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DISPOSITIVO INTRAUTERINO

DEFINICION
Un DIU es una pequea varilla de plstico alrededor de la cual se enrolla un hilo de cobre, provista en su parte superior de dos brazos laterales flexibles, tambin de plstico. El dispositivo intrauterino es un mtodo anticonceptivo que consiste en la introduccin en el interior del tero de una pequea pieza, usualmente plstica y flexible, que por sus caractersticas fsicoqumicas, impide el embarazo.

CLASIFICACION
Segn sus caractersticas, los DIUs pueden clasificarse en: Dispositivos inertes: cumplen su funcin por s mismos, sin mediar sustancia alguna. Son slo de plstico. Dispositivos liberadores de iones: a la accin del material plstico (cuerpo extrao) unen la de los iones que liberan segn su composicin.

Dispositivos liberadores de hormonas: adems de la accin del propio dispositivo, presentan la de la hormona que libera el dispositivo y, actualmente lo ltimo en DIU: el endoceptivo.

HISTORIA
Existe la historia no confirmada que el DIU se origin del hecho que mediante la insercin de pequeas piedras en el tero de las camellas, los rabes y los turcos prevenan los embarazos durante sus largas travesas por el desierto. Los predecesores de los modernos DIU fueron pequeos instrumentos usados como pesarios en 1800, que consistan en estructuras con forma de botn que servan para abrir el orificio cervical y permitir el paso de un tallo que ocupaba todo el canal cervical, aunque no se sabe con seguridad si estos pesarios se usaban con fines anticonceptivos (Population Reports, 1975). En 1902, Hollweg usa este dispositivo con fines anticonceptivos y lo modifica extendindolo hasta el tero, pero debido a las complicaciones infecciosas fue rechazado por la Comunidad mdica de la poca.

Hall Band, Omga und Membrane auf Karton

El primer Diu tena forma de anillo y estaba fabricado con seda natural. La 2 generacin de Dius utilizados en el primer tercio del siglo XX y fabricados ya en cobre y plata.

HISTORIA
1928: Grfemberg construye anillos

intrauterinos de metal.
1960: los Dius de 3 generacin. Ahora se fabrican en polietileno -gracias al descubrimiento de este plstico biolgicamente inerte- y las formas empiezan ya a parecerse a los actuales. 1960: Margulies crea el espiral, primer DIU moderno de eficacia y tolerancia comprobada

HISTORIA
1962: Lippes disea el conocido Asa de Lippes, con forma de doble S. 1962: En el mismo ao se presenta otra alternativa: El Saf-T-Coil, que consista de una barra central vertical y dos asas laterales con forma de espiral.

HISTORIA
De breve y trgica historia, el Dalkon Shield dur poco en el mercado por las graves infecciones derivadas de su empleo

HISTORIA
Poco despus el Lab. Ayerst introduce el INHIBAND, dispositivo anular de acero inoxidable de difcil colocacin y extraccin Zipper en Chile fabrica un anillo con tanza de nylon, haciendo mas sencillos estos procedimientos Este nvestigador toma luego un DIU con forma de T que haba desarrollado H. Tatum y le agrega cobre

Nace, la denominada 4 generacin, casi monopolizada hoy en da por esta TCu o T con cobre. 1975: Lukkainen introduce el NOVAT, una variante de la T de cobre que emplea una aleacin de Cu y Ag para prolongar su tiempo de accin.

Simultneamente se generaliza en el mercado local el uso de dos modelos conteniendo cobre que tuvieron gran popularidad en las dcadas del setenta, ochenta
Multiload - Organon

Gravigard Copper 7
En 1986 la FDA prohibe su venta por las muertes asociadas a su empleo

HISTORIA
Ahora, el nuevo milenio nos ha trado una nueva generacin de Dius: la 5. De los DIU liberadores de hormonas, el ms ensayado en el mbito mundial ha sido el Progestasert (PRIMERA GENERACION) En Europa, se ha ensayado con xito un dispositivo con forma de T conocido con el nombre de LNg-20(LEVONOVA) El nuevo Diu MIRENA(SEGUNDA GENERACION) mantiene tanto el polietileno como la forma de T, cuya eficacia ha sido sobradamente probada. Pero en lugar de rodear un filamento de cobre en la base y en los brazos de la T, ha introducido un modo de accin nuevo, diferente, aumentando an ms su tasa de seguridad.

1982: Comienza la 5 generacin con la introduccin del MIRENA , primer sistema liberador intrauterino de LEVONORGESTREL

El GyneFix(flexigard) es un nuevo sistema de anticoncepcin intrauterina de alta carga de cobre que por las caractersticas especiales de su diseo puede contribuir a mejorar la aceptacin del mtodo al disminuir los efectos secundarios. Consiste en un hilo de sutura no reabsorvible de polipropileno monofilamento 00 sobre el que se hallan enhebradas seis vainas de cobre con una superficie total de 330 mm2.

Uso del DIU a nivel mundial


100 millones de usuarias en el mundo entero

Fuente: Treiman y cols. 1995.

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Tipos
DIU portador de cobre:
Material plstico Hilos de cobre Mangas de cobre
(T Cu 380, ML Cu 375)

DIU portador de hormona


Material plstico Progesterona, progestgeno de liberacin lenta

DIU de material inerte


Material plstico

Tipos de DIU medicados


Liberadores de cobre: T de cobre 380A Nova T7 Multiload 375 Liberadores de progestina: Progestasert7 LevoNova7 (LNG-20) Mirena7

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Mecanismo de accin
Afecta la motilidad del espermatozoide El cobre , efecto espermicida: Induce
la separacin de la cabeza y la cola de los espermatozoides, volvindoles inactivos e ineficaces para la fertilizacin

DIU de cobre: mecanismos de accin

Interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a travs de la cavidad uterina

Interfiere con el proceso reproductivo antes de que los vulos lleguen a la cavidad uterina

Espesa el moco cervical

Cambia el revestimiento endometrial

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Mecanismo de acccin
No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin de los DIU. Reaccin inflamatoria local de cuerpo extrao. Accin gameticida, dificultando la fertilizacin. La eficacia de los DIU liberadores de Cu, presenta una relacin dosis-dependiente. Los DIU liberadores de LNG adems, ejercen un efecto endometrial hostil a la migracin espermtica que dificulta la fertilizacin. Mecanismo fundamental es preconceptivo. Evidencia cientfica de nivel I

Eficacia
0,6 0,8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso
( 1 de 125 a 170)

Eficacia del DIU: Tcu 380 Multiload 375 Novat 200 Lippes Gravigard Mirena

0.3 0.8% 1.4% 3.3% 3% 3% * 0.2%

* prohibido FDA Tasa de fracaso por ao de uso en 100 mujeres OMS Family Health Intl.

Cul es la eficacia anticonceptiva de los DIU


actuales?
Eficacia DIU de Cu de alta carga (> 300 mm2) es

elevada, tasas de embarazo < o igual al 1% al ao. No justificado uso de inertes o baja carga si se precisa elevada eficacia. DIU-LNG es similar a la de los DIU de alta carga de Cu, con tasas de embarazo < o igual al 0.1% al ao. La eficacia de DIU de Cu puede verse afectada por: edad > 40 aos justificado mantener hasta menopausia capacitacin o experiencia del facultativo tasa de expulsin y tipo de DIU Evidencia cientfica de calidad regular (nivell II2): eficacia similar en nulparas / nuligrvidas que en paras o grvidas.

Ventajas
Amplia duracin T Cu 380 A 10 aos Efectivo No interfiere con las RS Reversibilidad No interfieren con calidad ni cantidad de leche. Pueden insertarse despus del aborto , parto o cesrea ( no medicado con hormonas) En la menopausia No interaccin con medicinas

DIU: beneficios anticonceptivos


Altamente eficaz (0,6B0,81 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso del T de cobre 380A) Eficacia inmediata Mtodo de largo plazo (hasta 10 aos de proteccin con el T de cobre 380A) No interfiere con el coito Retorno inmediato a la fecundidad al extraerse No afecta la lactancia

Trussell y cols. 1998.


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DIU: beneficios anticonceptivos


Pocos efectos secundarios Despus de la visita de seguimiento, la usuaria necesita regresar a la clnica slo si tiene problemas La usuaria no necesita ningn suministro Puede ser ofrecido por una persona capacitada que no sea un mdico No es caro (T de cobre 380A)
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DIU: beneficios no anticonceptivos


Reducen los clicos menstruales (slo los liberadores de progestina) Reducen el sangrado menstrual (slo los liberadores de progestina) Reducen la tasa de embarazo ectpico (excepto Progestasert7)

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Desventajas
Efectos secundarios:
Hipermenorrea, goteo Dolor 3- 5 das leve, tolerable

Perforacin uterina (rara) No protege ETS Requiere examen mdico:


Examen plvico Posicin y tamao

El mtodo inicia y retira personal capacitado. Incomodidad para controlar los hilos ( algunas) No til en malformaciones uterinas ( U. bidelfo)

Consejera
Explicar los beneficios ,riesgos y efectos secundarios del mtodo. Ayudar en decisin ,dando alternativas. El nico que el Ministerio de Salud dispone es la T de Cobre 380-A que tiene una duracin de 10 aos.

Quin puede y quin no puede usar el DIU


La mayora de las mujeres puede usar el DIU en forma segura
Pero, en general, una mujer no podr usar el DIU si:

Tuvo un parto Ha tenido Puede estar hace ms de Tiene riesgo de recientemente contraer ITS embarazada dos das y un sangrado menos de 4 sin

Tiene una infeccin o problemas del aparato reproductor

Quines no pueden usar DIU?(clase 4 de la OMS)


Embarazo o sospecha (m. barrera) Sangrado vaginal en 3 ltimos meses Purperas despus de 48 h y menos de 4 semanas ( m. barrera) Infeccin postparto ETS, EPI en los 3 ltimos meses ( m. barrera) Ms de una pareja sexual (ambos) Cncer o TBC genital Malformaciones uterinas ( u. doble, bicorne Tenga flujo purulento agudo (parecido al pus) Tenga un trofoblastoma maligno Tenga una infeccin activa del tracto genital (p. ej., vaginitis, cervicitis)

DIU: Quin puede necesitar orientacin adicional?


Una mujer que tenga los siguientes problemas:
Estenosis cervical Anemia (hemoglobina < 9 g/dl o hematcrito < 27) Perodos menstruales dolorosos Infeccin vaginal sencilla (candidiasis o vaginosis bacteriana) sin cervicitis Cardiopata valvular sintomtica
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Cules son las contraindicaciones actuales de los DIU?


Relacionadas con la paridad La nuliparidad no es una contraindicacin. Evidencia de nivel II-2. El uso de DIU, por s mismo, no afecta la fertilidad posterior. El antecedente de ectpico no contraindica el uso de DIU. Riesgo absoluto de ectpico bajo, pero RR Antecedente de ectpico y DIU no asociado a: fertilidad posterior o recurrencia de ectpico. No est contraindicada la insercin post-parto inmediata, salvo infeccin puerperal. Ventajas de la insercin antes de la involucin uterina completa menores que los riesgos: tasa de expulsiones y perforaciones eficacia

La insercin a partir de la 4 semana tiene eficacia equiparable a otro perodo. Se puede insertar DIU inmediatamente tras aborto de primer trimestre, espontneo o inducido, excepto aborto sptico. Relacionadas con EIP y ETS La EIP activa es una contraindicacin absoluta para la insercin de un DIU. El antecedente de EIP, en ausencia de grmenespatgenos en el tracto genital, no contraindica el uso de DIU. El DIU no protege de las ETS. La ETS actual contraindica la insercin de un DIU.

Relacionadas con la insercin Embarazo confirmado o sospecha del mismo. Portadora de DIU. Medicina Nuclear y Oncologa Hemorragia genital sin filiar. Infecciones genitales agudas hasta resolucin. Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas o adquiridas. Neoplasia genital (excluido cncer de mama). Endometritis post-parto o post-aborto. No son contraindicaciones para el DIU-LNG: Enfermedad de Wilson, coagulopatas, anemia...

Elegibibilidad
No contraindicaciones Fumadoras Cncer de mama Aborto espontneo y reciente sin riesgo de infeccin Toman medicinas Obesas o delgadas Lactando Hipertensin Vrices Cardiopatas (antibiticos previam.) Diabetes Epilepsia

Quin puede usar el DIU?


Una mujer en edad o paridad reproductiva que:
Desee un mtodo anticonceptivo altamente eficaz y de largo plazo Est lactando Est en el posparto y no est lactando Est en el postaborto No corra riesgo elevado de contraer ETS No pueda acordarse de tomar una pldora todos los das Prefiera no usar mtodos hormonales o no deba usarlos Necesite anticoncepcin de emergencia

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La O.M.S. Ha establecido 4 categoras de criterios mdicos de elegibilidad para el uso de un mtodo anticonceptivo: I: no hay restriccin alguna para su empleo II: puede utilizarse (ventajas exceden riesgos) III: puede usarse solo bajo supervisin mdica (el riesgo excede el beneficio) IV:No debe emplearse (riesgo inaceptable)

En el caso del DIU medicado con Cu se ha establecido la siguiente categorizacin : Embarazo: IV - contraindicado < 19 aos, nuligrvida, menos de 6 semanas de puerperio: II (beneficio > riesgo) Toda otra condicin:: I sin restricciones

Momento de inicio
Cualquier momento del ciclo menstual (excluir embarazo ) Menstruacin:
Seguridad de no embarazo Ms fcil Menos dolor

Postparto:
En las primeras 48 horas Despus de 4 semanas

Post aborto:
Inmediatamente si no hay signos de infeccin En infeccin despus de 3 meses

Transcesrea Cambio de mtodo


Inmediatamente . Cualquier momento

Insercin de DIU
Personal capacitado en insercin y remocin
Examen plvico cuidadoso Prevencin de infecciones:
Preesterilizado Envoltura individual

Tcnica sin tocar


Colocar en el aplicador dentro de la envoltura Asepsia de vagina y cuello uterino No tocar las paredes vaginales con el histermetro ni con el aplicador Pasar el histermetro y aplicador una sala vez Observar si tiene molestias durante y despus del procedimiento (mareo o dolor)

(1) Sujete el mbolo

DIU postparto
Capacitacin especial en su insercin Tcnica apropiada reduce riesgo de expulsin Despus del parto
Vaginal cesrea

DIU: insercin posplacentaria inmediata

Capacitacin especial para los/las profesionales de salud Orientacin prenatal para las usuarias Ningn riesgo adicional de infeccin, sangrado o perforacin Conveniente para la usuaria Rentable
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Retiro del DIU


Razones:
Solicitud de la usuaria Efecto secundario y solicitud de usuaria Razones mdicas
Embarazo EPI Perforacin uterina Expulsin parcial HUA, dolor intenso

Concluido el tiempo de vida til Un ao de la menopausia

Remocin del DIU


Momento:
Cualquier da del ciclo menstrual Menstruacin

Pasos para prevencin infecciones Tirar de los hilos, lentamente Si no se visualizan los hilos:
Examen plvico Verificar su presencia ( Rx, ecografa) Bloqueo paracervical Dilatacin cervical / extraccin

Control y seguimiento
Despus de su menstruacin
Buscar complicaciones:
Infeccin Expulsin

Examen plvico Visualizacin de los hilos

Verificar que la usuaria sepa:


Tipo de DIU, tiempo de vida / registro escrito/ El tiempo que debe cambiarlo Comunicar cualquier molestia o duda

La usuaria puede verificar el DIU ?


Palpando los hilos despus de la menstruacin
Lavarse las manos antes y despus Posicin de cuclillas Introducir dos dedos en la vagina hasta tocar los hilos

Si no se palpan los hilos:


Expulsin inadvertida Hilos en la cavidad uterina Perforacin uterina

Qu controles son necesarios en una portadora de un DIU?


Actuacin ante complicaciones Insercin: dolor/reaccin vagal: disponer AINE , atropina Prevenir perforacin: insercin cuidadosa Embarazo: establecer intra-extrauterina Embarazo intrauterino: valorar deseo gestacional, Intentar retirar DIU, 50% riesgo aborto, no malformaciones ni prematuridad Ectpico: resolver, y valorar retirada de DIU Descenso: parcial o totalmente en canal cervical Expulsin: DIU fuera de cavidad intrauterina

DIU: efectos secundarios comunes


Liberadores de cobre:
Sangrado menstrual ms intenso Sangrado vaginal irregular o intenso Clicos entre reglas Aumento en el dolor o los clicos menstruales Flujo vaginal

Liberadores de progestina:
Amenorrea o sangrado/manchas menstruales leves
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Efectos secundarios posibles


Si usted elige este mtodo, es posible que tenga algunos efectos secundarios. Por lo general, no son signos de una enfermedad. Despus de la insercin:
Dolor plvico por varios das

Otros efectos secundarios comunes:


Menstruaciones ms abundantes o de mayor duracin Sangrado o manchado entre perodos Ms dolor plvico o dolor durante la menstruacin

Algo de manchado por algunas semanas


Cmo se sentira respecto a estos efectos secundarios?

Pueden disminuir despus de unos meses

DIU: otros problemas posibles


Falta de hilos Cierto aumento en el riesgo de infeccin plvica (hasta 20 das despus de la insercin) Perforacin del tero (rara) Expulsin espontnea Embarazo ectpico Aborto espontneo La pareja se queja de sentir los hilos

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Complicaciones
ETS
Retire DIU Trate la ETS

Embarazo
< o = 12 semanas hilos visibles
Extraer el DIU Explicar el riesgo de aborto

> 12 semanas
Explicar del riesgo de infeccin Riesgo de aborto Necesidad de control estrecho del embarazo

Complicaciones ( cont )
Embarazo ectpico.

Perforacin uterina Hemorragia anormal


Dolor persistente

Tipos de perforacin por DIU. A: parcial. B: total. C: cervical.

Tipos de expulsin parcial. A: el DIU queda en el cuello uterino. B: el DIU queda en la vagina