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Semiologia Cardiovascular II

Prof. Miguel Ibrain Hanna Sobrinho

Exame Fsico do Corao

Inspeo Geral
Pele perfuso perifrica, eritemas Temperatura endocardite, reumatismo Fascies hipertireoidismo Unhas hemorragias, vidro de relgio Cabea e pescoo insuficincia artica e aneurisma de aorta (flexo e extenso da cabea), insuficincia cardaca (estase jugular) 6. Trax pericardite (retrao do processo xifide e da 11 e 12 costela) 1. 2. 3. 4. 5.

Objetivos
Inspeo Palpao Ausculta Percusso
Valor limitado

Inspeo do Precrdio
Ictus cordis Batimento do ventrculo direito Impulses sistlicas
Oco esternal Artria pulmonar

Abaulamentos

Palpao do Precrdio
Ictus cordis Batimento do ventrculo direito Impulses sistlicas
Oco esternal Artria pulmonar

Bulhas Frmitos

Palpao do Precrdio
Princpios
Decbito dorsal com o trax inclinado a 30 graus Trax desnudo preservar a intimidade Mos higienizadas e aquecidas Polpa digital ou superfcie hipotnar das mos aplicadas suavemente sobre a regio que ser examinada Manter a postura e elegncia

Palpao do Precrdio
Ictus cordis
Representa o contato da poro anterior do ventrculo esquerdo com a parede torcica durante a fase de contrao isovolumtrica do ciclo cardaco O corao encontra-se fixo no mediastino pela insero das veias pulmonares no trio esquerdo, sendo envolvido pelo pericrdio que limita parcialmente a amplitude de sua movimentao

Palpao do Precrdio
Ictus cordis
Essas relaes anatmicas permitem ao corao, principalmente aos ventrculos, movimentos de translao ao longo do eixo base-pice, que so responsveis pela aproximao do corao da parede torcica durante a sstole ventricular

Palpao do Precrdio
Ictus cordis
Tais caractersticas permitem que durante a fase de contrao isovolumtrica o movimento de rotao e translao dos ventrculos faa o corao se aproximar da parede torcica, momento em que se observa o ictus

Palpao do Precrdio
Caractersticas Ictus
LOCALIZAO EXTENSO DURAO INTENSIDADE MOBILIDADE 4 ou 5 EICE LHC 1 a 2 espaos intercostais Tero inicial da sstole Varivel 1 cm

Palpao do Precrdio
Anormalidades Ictus
CARACTERSTICA DILATAO LOCALIZAO Desviado EXTENSO DURAO INTENSIDADE Superior a 2 EIC Normal Varivel HIPERTROFIA Desviado ou N Aumentado ou N Aumentado ou N Aumentada

MOBILIDADE

Normal

Normal

Palpao do Precrdio
Consideraes Ictus
Depende da configurao do trax Pode ser impalpvel sem significar anormalidade As manobras facilitadoras so: apnia ps expiratria e o decbito lateral esquerdo Batimentos abdominais

Palpao do Precrdio Batimento do Ventrculo Direito


Localizao: 3 ao 5 EICE LP Tcnica: Mo em garra, suave Objetivo: Estimar aumento da cavidade Causa: Hipertenso pulmonar Manobra facilitadora: Apnia ps
inspiratria

Diferencial:
esquerdo

Retrao

do

ventrculo

Palpao do Precrdio Impulses Sistlicas


Oco esternal
Pode ser observado em pessoas sem anormalidades Pode ocorrer em estados hipercinticos Coarctao da aorta, dilatao da aorta, doena valvar artica, hipertenso arterial sistmica Polpa digital deve ser aplicada suavemente sobre a regio

Palpao do Precrdio Impulses Sistlicas


Artria Pulmonar
Pode ser observada em pessoas jovens e com o dimetro antero posterior do trax diminudo Hipertenso pulmonar No permite determinar a etiologia Polpa digital deve ser aplicada suavemente sobre a regio

Palpao do Precrdio Bulhas


As bulhas so melhor avaliadas pela ausculta Se forem perceptveis palpao traduzem alterao do aparelho valvar correspondente Existem excees fisiolgicas

Palpao do Precrdio Bulhas


Primeira
Mitral
Percebida, habitualmente, 1 espao intercostal acima do local onde se percebe o ictus cordis A polpa digital deve ser utilizada com firmeza As manobras facilitadoras so: apnia ps expiratria e decbito lateral esquerdo Estenose mitral sem calcificao

Palpao do Precrdio Bulhas


Primeira
Tricspide
Perceptvel na linha paraesternal no 4 ou 5 espao intercostal Aplicar a polpa digital com firmeza na regio A palpao facilitada pela apnia ps inspiratria Estenose tricspide

Palpao do Precrdio Bulhas


Segunda
Artico
Percebida no 2 espao intercostal direito na linha paraesternal A polpa digital deve ser aplicada com suavidade na regio facilitada pela apnia ps expiratria e na posio sentada com o tronco inclinado para frente Hipertenso arterial sistmica

Palpao do Precrdio Bulhas


Segunda
Pulmonar
Percebida no 2 espao intercostal esquerdo na linha paraesternal Aplicar a polpa digital suavemente facilitada pela apnia ps inspiratria Em condies fisiolgicas pode ser palpvel
Adultos jovens e dimetro antero posterior do trax diminudo

Hipertenso pulmonar

Palpao do Precrdio Frmito


Definio
a percepo ttil do conjunto de vibraes que formam o sopro

Anlise
Localizao Fase do ciclo cardaco Intensidade Irradiao Durao

Ausculta do Precrdio
Objetivos
Bulhas Rudos de ejeo Estalidos de abertura Sopros Atritos

Ausculta do Precrdio
Estetoscpio
Pode amplificar determinadas freqncias sonoras Sons de baixa freqncia (30 a 150 Hz)
Campnula aplicada suavemente sobre o trax

Sons de alta freqncia


Diafragma pressionado firmemente sobre o trax

Ausculta do Precrdio
Tcnica
Seqncia lgica e sistematizada para obter o mais abrangente conjunto de informaes fisiolgicas Ambiente silencioso Posio confortvel Decbito dorsal com o tronco inclinado a 30

Ausculta do Precrdio
reas clssicas
Artica 2 EICD LP Mitral pice Pulmonar 2 EICE LP Tricspide 4 EICE LP

Ausculta do Precrdio
Devem ser avaliadas rotineiramente
Mesocrdio Regio paraesternal direita Pescoo Axila Regio infraclavicular Regio interescapular

Ausculta do Precrdio
Propagao do som
Mitral axila Artico pescoo e borda esternal esquerda Valvas situadas no ventrculo direito tendem a propagar pouco, mantendo-se restritos s reas clssicas de ausculta

Ausculta do Precrdio
Propagao do som
Decbito lateral esquerdo amplifica originrios da valva mitral Posio sentada amplifica sons da artica Apnia ps expiratria intensifica originados do lado esquerdo Apnia ps inspiratria intensifica os originados do lado direito sons
valva sons

sons

Ausculta do Precrdio Bulhas


Primeira
formada por uma srie de vibraes de intensidade variada originadas do fechamento das valvas mitral e tricspide. Coincide com o pulso arterial, mais grave e de maior durao do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade o foco mitral

TUM

Ausculta do Precrdio Bulhas


Segunda
formada pelos componentes artico e pulmonar pela tenso e desacelerao do sangue e do movimento valvar quando do seu fechamento. melhor auscultada no foco artico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca

TA

Ausculta do Precrdio Bulhas


Avaliao
Intensidade
Normofontica Hiperfontica Hipofontica

Desdobramento
Ausculta individualizada de cada componente da bulha Os da segunda bulha apresentam maior significado clnico

Ausculta do Precrdio Bulhas


Primeira Intensidade
MECANISMO Anatomia torcica Velocidade de elevao da presso ventricular Amplitude da incurso dos folhetos Rigidez dos folhetos HIPERFONESE Dimetro diminudo do trax Estados hiperdinmicos (febre, anemia, exerccios) Estenose mitral, mixoma atrial, P-R curto Valva mitral com degenerao mixomatosa e folhetos amplos HIPOFONESE Obesidade, enfisema pulmonar, Baixo dbito (choque, cardiomiopatia) Bloqueio de ramo esq. P-R longo, insuficincia artica grave Estenose mitral calcificada

Tratado de Cardiologia SOCESP 2005

Ausculta do Precrdio Bulhas


Primeira Desdobramento
Um mnimo desdobramento do primeiro rudo pode ser percebido em indivduos normais, na poro inferior da borda esternal esquerda Desdobramento amplo ocorre, basicamente, por causa do retardo no aparecimento do componente tricspide foco TRICSPIDE
Bloqueio do ramo direito do feixe de His Estimulao eltrica do corao

Ausculta do Precrdio Bulhas


Segunda Intensidade
MECANISMO Anatomia torcica Velocidade de reduo da presso ventricular Presso arterial Sistmica / Pulmonar Relao espacial grandes vasos / parede torcica HIPERFONESE Espessura diminuda HIPOFONESE Obesidade, enfisema

Estados hiperdinmicos Baixo dbito (choque, (febre, anemia, exerccio) cardiomiopatia) Hipertenso sistmica Hipertenso pulmonar Dilatao da aorta ou pulmonar Hipofluxo pulmonar

Rigidez dos folhetos

Estenose valvar artica ou pulmonar

Tratado de Cardiologia SOCESP 2005

Ausculta do Precrdio Bulhas


Segunda Desdobramento
So auscultadas no foco PULMONAR Avaliao utilizando as fases da respirao
Apnia ps inspiratria Apnia ps expiratria

Ausculta do Precrdio Bulhas


INSPIRAO Desdobramento Diminuio da presso intratorcica

Aumento do gradiente de presso entre as pores extra e intratorcicas das grandes veias

Maior enchimento do VD

Retardo do componente tricspide e pulmonar

Alongamento do perodo de contrao do VD

Desdobramento das bulhas

Ausculta do Precrdio Bulhas


INSPIRAO Desdobramento Diminuio da presso intratorcica
Aumento da capacidade de armazenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares Os componentes mitral e artico ocorrem no mesmo tempo ou ligeiramente mais cedo
No h aumento do enchimento do AE e VE podendo at diminuir

A contrao do VE no se prolonga ou est ligeiramente encurtada

Desdobramento das bulhas

Ausculta do Precrdio Bulhas


EXPIRAO Desdobramento

Aumento da presso intratorcica


Diminuio do gradiente de presso entre as pores extra e intratorcicas das grandes veias

Menor enchimento do VD

Adiantam-se os componentes do lado direito

Encurtamento do perodo de contrao do VD

Componentes ficam juntos

Ausculta do Precrdio Bulhas


EXPIRAO Desdobramento Aumento da presso intratorcica

Diminuio do armazenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares Os componentes mitral e artico ocorrem no mesmo tempo ou ligeiramente mais cedo

Aumento do enchimento do AE e VE

Prolongamento da contrao do VE

Componentes ficam juntos

Ausculta do Precrdio Bulhas


Segunda Desdobramento
Tipos
Fisiolgico Varivel Fixo Paradoxal

Ausculta do Precrdio Bulhas


Segunda Desdobramento
O estimulo eltrico atravs do feixe de His termina alguns milissegundos antes no ventrculo esquerdo em relao ao ventrculo direito Fisiologicamente o componente artico o componente inicial da segunda bulha

Ausculta do Precrdio Bulhas


Segunda Desdobramento

BRAUNWALD pg. 39; 2000

Ausculta do Precrdio Bulhas


Terceira
um som transitrio de baixa freqncia, que ocorre concomitantemente a fase de enchimento ventricular rpido Pode ser originrio dos dois ventrculos Resultado da sbita limitao do movimento de expanso longitudinal da parede ventricular

