PRESENTASI KASUS ANEMIA

Oleh : dr. Agung Nurcahyo dr. Taufik Nur Yahya

1. 2.

IDENTITAS PASIEN


    

Nama : Ny. SS Umur : 54 Tahun Agama : Islam Alamat : Bantul No.CM : 1000861 Bangsal : Nusa Indah Tgl. Masuk: 3 Oktober 2011

ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan tengah disertai badan terasa lemas, panas, tidak mual, tidak muntah, BAB dan BAK normal. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, memiliki riwayat maag sudah ± 10 tahun, sudah pernah operasi usus buntu ± 20 tahun yang lalu, mempunyai riwayat anemia sejak bulan Januari yang lalu, mempunyai ambeyen yang masih bisa dimasukkan, tidak nyeri, dan tidak berdarah serta pernah BAB keluar darah segar

PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign :
 Tensi  Nadi  RR  Suhu

: 120/80 mm Hg : 76 kali/menit : 22 kali/menit : 38,6oC

Lanjutan PF


Mata : CA +/+, SI -/Thorax : Dalam Batas Normal Abdomen :
 Inspeksi  Auskultasi  Palpasi

: Cembung : Bising usus dalam batas normal : Supel, NT (+) regio lumbalis

dextra  Perkusi

: Tympani, NK (-)

Ekstremitas : Akral dingin (-)

DIAGNOSIS
Dyspepsi dengan anemia

PENATALAKSANAAN


Infus NaCl 0,9% 16 tpm Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.I) Paracetamol 3 x 500 mg k/p

HASIL LABORATORIUM
    

Hb : 8 Leukosit : 14.400 Ba/Eo/Neu Btg/Seg/Lim/Mono : 0/1/0/83/15/1 LED : 115/1 jam Ht : 25


      

Trombosit : 410.000
Kolesterol total : 134,8 Trigliserid : 48,3 HDL : 60,5 LDL : 64,6 Asam Urat :2,6 SGOT : 24,9 SGPT : 12,3

HASIL MORFOLOGI DARAH TEPI

Erythrosit : Anisositosis, mikrositik, makrositik (+), sedikit spherosit, sedikit sel sigar, rouleaux (+), hipokromik. Leukosit : Jumlah cukup, vakuolisasi monosit Trombosit : Jumlah sedikit meningkat, penyebaran merata, tidak ada kelainan morfologi

HASIL VISITE
Tgl. 4 Oktober 2011 S : Pasien masih lemas, nyeri perut bagian kanan tengah, keluhan lain (-) O : KU : Baik KS : Compos Mentis Vital Sign : T : 110/80 mm Hg N : 80 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 36,5oC

LANJUTAN VISITE
Penatalaksanaan :

 

Infus RL 30 tpm Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.II) Lansoprazole 1 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg k/p

Hasil USG Abdomen : Hepar, renal, lien, VU, dan uterus dalam batas normal.

LANJUTAN VISITE
Tgl. 5 Oktober 2011 S : Pasien masih lemas, nyeri perut bagian kanan tengah, keluhan lain (-) O : KU : Baik KS : Compos Mentis Vital Sign : T : 110/80 mm Hg N : 88 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 36,2oC

LANJUTAN VISITE
Penatalaksanaan :

 


Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.III) Lansoprazole 1 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg k/p Rencana transfusi PRC 2 kolf

LANJUTAN VISITE
Tgl. 6 Oktober 2011 S : Pasien masih lemas, nyeri perut bagian kanan tengah berkurang, keluhan lain (-) O : KU : Baik KS : Compos Mentis Vital Sign : T : 120/80 mm Hg N : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 36,3oC

LANJUTAN VISITE
Penatalaksanaan :


 

Infus NaCl 0,9% 20 tpm Transfusi PRC 1 kolf dari 2 kolf yang tersisa kemarin Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.IV) Lansoprazole 1 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg k/p

Hasil Analisa Feses : Darah samar (hematest)  (+)

LANJUTAN VISITE
Tgl. 7 Oktober 2011 S : Pasien sudah tidak lemas, sedikit nyeri perut bagian kanan tengah, badan anget, keluhan lain (-) O: KU : Baik KS : Compos Mentis Vital Sign : T : 120/80 mm Hg N : 80 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 38,5oC Mata : CA -/-

LANJUTAN VISITE
Penatalaksanaan :

 

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.V) Lansoprazole 1 x 1 Sangobion 1 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg k/p

Hasil Laboratorium : Hb : 10,4 Ht : 32 Leukosit : 11.900 Trombosit : 440.000

LANJUTAN VISITE
Tgl. 8 Oktober 2011 S : Pasien masih nyeri perut bagian kanan tengah sedikit, kemarin sore badan panas, pagi ini badan anget, keluhan lain (-) O : KU : Baik KS : Compos Mentis Vital Sign : T : 110/80 mm Hg N : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 38,4oC

LANJUTAN VISITE
Penatalaksanaan :

 


Infus RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr (H.VI) Lansoprazole 1 x 1 Sangobion 1 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg k/p

LANJUTAN VISITE
Tgl. 8 Oktober 2011 S : Pasien masih nyeri perut bagian kanan tengah sedikit, kemarin siang nyeri perut bagian kanan tengah bertambah dan kepala pusing, pagi ini badan anget, keluhan lain (-) O: KU : Baik KS : Compos Mentis Vital Sign : T : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit t : 38,4oC

LANJUTAN VISITE
Penatalaksanaan :

 

Infus RL 20 tpm Lansoprazole 1 x 1 Sangobion 1 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg k/p

DATA RIWAYAT PASIEN DAHULU
 

Hasil USG Abdomen tgl. 1 April 2004 : Gastritis subakut Pasien mulai mengalami anemia pada bulan Januari 2011 sehingga pasien mondok di RS tgl. 6 Januari 2011. Hasil USG Abdomen tgl. 7 Januari 2011 : Hepar, renal, lien, VU, dan uterus dalam batas normal.

LANJUTAN DATA RIWAYAT PASIEN DAHULU

Hasil Morfologi Darah Tepi tgl. 7 Januari 2011 :
 Erythrosit

: Hipokromik, mikrositik, cigar cell, pencil cell, dan fragmentosit positif.  Trombosit : Jumlah meningkat, penyebaran tidak merata, ditemukan trombosit besar.  Leukosit : Jumlah cukup, hitung jenis dalam batas normal.

Hasil OMD tgl. 14 Januari 2011

Hasil Bacaan OMD

Esofagus : Tampak terisi kontras, tampak filling defect menetap, bentuk amorf, tepi irreguler pada esofagus pars 1/3 media. Gaster : Terisi kontras, dinding licin, filling/additional defect (-). Duodenum : Kontras mengisi c. loop, pars descenden dan pars horizontal. Filling/additional defect. Kesan :
 Filling

defect menetap posisi AP dan Lateral sugestif. Massa di lumen esofagus pars 1/3

Hasil Endoskopi tgl. 18 Januari 2011

 

Esofagus : Normal Gaster : Multiple erosion linier di antrum. Corpus dan fundus normal. Duodenum : Bulbus dan pars descendens duodeni normal Kesimpulan : Gastritis erosiva (antral)

Hasil Histopatologi Antrum, Gaster tgl. 18 Januari 2011

Makroskopis : 2 buah jaringan dengan No. 1 dan 2 cm, masing – masing diameter 0,2 cc, putih kecoklatan, kenyal disemua cetak. Mikroskopis : Sediaan menunjukan jaringan mukosa gaster tipe antrum dengan mukosa masih utuh dan sedikit muskularis mukosae, diserbuk sedikit sel limfosit. Tidak dijumpai adanya atrofi, metaplasia intestinal, displasia dan H. pylori. Tidak ditemukan tanda ganas. Hasil : Gaster  Mild chronic antral gastritis, without atrophy, without intestinal metaplasi, without dysplasia, H. pylori (-).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful