Program terapii szumów usznych

metodą Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

Grażyna Bartnik, Beata Borawska

1. Wprowadzenie
2. Definicja szumu usznego i nadwrażliwości słuchowej, informacje ogólne
3. Epidemiologia szumów usznych na świecie i w Polsce.
Szum uszny jako problem społeczny
4. Metody terapii szumów usznych
5. Metoda Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – najczęściej stosowana w Klinice Szu−
mów Usznych IFPS – wady i zalety
a. Rola konsultacji terapeutycznych
b. Rola dźwięku
c. Rola właściwie zebranego wywiadu
d. Wady i zalety Tinnitus Retraining Therapy
6. Schemat postępowania z pacjentem z szumem usznym w Klinice Szumów Usznych IFPS.
a. Konsultacja wstępna i badanie ORL
b. Diagnostyka audiologiczna
c. Wybór odpowiedniej metody leczenia
d. Kwalifikacja do kategorii terapeutycznej w przypadku pacjentów rozpoczynają−
cych terapię metodą TRT
e. Konsultacja główna oraz dobór odpowiednich urządzeń do terapii TRT
f. Konsultacje kontrolne
7. Najczęściej zadawane pytania dotyczące terapii szumów usznych i nadwrażliwości
na dźwięki
8. Literatura zalecana

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 1

Wprowadzenie

Szumy uszne stanowią coraz większe wyzwanie dla specjalistów różnych dziedzin medycyny. Jeżeli
są objawem określonej choroby, wówczas muszą być leczone przez audiologa, otolaryngologa, neurolo−
ga czy psychiatrę. Szumy uszne „izolowane” wymagają również leczenia, aby zapewnić osobom cierpią−
cym z ich powodu odpowiednią jakość życia.
Jeśli od pewnego czasu ktoś odbiera dziwne dźwięki, których nikt inny nie słyszy, oznacza to, że naj−
prawdopodobniej są to szumy uszne. Dźwięki te najczęściej przypominają szum (stąd nazwa), ale mogą
być również podobne do pisku, syku uciekającego powietrza, dzwonienia, cykania świerszczy, pukania,
stukania i wielu innych.
Leczenie szumów usznych stanowi wciąż duży problem, ponieważ zjawisko to nie jest do końca zba−
dane i może powstawać na podłożu różnorodnych zaburzeń nie tylko w drodze słuchowej, ale również
w centralnym układzie nerwowym. Metoda Tinnitus Retraining Therapy (TRT) jest, jak dotąd, najnowszą
z metod terapii szumów usznych, i choć nie jest leczeniem w ścisłym znaczeniu tego słowa, to w wielu
przypadkach jest jedynym sposobem skutecznej pomocy osobom cierpiącym na szumy uszne. Polega
ona na treningu dróg słuchowych i centralnego układu nerwowego pacjenta, który doprowadza najczę−
ściej do znacznego zmniejszenia lub całkowitego zniesienia dolegliwości związanych z szumem
usznym. W związku z tym jest to najczęstsza metoda terapii stosowana w Klinice Szumów Usznych In−
stytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. Ze względu na olbrzymią i wciąż rosnącą liczbę pa−
cjentów leczących się w naszej Klinice oraz duże zainteresowanie społeczne tą problematyką opracowa−
no program terapii szumów usznych w oparciu o metodę TRT.

Definicja szumu usznego i nadwrażliwości słuchowej, informacje ogólne

Szum w uszach jest postrzeganiem dźwięków prostych przy braku zewnętrznych bodźców akustycznych.
Od występujących najczęściej szumów subiektywnych należy odróżnić szumy obiektywne, czyli dźwięki
somatyczne, wynikające np. z przepływu krwi przez zwężone naczynia tętnicze, ze skurczów mięśni pod−
niebienia miękkiego lub mięśni ucha środkowego, z zaburzeń drożności trąbki słuchowej Eustachiusza czy
z patologii w obrębie stawu żuchwowo–skroniowego. Ten rodzaj szumów może czasami usłyszeć ktoś z ze−
wnątrz. Dźwięki somatyczne wytwarzane są więc wtedy, gdy istnieje źródło dźwięku w ciele człowieka,
w pobliżu ucha. Powstają one na drodze akustycznej, tzn. tak jak każde dźwięki zewnętrzne przez pobudze−
nie ślimaka. Aby usłyszeć jakikolwiek dźwięk zewnętrzny, musi dojść do pobudzenia ślimaka i zamiany ener−
gii mechanicznej (jaką jest fala dźwiękowa) w impulsy elektryczne, które dopłyną do odpowiedniego miej−
sca w korze mózgowej i zostaną odebrane jako wrażenia słuchowe. Subiektywne szumy uszne są percepcją
fantomową sygnału neuronalnego i powstają na drodze całkowicie nieakustycznej, tzn. bez pobudzenia śli−
maka, wynikają wyłącznie z aktywności w obrębie układu nerwowego. Znaczenia klinicznego nabierają one
wówczas, gdy jednorazowo trwają dłużej niż 5 minut. Szumy uszne nie są więc chorobą, lecz objawem.
W ponad 80% związane są z uszkodzeniem ślimaka, w pierwszej kolejności ze zniszczeniem jego komórek
rzęsatych zewnętrznych. Najczęściej ulegają one uszkodzeniom po urazie akustycznym i narażeniu na
znaczny hałas, po stresach, infekcjach wirusowych, związkach ototoksycznych, zaburzeniach naczyniowych
i hormonalnych oraz po urazach mechanicznych głowy i ucha. Komórki słuchowe zewnętrzne podlegają
również procesowi starzenia i w warunkach fizjologicznych ubywa ich około 0,5% w każdym roku życia.
Prawdopodobnie dlatego szum uszny znacznie częściej występuje u ludzi starszych. Rysunek 1. przedstawia
obraz prawidłowego ślimaka, z trzema rzędami komórek słuchowych zewnętrznych (rzęski ułożone w kształ−
cie litery V) i jednym rzędem komórek słuchowych wewnętrznych (rzęski ułożone w jednej linii). Rysunek 2.
przedstawia obraz fragmentu błony podstawnej w ślimaku po ekspozycji na duży hałas.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 2

