Comprehensive tutorial

Internal Medicine 2007
Kraisorn(P’lek) ,MD

1.Rx brain edema
 ข้อสังเกต
 strok

จะซึมเม่ ือเป็ น brain stem stroke หรือ lesion ใหญ่จนเกิด brain edema หรือ herniation แล้วกด brain stem  Sign brain herniate : Cushing’s response

 Rx

brain edema

 ABCD  ซึม

GCS < 8 ใส่ tube  Hyperventilation  Mannital  Restrict fluid  นอนหัวสูง 20-30° ไม่เอียงคอ

Rx in stroke
 Ischemic
 Thrombosis
Within

3 hrs →thrombolytic (t-PA) Long term →ASA
 Embolism
Anticoagulant

→warfarin

 Hemorrhagic

surgery : large, post fossa, cerebellum,IVH

2.Cause of dyspnea
    

CVS RS Musculoskeletal system Psychiatric Metabolic : Kussmaul’s respiration
 Wide
S

GAP metabolic acidosis ; SALUD

= salicylic, starvation  A = alcoholic  L = lactic  U = uremic  D = diabetic KA

3.Chronic headache

4.Abdominal pain

Referred pain patterns

Visceral pain patterns

5.Adrenal insufficiency
 

Primary : adrenal gland (Addison's disease) Secondary : pituitary gland (exogenous steroid)  predict to occur when
 20

mg prednisolone more than 3 wk  Cushing apperance

Tertiary : hypothalamus

6.UGIB
 Gastritis

: NSAID, Alcoholic  Peptic ulcer : GU,PU  Variceal : EV, GV, DV
Sign

of portal hypertension

 Portosystemic

collateral  Superficial v. dilate  EV, hemorrhoid  Splenomegaly & hypersplenism  ascites

7.Diabetic nephropathy
 When

to screening to screen

 Type

1 : 5 yrs after dx  Type 2 : once dx DM

 What

 Spot

UA first  Urine 24 hr for microalbumin if urine alb Repeat yearly

 How

to Rx

 ACEI

or ARB  Control BP keep < 130/80 or 125/75 if proteinuria > 1 gm/d

8.Occupational lung dz
 Inorganic

dust

 Asbestosis

: malignant mesothelioma  Silicosis : TB
 Organic

dust

 Byssinosis

: cotton, flax(ลินิน)

9.Acute coronary syndrome
 Base

on clinical ,EKG, cardiac enz

ACS

Myocardial infarction STEMI NSTEMI • TNT +

Myocardial ischemia Unstable angina

• TNT +

• CKMB + • STE or Q

• CKMB + • ST↓ or invert T

Low

• TNT +/-

intermed

high

• CKMB • ST↓ or invert T

Time course of marker

10.COPD
  

Chronic bronchitis & emphysema Dx : FEV1 / FVC < 70 % Rx : depend on stage (FEV1)
 Bronchodilator
 ß2-agonist

 Steroid

: ICS & systemic ไม่ชะลอการลดของ FEV1 แต่ลด exacerbation  อ่ ืนๆ H. influ vaccine, home o2 therapy ( room air o2 sat < 88% ,Pao2 < 55, corpulmonale)
 การหยุดบุหร่เป็ นวิธีเดียวท่ชะลอการลดของ ี ี

: short (salbutamol) ,long (salmeteral,formoteral)  Anticholinergic : short (ipratropium br.) ,long (tiotropium)  Xanthine derivative : sustain release theophylline

FEV1

11.Lesion Localization
 Motor
 UMN

weakness

Cortical

lesion : cortical lobe sign Subcortical lesion : basal ganglion, internal capsule Brain stem lesion : long tract sign + CN invovement
 Midbrain

Spinal

: 3,4  Pons : 5,6,7,8  Medulla : 9,10,11,12

cord lesion : weak ด้านเดียวกับlesion sensory loss เป็น level

11.Lesion Localization
 Motor
 LMN
Anterior

weakness

horn cell : pure motor,fasiculation(poliosis) Nerve root, plexus Peripheral nerve : involve motor and sensory NMJ : fatigability , opthalmoplegia Muscle

13.Hyponatremia

Na < 135  True : Posm < 280  Pseudohyponat
 Hyperosmotic

 True

Posm > 280 : hyperglycemia correct Na = Na + ([(BS-100)/100] X 1.6)  Isoosmotic hyponat : hyperprotein, hyperTG : เสียน้ำา เสียเกลือ → renal loss, GI loss  Euvolumic : SIADH, 1° polydipsia  Hypervolumic : น้ำาคัง → CHF, CKD, cirrhosis ่
 Hypovolumic

hyponatremia : ประเมิณ

ECFV

Rx depend on cause  Hypovolumic : NSS Na = จำานวน Na ท่ีต้องการแก้ x0.6xBW  ไม่ควรแก้เกิน 12 meq ใน 24 hr , 18 meq ใน 48 hr

14.Febrile neutropenia
 Definitions
sustained

BT >38ºC for more than 1hr absolute neutrophil count (ANC) <500 cells/µL or <1,000 cells/µL with a predicted nadir of <500
 ANC

= %(PMN+BAND) X WBC ATB = Ceftazidime + Amikin

 Most

G- septicemia

 Empirical

15.Gout
 Acute

,intermittent, 1st MTP  Chronic tophaceous gout  Def dx
Monosodium Tophi

urate crystal in PMN

 Rx

Colchicine

: within 6-12 hr, S/E = diarrhea NSAID : ระวัง contraindication ; อายุ แพ้ ไต หัวใจ กระเพาะ Steroid : intra-articular (mono), systemic (poly) Allopurinal** : กรณียังไม่เคยได้ ห้ามให้ขณะมี acute attack

acute attack

17.Wheezing

Asthma
 Dx

Asthma
Test

Asthma
 Rx

acute exacerbations
Inhaled beta agonists

 Systemic
If

MDI(4 puff via spacer) Nebulizer 1 NB q 20 min x 3

± anticholinergics

 O2

therapy keep O2 sat ≥ 90%  Rx precipitating

not respond initially Prednisolone 2*3 short course

corticosteroids

18.HBV

Serologic diagnosis of HBV

19.Proximal muscle weakness
Myopathy : myositis, e’lyte, endocrine
 Peripheral  NMJ

neuropathy : GBS

: MG

Hyperthyroid**

20.Anemia
Normal Ranges of Erythrocyte Measurements in Adults

Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Red blood cells (x 106/ul) Mean cell volume (MCV ; fl)

Females 12 - 16 36 - 48 4.0 - 5.4 80 - 95

Males 13 - 17 40 - 52 4.5 - 6.0 80 - 95

แบ่งชนิด Anemia ตาม Onset
 Acute
 Acute

blood loss  Acute hemolysis
 Chronic
 Iron

anemia ( ภายใน 1 สัปดาห์ ) anemia

def. anemia, megaloblastic anemia  Anemia of chronic disease, CRF  Primary marrow disorders
 Thalassemia,

PNH

Hemolytic anemia
 Intracorpuscular defects Hereditary

- Membrane defects : hereditary spherocytosis → OF test - Enzyme defects : G-6PD deficiency → G6PD assay - Globin defects : Thalassemia, Hemoglobinopathy Acquired : PNH → Ham test  Extracorpuscular defects Immune hemolysis : AIHA, hemolytic transfusion reaction → DCT Infections : malaria, clostridial infection Microangiopathy : TTP / HUS

21.Polyuria
 Definition
Urine

> 3,000 cc/day

 Cause

 Water

Primary

 Solute

polydipsia Diabetic insipidus
Organic

diuresis (Uosm/Posm < 0.9)
(hypo Na) (hyper Na)

: glucosuria E’lyte : renal loss from diuretic

diuresis (Uosm/Posm > 0.9)

22.Chronic cough
 DDx
Post

nasal dripping and postviral bronchitis Asthma Bronchiectasis Chronic bronchitis Chronic infection : TB CA lung Drug : ACEI

Pulmonary TB
 Dx
 Clinical

:Cough, low grade fever, wt. loss hemopthysis, fatigue, sweating  CXR : reticulonodular upper lobe, hilar LN  Sputum : acid fast + , short rod beat like  Culture  Tuberculin skin test : screen latent infection  Tissue patho  PCR

Pulmonary TB
 สูตรยารักษาวัณโรค
 CAT

1 ใช้สำาหรับผู้ป่วยใหม่ วัณโรคเสมหะบวก หรือผู้ป่วยหนัก เช่น TB meningitis, TB spine

2 (3) HRZE (S) / 4 HR

 CAT

2 ใช้สำาหรับผู้ป่วย relapse, ไม่ตอบสนองต่อการรักษา failure หรือtreatment after default

2 HRZES/ 1 (2) HRZE/ 5 HRE

 CAT

3 ใช้สำาหรับผู้ป่วยใหม่วัณโรคเสมหะลบ 3 ครัง ้ หรือวัณโรคนอกปอดท่ีไม่รนแรง เช่น วัณโรคต่อมน้ำาเหลือง ุ

2 HRZ/ 4 HR

 CAT

4 ใช้สำาหรับ chronic case ใช้ยาท่ีเหลือร่วมกันอย่างน้อย 3 ตัว หรือใช้ INH ตัวเดียว

ขนาดของยาให้ตามน้ำาหนักเม่ ือเร่ิมต้น รักษา
Drug 30-39 kgs INH RMP PZA EMB SM 300 300 1000 800 500 Daily dose (mg) 40-49 kgs 300 450 1500 1000 750 50 kgs up 300 600 2000 1200 1000

ผลข้างเคียงจากการใช้ยารักษาวัณโรค

INH : hepatitis, neurotoxicity paresthesia Rx pyridoxin (Vit B6) 510 มก./วัน, Pellagra-like syndrome, Skin rashes RMP : hepatitis, Flu syndrome, Cutaneous syndrome, ปั สสาวะ

 

shock PZA : hepatitis**, Hyperuricemia, Hypersensitivity reaction, anorexia, nausea, vomiting EMB : optic neuritis, red-green colour blindness, Hyperuricemia SM : vestibular damage, renal toxic, Hypersensitivity reaction

อุจจาระ น้ำาลาย เสมหะ น้ำาตา และเหง่ อมีสีส้ม, ื

dyspnia,

สูตรยาในผู้ป่วยท่ีแพ้ยา
       

2 HRE/7 HR หรือ 2 HRZE/6 HE หรือ 2 HES/10-16 HE หรือ 2 HEO/10-16 HE หรือ 2 OES/10-16 OE หรือ 2 HTS/10-16 HT หรือ 12 HE หรือ 12 HT หรือ

23.Constipation

Definition : < 3 per week

24.Hemophilia
A

: FVIII , B : FIX  X-linked recessive inheritance
Sex

of affected : males only usually All affected males must be related through female relatives

X-linked recessive inheritance

พ่อเป็ นโรค
X’Y XX

X’X X’X XY XY  แนะนำาให้มีลูกชาย

แม่เป็ นพาหะ
X’X XY

X’X X’Y XX XY  แนะนำาให้มีลูกสาว

25.Melioidosis
Gram –ve bipolar staining (safety pin)  Route of infection : หายใจ ผิวหนัง เลือด กิน  Risk : DM cirrhosis CKD thalassemia immunocompromized (steroid,CMT)  Infection form : pneumonia , hepatosplenic abscess (multiloculated microabscess)  Dx C/S ,melioid titer >1:160 or 4 fold  Rx : initial→ Ceftazidime ± bactrim 2 wk

maintain→ bactrim + doxy 20 wk

27.Metabolic syndrome
 Definition
Increased
Male

waist circumference

> 90 cm , female > 80 cm

plus 2 of the following Triglycerides >150 mg/dL HDL <40 in men or <50 mg/dL in women BP > 130/85 FPG >100 mg/dL

Obesity
 Definition

(asia)
BMI < 18.5 18.5-22.9 ≥ 23 -24.9 ≥ 25

Under wt Normal Over wt Obesity

28.Chronic cough
 DDx
Post

nasal dripping and postviral bronchitis Asthma Bronchiectasis Chronic bronchitis Chronic infection : TB CA lung Drug : ACEI

29.Hypocalcemia
 Trousseau's

sign

induction of carpal spasm by sphygmomanometer above SBP for 3 min

 Chvostek's

sign

contraction

of the ipsilateral facial muscles elicited by tapping the facial nerve just anterior to the ear

The End