii la
imunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara

• Ganglionara
• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
• Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozei
• Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)
• Reactii adverse mult mai frecvente
• Mortalitate mai mare prin complicatii legate de
prezenta SIDA
• Nu se administreaza:
– Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de
antiretrovirale)
– Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa

• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii
tuberculoase):
– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
– Vaccinarea BCG

Grupe de risc
• Persoane expuse surselor de infectie
– Contacti familiali
– Institutii medicale (pacienti, personal)
• Imunodeprimati
– Infectie HIV
– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de
organ, etc
• Marginalizati social (penitenciare, azile, fara
locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil
in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)


• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5
mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii
tuberculinice

• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

• Eventual alte categorii:
– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj
tuberculinic si/sau < 35 ani)
– Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
• Efect:
– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
• Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an
• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)
Tratamentul tuberculozei
Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)

• Decizia administrarii tratamentului – argumente:
– epidemiologice
– clinice
– radiologice
– examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
• Localizate
– intracelular
– extracelular

• Ritm de multiplicare
– rapida
– lenta
– intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB
• Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
– ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
– ↓ durata tratamentului
– favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

• Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta
– preventia recidivelor
– contribuie la ↓ duratei trat.
– trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
• Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
• Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
¹

• Administrare medicamentelor
– in priza unica zilnica
– intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
Chimiorezistenta
• apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene salbatice (1 la 10
5
-10
8
)

• mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 10
10
-10
13

(mutatii independente intre ele)


• leziunile cavitare - 10
8
-10
9 ¬
populatie
micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
• Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un
medicament antiTB


• Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina
deja rezistenta
Cerinte tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta
¹
Sterilizarea organismului ¬ prevenirea recidivelor
Medicamente antiTB
• De prima linie
– eficienta |
– toxicitate ↓
– utilizate in regimurile standard

• De rezerva
– eficienta ↓
– toxicitate |
– utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (INH, I)
• Activitatea bactericida cea mai intensa
• Actioneaza in special pe populatiile
– cu multiplicare rapida
– extracelulare


• Intens bactericida
• Efect sterilizant potent
• Activa pe toate populatiile micobacteriene

Rifampicina (RMP, R)
INH + RMP
• Antituberculoase majore

• Asocierea lor timp de 9 luni
– vindecarea TB cu germeni sensibili
– previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH
RMP
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
RMP
Pirazinamida (PZM, Z)
• Modest bactericida
• Efect sterilizant potent
• Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

• Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament
permite scaderea duratei la 6 luni
INH + RMP + PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP

Streptomicina (SM, S)
• Efect bactericid modest
• Nu are efect sterilizant
Etambutol (EMB, E)
• Efect bacteriostatic modest
• Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM
INH INH INH INH INH INH
PZM PZM
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP
EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB
Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala
(mg/kC/priza)
Doza max. (mg) Doza uzuala
(mg/kC/priza)
Doza max.
(mg)
H 5 300 10 600
R 10 600 10 600
Z 30 2000 40 2500
E 25 1500-1600 30 2000
S 20 1000 20 1000
Principii de tratament antiTB
• Asociere de medicamente antiTB active
• 2 faze
– initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
– de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
• Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza
organismul + previne recidivele)
• Ritm de administrare:
– zilnic/intermitent
– priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB
• H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
– vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
– constituie baza regimurilor de tratament antiTB


• Asocierea de S/E
– protejeaza fata de monorezistenta initiala
Regimuri terapeutice
Reg
Tipuri de cazuri Regim terapeutic
1 TBP BAAR+ (caz nou)
TBEP severa
2
TBP BAAR+
(retratament)
3
TBP BAAR-
TPEP nonsevera
4
TBP BAAR+ cu esecul
unui retratament
Individualizat
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP
EMB/SM EMB/SM
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP
EMB EMB
INH INH
RMP RMP
SM SM
PZM
EMB
EMB EMB EMB EMB EMB
Evaluarea initiala a pacientului
• Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
• Tratamente antiTB anterioare
• Alti factori:
– sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
– medicatie concomitenta (anticonceptionale,
anticoagulante orale)
– Boli asociate:
• diabet zaharat
• insuficienta renala cronica
• hepatita cronica
• infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament

• DOT (directly observed therapy) – de electie,
mai ales in faza intensiva


• Comprimate cu combinatii fixe de medicamente
(HR /HRZ) – impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului
• Monitorizare clinica
– scaderea/disparitia febrei
– reducerea/disparitia tusei
– revenirea apetitului alimentar
– cresterea in greutate

• Monitorizare bacteriologica - cea mai
importanta !!!!!