 Rys. 1. Prawidłowe komórki słuchowe w ślimaku Rys. 2. Uszkodzone komórki słuchowe w ślimaku

Nieodwracalne uszkodzenie komórek słuchowych (głównie zewnętrznych) w ślimaku jest najczęściej

związane z niedosłuchem czuciowo–nerwowym różnego stopnia, któremu w około 60% przypadków to−
warzyszy szum uszny. Istnieje jednak dość znaczna liczba pacjentów z szumem usznym, którzy mają cał−
kowicie prawidłowy próg słyszenia w audiometrii tonalnej. Często jedyną patologią obserwowaną w tej
grupie osób jest uszkodzenie komórek słuchowych zewnętrznych potwierdzone badaniem otoemisji aku−
stycznej. W znacznie mniejszym procencie przypadków szum uszny towarzyszy zmianom w uchu środ−
kowym lub w pozaślimakowej części narządu słuchu.

Definicja nadwrażliwości słuchowej

Szumom usznym mogą też towarzyszyć inne dolegliwości takie jak np. różnego stopnia niedosłuch,
uczucie pełności w uszach, zawroty głowy lub zaburzenia równowagi, czy wreszcie tzw. nadwrażliwość
słuchowa. Jest to nieprzyjemne uczucie w uszach powstające pod wpływem głośniejszych dźwięków
otoczenia. Nikt z nas nie lubi przebywać w bardzo głośnym otoczeniu. Większość osób odczuwa w przy−
kry sposób jedynie bardzo głośne dźwięki (powyżej 90–100 dB). Jeśli natężenie ich jest jeszcze większe,
mogą one wywoływać nawet uczucie bólu. Osoby z nadwrażliwością słuchową nie tolerują zwykle
dźwięków już znacznie cichszych, np. odgłosów bawiących się dzieci, brzęku naczyń, trzaśnięcia
drzwiami, włączonego odkurzacza, klaksonu samochodu itp. Zdarzają się również przypadki nietolero−
wania codziennych, nawet niezbyt głośnych odgłosów otoczenia. Ludzie ci nie są w stanie normalnie żyć
i pracować, często zmuszeni są do rezygnacji z zawodu nauczyciela, muzyka, wychowawczyni w przed−
szkolu, zamykają się w końcu w domu i ograniczają kontakty ze światem zewnętrznym. Nasze obserwa−
cje wskazują, że około 40% osób z szumami usznymi zgłasza równocześnie nadwrażliwość słuchową.
W układzie nerwowym człowieka działają bardzo silne mechanizmy wyrównawcze zwane kompensacyj−
nymi. Oznacza to, że w przypadku uszkodzeń w obwodowej części narządu słuchu (ucho zewnętrzne, środ−
kowe i wewnętrzne) układ słuchowy stara się wyrównać zmniejszoną ilość informacji docierających do ośrod−
ków centralnych poprzez efekt wzmocnienia. Zmniejszający się napływ informacji akustycznych z otoczenia
kompensuje zwiększeniem wrażliwości ośrodków biorących udział w wykrywaniu i percepcji dźwięków.
W pewnych sytuacjach nawet komórki ucha wewnętrznego przestrojone zostają na wyższy poziom czułości.
Wzmocnienie w drogach słuchowych przewyższa wtedy wszelkie normy. Dźwięki, które nie powinny być
przykre, stają się „nie do zniesienia”. Ta nadmierna aktywność receptorów i neuronów centralnych, będąca
wynikiem zdolności kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, mająca na celu zwiększenie pozy−
skiwania informacji, określana jest mianem nadwrażliwości słuchowej i charakteryzuje się obniżeniem progu
słyszenia uznawanego przez pacjenta za nieprzyjemny (dźwięki cichsze niż 100 dB wywołują już dyskomfort).