Ausculta do Precrdio Bulhas


Terceira
A intensidade do som pode ser aumentada quando ocorrem situaes clnicas que se associem ao aumento do fluxo atravs de valvas atrioventriculares ou quando os ventrculos apresentam anormalidades estruturais que modifiquem sua complacncia e seu volume insuficincia cardaca um marcador de disfuno sistlica

Ausculta do Precrdio Bulhas


Terceira
mais claramente audvel com a campnula do estetoscpio Ventrculo esquerdo regio apical, e com o decbito lateral esquerdo Ventrculo direito poro inferior da borda esternal Galope ventricular TU

Ausculta do Precrdio Bulhas


Quarta
um rudo de baixa freqncia e demonstra relao temporal evidente com a contrao atrial Seu mecanismo parece estar associado com vibraes da parede ventricular secundrias a expanso volumtrica desta cavidade produzida pela contrao atrial

Ausculta do Precrdio Bulhas


Quarta
detectada em situaes clnicas em que ocorre reduo da complacncia dos ventrculos
Hipertenso arterial sistmica Hipertenso pulmonar Estenose artica Estenose pulmonar Cardiomiopatia hipertrfica Doena isqumica do corao

Ausculta do Precrdio Bulhas


Quarta
Deve ser auscultada com a campnula A relacionada ao ventrculo esquerdo na regio apical A relacionada ao ventrculo direito na regio paraesternal Galope atrial

Ausculta do Precrdio Rudos de Ejeo


Protossistlicos
So rudos transitrios de alta freqncia, que ocorrem logo aps a primeira bulha, relacionando-se temporalmente ejeo ventricular Vibraes decorrentes da tenso a que os folhetos de valvas semilunares estenticas seriam submetidos durante a sstole Distenso sbita das artrias durante a ejeo ventricular

Ausculta do Precrdio Rudos de Ejeo


Sua ocorrncia est associada a anormalidades estruturais de valvas semilunares e ou dos vasos da base
Lado esquerdo
Estenose valvar artica Valva artica bicspide Dilatao da raiz artica

Lado direito
Estenose valvar pulmonar Hipertenso arterial pulmonar Dilatao idioptica da artria pulmonar

Ausculta do Precrdio Rudos de Ejeo


So audveis em Prteses metlicas na posio artica Indica valva artica no calcificada com boa mobilidade Na estenose valvar pulmonar desaparece com a inspirao
So melhor auscultados com o diafragma Os articos so ouvidos no foco artico Os originados no lado direito so detectados no foco pulmonar

Ausculta do Precrdio Rudos de Ejeo


Mesostelessistlicos
Rudos de alta freqncia, de curta durao A causa mais freqente o prolapso da valva mitral Tenso sbita a que os folhetos redundantes e cordas tendneas so submetidos na sstole ventricular Podem ocorrer relacionados a estruturas extra cardacas pericrdio

Ausculta do Precrdio Estalidos


Em condies normais, a abertura das valvas atrioventriculares no est habitualmente associada ocorrncia de sons Quando estenticas podem determinar o aparecimento de rudos de alta freqncia, que surgem aps o componente artico da segunda bulha

Ausculta do Precrdio Estalidos


Tenso sbita a que so submetidos os folhetos das valvas atrioventriculares durante sua abertura incompleta no incio da distole, na presena de um gradiente de presso maior que o da situao no patolgica
Estenose mitral No percebido quando se associa a calcificao

Ausculta do Precrdio Estalidos


melhor auscultado com o diafragma do estetoscpio posicionado na poro inferior da borda esternal esquerda Pode, ainda, ser percebido na regio apical e focos da base
Pode ser percebido tambm na estenose tricspide, cardiomiopatia hipertrfica, pericardite constritiva, mixoma de trio, prtese metlica mitral

Ausculta do Precrdio Sopros


Definio
Conjunto de vibraes de durao bem mais prolongada, que surgem quando o sangue, submetido a um gradiente de presso entre dois pontos, modifica o seu padro luminar de fluxo, tornando-se turbulento A turbulncia pode ocorrer por aumento desproporcional da velocidade do fluxo sangneo relativamente s dimenses das estruturas pelas quais ele se movimenta