Tratament eficient
• Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul
fazei intensive (absenta negativarii ÷
prelungirea fazei intensive la 3 luni)

• Negativarea persistenta in culturi a sputei in
cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4
luni de tratament

• Completarea certa a intregului tratament, chiar
in absenta examenelor bacteriologice
Tratament ineficient
• Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a
4 luni de tratament
• Oprirea prematura a tratamentului


• Reluarea tratamentului (retratament)
– confirmare bacteriologica obligatorie
– antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
• principalul efect advers
• determinata de H, R si/sau Z
• mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice
cronice
• monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu
factori de risc sau cu enzime crescute la debutul
tratamentului
• depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
• atitudine: |5x ¬ oprirea H,R,Z (±SE la cei gravi sau
foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru
identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit
definitiv
Monitorizarea efecte adverse
• Eruptii cutanate (S, E)
• Neuropatie periferica (H) – piridoxina
• Surditate, vertij (S)
• Nevrita optica retrobulbara (E)
• Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,
insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante
• Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
– meningita TB
– pericardita TB
 Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

• Tratament chirurgical
– complicatiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti

Epidemiologia tuberculozei
Definitii
• Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

• Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor
clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de
raspunsul organismului

• Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata
bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea
trat. antituberculos
Epidemiologie
• Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
– cea mai raspandita la om
– cea mai persistenta
• Endemie
– infectiozitate redusa
– imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate
fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2
ani)
– perioada de latenta indelungata
Epidemiologie
• 1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9
miliarde in 1997)

• 8 milioane cazuri noi de TB activa pe an

• 3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB
• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat la
100.000 locuitori

• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente
in comunitate la un moment dat raportat la
100.000 locuitori

• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB
in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta TB in lume in 2002
Incidenta TB in Romania
142.2
134.1 121.9
102.6
70
53.2
55.8
61
110
152.1
184.4
135.6
492.7
0
100
200
300
400
500
600
1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003
%000
Incidenta TB
• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in
regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

• Incidenta este mai crescuta la:
– barbati
– grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
Mortalitatea prin TB in Romania
9.5
180.2
44.9
35.1
24 18.5
6.7
3.7
4.2
6.9
11.3
0
50
100
150
200
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
%000
Co-infectia HIV-MTB
• Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru
progresia infectiei latente spre TB activa
– Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe
an de a face TB activa
– Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare
de a face TB activa
Controlul tuberculozei in
comunitate
Controlul tuberculozei in
comunitate
• Elaborarea unor strategii in cadrul unui
Program National de Control
• Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de
tuberculoza din comunitate
Componentele programului de
control
1. Rolul autoritatilor guvernamentale
2. Rolul diagnosticului bacteriologic
3. Organizarea tratamentului antituberculos
4. Asigurarea necesarului de medicamente
5. Evaluarea periodica a eficientei acestui
program


Organizarea tratamentului
• Regimuri standardizate de scurta durata
• Sub directa observare
• Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS
Evaluarea individuala a
tratamentului
• Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice
negative
• Tratament incheiat: tratament corect, fara control
bacteriologic
• Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament
• Deces: deces prin orice cauza
• Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni
• Pierdut: nu poate fi evaluat
Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta
• Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
• Proportia de cazuri vindecate
• Proportia de cazuri negativate la 2 luni de
tratament (indicator precoce de eficienta)


Organizarea depistarii
• Depistare pasiva: printre simptomatici
– Ex. bacteriologic: minim 3 spute
– Examen radiologic
• Depistare activa: in grupurile populationale cu
risc
Preventia tuberculozei si a infectiei
tuberculoase
• Administrarea gratuita a tratamentului
• Administarea chimioprofilaxiei:
– contacti cu varsta sub 5 ani
– selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
– Infectati HIV
• Vaccinare BCG
Alte obiective ale programului de
control a tuberculozei
• Supravegherea rezistentei bacteriene
• Supravegherea prevalentei infectiei HIV
• Controlul de calitate a laboratoarelor de
bacteriologie
Concluzii
• Tuberculoza: problema de sanatate publica
• Necesitatea unui program national de control
• Implicarea intregului personal in indeplinirea
obiectivelor
• Necesitatea evaluarii periodice

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful