MIOMA UTERI

By. KOMALA DEWI 20070310174

LAPORAN KASUS
Nama TTL Umur Alamat Pekerjaan Tanggal masuk : Ny. M : Muntilan, 6 Mei 1983 : 46 tahun : sedayu Bantul : IRT : 4-1-2012

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada perut bagian kanan bawah sejak 4 bulan yll

RPS
Pasien baru dari poli P3A0, pasien mengeluhkan terdapat benjolan di perut kanan bagian bawah sejak 4 bulan yll, sering batuk, nyeri abdomen (-), dan sering BAK

RPD
Hipertensi, Asthma, Diabetes Melitus, Penyakit Jantung, Alergi disangkal

Riwayat Menstruasi dan Obstetri

Riwayat menstruasi teratur setiap 28 hari, dengan, selama 5-7 hari, tidak disertai nyeri. Riwayat Obstetri = P3A0

 Riwayat pernikahan 1x (25 tahun)

Riwayat KB Belum pernah menggunakan KB sama sekali

PEMERIKSAAN FISIK
KU sedang, compos mentis, tidak tampak anemis Vital sign :
TD N R T :150/100 mmHg : 82 x/menit, reguler : 20 x /menit : 36,5 0C

 Kepala Mata Leher

: CA (-/-), SI(-/-) : pembesaran limfonodi (-) : retraksi (-)

Buah dada dan puting susu

Jantung

: S1, S2 reguler, bising (-)

Paru-paru : SDV (+/+), sonor (+/+), ST (-/-) Abdomen : supel (+), NT (-), MT (+). hati ttb Ekstremitas : edema (-)

Palpasi : Teraba massa padat dg batas atas setinggi umbilikus, batas bawah masuk panggul, tidak mobile, NT (-), ukuran 15x15x10 cm PD : v/u tenang, dinding vagina licin, fundus ikut bergerak saat massa digerakan

 Data Follow-Up Data Laboratorium

Pemeriksaan USG

FOTO
ukuran 15x15x10 cm

 Diagnosis
Mioma uteri tipe sub serosa perligamenter

Terapi TAH

MIOMA UTERI ???????

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya.

PATOLOGI ANATOMI
gambaran makroskopik : Tumor batas jelas, bersimpai, pd penampang menunjukkan masa putih dg susunan lingkaranlingkaran konsentrik di dlmnya Menurut arah pertumbuhannya mioma uteri dibagi 4 jenis, antara lain :
1) 2) 3) 4) Mioma Submukosa (6,1 %) Mioma intramural (54 %) Mioma subserosa (48 %) Mioma inraligamenter (4,4%)

Perubahan-perubahan sekunder pd mioma uteri 1) 2) 3) 4) Atropi Degenerasi hialin Degenerasi Kistik Degenerasi membatu (Calcireous Degeneration) 5) Degenerasi Merah (Carneous Degeneration) 6) Degenerasi Lemak

ETIOLOGI dan PATOGENESIS

Etiologi sampai saat ini masih belum pasti, Estrogen paling banyak diduga memliki peranan penting oleh karena banyak ditemukan pada usia reproduksi & rendah pd usia Menapouse

 Didalam jaringan mioma dijumpai penurunan konversi dari estrogen (E2) -> estradiol (E1), dan adanya peningkatan aktivitas enzym aromatase yg merubah androgen -> estrogen yg selanjutnya oleh enzim 17 -hidroxisteroid dehidrogenase tipe I, E1 -> E2. Dan oleh tipe II, E2 -> E1

Peningkatan kedua enzyme dan defisiensi tipe II menyebabkan myoma uteri tumbuh terus dan semakin membesar.