Ausculta do Precrdio Sopros


Mecanismo
Fluxo atravs de orifcios restritivos Fluxo atravs de orifcios que no fecham Obstrues arteriais Coarctao de aorta Comunicaes interventriculares Hiperfluxo transvalvar (CIA, Est. hiperdinmicos) Dilataes vasculares (aorta e artria pulmonar)

Ausculta do Precrdio Sopros


Caractersticas
Fase do ciclo cardaco Intensidade Freqncia (tonalidade) Timbre Configurao Localizao Irradiao Relao com a respirao

Ausculta do Precrdio Sopros


Fase do ciclo cardaco
Sistlicos Diastlicos

Durao
Podem ser caracterizados (sistlicos e diastlicos) com PROTO (incio), MESO (meio), TELE (final) e HOLO ( toda a fase do ciclo)

Ausculta do Precrdio Sopros


Durao
B1 Holo B2 B1 Proto B2

Meso B1 B2 B1

Tele

B2

Sistlicos

Ausculta do Precrdio Sopros


Intensidade
Grau I Pouco percebido Grau II ausculta no deixa dvidas Grau III Frmito Grau IV Sem estetoscpio

Ausculta do Precrdio Sopros


Freqncia (tonalidade)
Velocidade do sangue no local onde o rudo foi gerado O espectro de variao dos rudos e sopros cardacos no muito amplo
20 a 100 Hz baixa freqncia 100 a 200 Hz freqncia mdia 200 a 500 Hz alta freqncia

Graves ou Agudos

Ausculta do Precrdio Sopros


Timbre
Qualidade de um sopro Depende do espectro de freqncias (harmnicas) que o compe Alguns termos so empregados nesta descrio
Rude, spero, suave, musical, aspirativo, em ruflar

Ausculta do Precrdio Sopros


Configurao
Representa a maneira pela qual a intensidade desse som se distribui ao longo do tempo
Em crescendo intensidade aumenta progressivamente Decrescendo intensidade diminui progressivamente Crescendo decrescendo intensidade aumenta no incio atinge um pico e depois reduz progressivamente Plateau mantm intensidade constante ao longo de toda sua ocorrncia

Nem todos os sopros podem enquadrados nesta configurao

ser

Ausculta do Precrdio Sopros


Localizao e Irradiao
Local onde se manifestam com maior intensidade Auscultar tambm o mesocrdio, as bordas esternais esquerda e direita, regio subxifide reas de irradiao
Regio axilar Regio subclavicular Frcula Base do Pescoo Dorso

Ausculta do Precrdio Sopros


Relao com a respirao
Sopros originados a direita sofrem influencia com a manobra de apnia ps inspiratria Sopros originados a esquerda sofrem influencia com a manobra de apnia ps expiratria

Ausculta do Precrdio Atrito Pericrdico


Rudos de durao relativamente prolongada que podem ocorrer tanto na sstole como na distole, concomitantemente ou de modo isolado So descritos com sons rudes ou speros ausculta, esto relacionados ao contato das camadas visceral e parietal do pericrdio envolvidas por um processo inflamatrio

Ausculta do Precrdio Atrito Pericrdico


At trs componentes podem identificados em um mesmo paciente
Sistlico Dois diastlicos, no incio e no fim

ser

No entanto pode ser um ou dois Localiza-se, mais freqentemente, junto borda esternal esquerda, por volta do quarto espao intercostal. Pode estar presente em todo precrdio

Ausculta do Precrdio Atrito Pericrdico


Sua apresentao varivel na dependncia da afeco responsvel
Pode ser transitria estando presente em um momento da ausculta e desaparecendo no momento seguinte Sua resoluo varivel, na dependncia da resoluo do processo inflamatrio Pode se acentuar com a inspirao e maior presso da membrana do estetoscpio e com o paciente sentado e o trax inclinado para frente Pode diminuir no decbito lateral esquerdo