Di dalam myoma uteri juga ditemukan reseptor Estrogen yg lebih tingggi di bandingkan didalam miometrium

Estrogen secara langsung memicu myoma uteri, banyak ditemukan mediator didlm myoma uteri : Estrogen GF, IGF-1, connexin43-Gap-junction protein & marker proliferasi

ASPEK BIOMOLEKULER
Mutasi sel-sel miometrium perubahan kromosom Perubahan kromosom pada mioma uteri yg paling sering terjadi :
Translokasi menyetop fungsi sebuah protein atau diterjemahkan ke protein chimeraic novel yg fungsional Trisomi meningkatkan ekspresi gen melalui peningkatan dosis gen Delesi gen kehilangan fungsinya

Abnormalitas Kromosom di Bagi dlm beberapa group, yaitu :

1. Subgroup t (12, 14) translokasi yg paling sering pd mioma uteri yaitu, t (12,14) (q14-q15;q23-q24) reseptor beta gen estrogen (ESR 2), yg berada pd kromosom lengan panjang kromosom 14 (14q23-24) sangat berarti krn pembuluh mioma uteri responsif thdp estrogen

2. Subgroup 6p21 HMGIY sbg salah satu protein group mobilitas tinggi, berperan dlm perubahan 6p21. Perubahan 6p21 termasuk translokasi dg kromosom 1,4,10, dan 14 3. Group protein mobilitas tinggi berupa HMGIC dan HMGIY mengatur aktifitas beraneka DNA dependent, seperti transkripsi, dengan menyediakan faktor-faktor arsitektur. Protein grup mobilitas tinggi dikelompokkan berdasarkan fungsinya ke dalam 3 kelas, HMGI/2 HMG14/HMG 17, HMG I. HMG I terdiri dari 3 protein; HMGI-C berperanan dalam proliferasi dan diferensiasi sel

 HMGIY telah terlihat mempengaruhi transkripsi gen lainnya termasuk tumor necrosis factor , E Selectin, IL-2 receptor alfa, chemokine, MgSA/GRO, CD44 cell adhesion protein dan sintesis nitric acid yang dapat direduksi Secara bermakna nitric acid endotel terlihat bermakna lebih tinggi pd sel-sel otot polos dr pd otot polos yg normal Nitric acid mempengaruhi neovaskularisasi tumor yg estrogen dependent HMGIY jg dpt menghambat transkripsi dg mengiterupsi resesi transkripsi hostone

4. Subgroup Del (7)(q22q32)

Delesi kromososom 7 del (7)(q22q32) terdapat pd 17% mioma uteri dg kariotip yg abnormal

Siklus mens (merupakan fase iskemik)

Perubahan siklus Estrogen n progesteron

Mempengaruhi stroma n glandular endometrium/ perubahan morfologi glandular n stroma Perubahan struktur vascular dimulai dr miometrium smp endometrium, melepaskan cabang arteri radialis yg menjadi berkelok-kelok disbt arteri spiralis (vasokonstriksi arteri spiralis) yg peka thdp estrogen n progesteron

Hormon steroid
Disrupsi sel2 endometrium dan ECM

Kelainan ekspresi molekul desmoplakin I II, E-cadherm, alfa dan -catenins dan hilangnya F-actin terjadi hanya pada lapisan fungsional pd saat menstruasi Lapisan fungsional lepas
Regenerasi dari basal endometrium, saat terjadi kontraksi miometrium Timbul mekanisme grow factor mempengaruhi regenerasi endometrium pd sistem parakrin

PROSES PADA ANGIOGENESIS

1) Penghancuran membran basal melibatkan stromelysin, kolagen dan enzim2 lain untuk menghancurkan elemen ECM 2) Migrasi sel endotel sel endotel migrasi ke ujung pembuluh darah. proses ini di dukung lingkungan yg banyak ngandung kolagen tipe I dan III dan di rangsang oleh bFGF 3) Proliferasi endotel kerena pengaruh protein ECM 4) Pembentukan lumen dan stabilisasi dipengaruhi komponen ECM

Perdarahan Uterus Abnormal karena:

growt factor yg merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vasculer dan yg memiliki reseptor pd mioma uteri Berkurangnya angiogenik inhibitory factors atau vasoconstricting factor dan reseptornya pd mioma uteri

o Terdapat peningkatan reseptor estrogen dan progesteronserta enzim aromaterase o Mioma uteri meningkatkan reseptor insulin like growt factor (IGF-1) dan mRNA IGF II dan meningkatkan TGF- 3 o Peningkatan for parathyroid hormon related protein (PTHrP) dan bFGF o mRNA kolagen tipe I dan III meningkat relatif yg telah terlihat pd fase luteal

Faktor-faktor Pertumbuhan ataupun Reseptor yg diregulasi

basic fibroblast growth factor (bFGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), heparin binding epidermal growth factor (HBEGF), platelet derived growth factor (PDGF), TGF-, PTHrP dan prolaktin.

faktor2 ini berikatan dg heparin sulfat proteoglycans yg ditemukan di ECM

Diketahui berperan pd jaringan vasculer dg cara meningkatkan proliferasi atau perubahan kapiler pembuluh darah yg berpotensi menyebabkan mioma uteri

GEJALA
Massa di perut bagian bawah Perdarahan abormal Menoraghia / metroraghi -> anemia def.besi Perdarahan akibat permukaan endometrium yg lebih luas, atrofi endometrium di atas mioma submukosa miometrium tidak dapat berkontraksi optimal dikarenakan adanya sarang mioma Nyeri o/k proses degenerasi / adanya penekanan oleh ukuran myoma yg membesar, gangguan sirkulasi darah pd sarang mioma

Efek penekanan
Kandung kemih : poliuri Uretra : retensio urin Ureter : hidroureter, hidronefrosis Rektum : obstipasi, tenesmia Pembuluh darah dan limfe di panggul : edem tungkai dan nyeri panggul

DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan tergantung dari lokasi, arah pertmbhan, jenis, besarnya myoma. Gejala klasik : Hipermenore, Menometrorhagia Dismenore, nyeri perut bag bawah, nyeri pinggang

Pemeriksaan
Palpasi Abdomen
Teraba keras, bentuk irreguler, gerakan bebas, tidak sakit.

Bimanual
Teraba massa berasal dr rahim, pergerakan bebas / terbatas, myoma intramural -> cavum uteri menjadi luas.

USG transabdominal /transvaginal,

Untuk menentukan jenis, lokasi, ukuran myoma, ketebalan enometrium

Laparoscopi / Histeroscopi

PENATALAKSANAAN
Penanganan tergantung :
Usia penderita Paritas Status kehamilan Ukuran tumor Lokasi tumor Derajat keluhan

Indikasi terapi pembedahan

Perdarahan pervaginam abnormal yg memberat Ukuran tumor yg besar Curiga perubahan kearah keganasan Retensi urin Menghalangi proses persalinan Adanya torsi

MIOMEKTOMI
Pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus Dilakukan pada pasien yg masih ingin keturunan, kemungkinn 30-50%. Dilakukan juga pada kasus mioma yg mengganggu proses persalinan

Kerugian : kelemahan dinding uterus, menyebabkan perlengketan, bersifat residif

HISTEREKTOMI
Pengangkatan uterus Dilakukan pada pasien dengan gejala dan keluhan yg menggangggu Pada wanita yg belum menikah, sebaiknya ditinggalkan satu / kedua ovarium agar tidak terjadi menopause sebelum waktunya

GnRH Analog
Untuk memudahkan oprasi dan mengurangi histerektomi. Efek maksimal dr GnRH pada 3 bulan pertama, 3 bulan selanjutnya kurang berarti Bila tidak di terapi GnRH analog akan meningkatkan reseptor Estrogen

Keuntungan GnRH Analog

Mengurangi jumlah perdarahan saat oprasi, anemia, volume uterus, myoma uteri Mudah lepas dengan sekitarnya Jarang terjadi perlengketan post.op Memungkinkan vagina histerektomi