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 3

 Nadwrażliwość na dźwięki może być spowodowana również brakiem naturalnego mechanizmu bro−
niącego nas przed zbyt głośnymi dźwiękami, tzw. odruchu strzemiączkowego. Mięsień strzemiączkowy
jest najmniejszym mięśniem w organizmie człowieka. Znajduje się on w obrębie jamy bębenkowej.
Skurcz tego mięśnia usztywnia łańcuch kosteczek słuchowych, zmniejszając energię fali dźwiękowej
przenoszoną do ucha wewnętrznego. Stanowi on zatem naturalny mechanizm chroniący ślimak przed
zbyt głośnymi dźwiękami. Gdy ten mechanizm zawodzi, wówczas do ślimaka dociera więcej energii
akustycznej niż zwykle dla danego natężenia bodźca, co może powodować zwiększone odczuwanie
głośności danego dźwięku. Z sytuacją taką spotkamy się np. w obwodowym porażeniu nerwu twarzowe−
go, w zespole Ramsaya Hunta, po stapedektomii czy w męczliwości mięśni (myasthenia gravis).
Ostatnio coraz częściej mówi się też o tzw. nadwrażliwości centralnej, spowodowanej zaburzeniami
stężenia 5–hydroksytryptaminy w ośrodkowym układzie nerwowym – zarówno jej niedoborem, jak i nad−
miarem. 5–hydroksytryptamina jest aminą biogenną produkowaną w mózgu i jelitach z tryptofanu. Jest
agonistą receptorów serotoninergicznych i stąd częściej nazywa się ją serotoniną. Serotonina odgrywa ro−
lę hamującą w OUN. Związana jest z mechanizmami snu, procesami emocjonalnymi, napędem rucho−
wym, seksualnym i pokarmowym. Wpływa modulująco na przekazywanie bodźców czuciowych i bólo−
wych. Reguluje ponadto czynność podwzgórza i przysadki, zwłaszcza wydzielanie ACTH i gonadotro−
pin. Davis jako pierwszy zwrócił uwagę na istnienie powiązań między nadwrażliwością sensoryczną
a poziomem 5–HT w mózgu. Zauważył on, że wielkość reakcji lękowej szczurów na głośny dźwięk
(szum biały o natężeniu 115 dB i trwający 90 ms) zależy od poziomu 5–HT w płatach czołowych mózgu
szczurów i jest tym większa, im jest on niższy. Z kolei Coleman zauważył, że podawanie dzieciom z ze−
społem Downa dużych ilości tryptofanu, by zwiększyć stężenie serotoniny w OUN, indukowało nad−
wrażliwość słuchową. Zaburzenia w stężeniu 5–HT mogą być przyczyną nadwrażliwości słuchowej to−
warzyszącej napadom migreny, zespołowi odstawienia benzodwuazepin, depresji, stanom niedoboru pi−
rydoksyny czy zespołowi chronicznego zmęczenia.

Epidemiologia szumów usznych na świecie i w Polsce.

Szum uszny jako problem społeczny

Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w różnych krajach świata wynika, że około 17% lud−
ności odczuwa szumy uszne. Jest to więc zjawisko o znaczeniu społecznym. Dodatkowo przyjmuje się,
że jedna czwarta osób mających szumy uszne bardzo cierpi z tego powodu. Dolegliwość ta może dez−
organizować normalne życie, przeszkadzać w koncentracji uwagi, zmuszać do rezygnacji ze spotkań to−
warzyskich, zaburzać odpoczynek i sen. Jednym słowem szumy uszne mogą być przyczyną wielu pro−
blemów w życiu osobistym, zawodowym i społecznym.
Przeprowadzone przez Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w 1999 roku po raz pierwszy w Polsce ba−
dania epidemiologiczne dotyczące występowania szumów usznych, nadwrażliwości na dźwięki i innych
problemów ze słuchem wykazały, że szumy uszne trwające dłużej niż 5 minut ma 20,1% osób powyżej
17 roku życia, a stałe szumy uszne ma około 5% badanej populacji. Częstość występowania szumów
usznych rośnie z wiekiem, a szumy przemijające mają z czasem tendencję do przechodzenia w szumy
o charakterze stałym. Wśród osób w wieku 55–64 lat stałe szumy uszne ma co dziesiąty Polak, a w wie−
ku 75 i więcej lat już co piąty. Szumy uszne w naszym kraju nieznacznie, choć istotnie, częściej wystę−
pują u mężczyzn. Są to pierwsze w naszym kraju wyniki badań epidemiologicznych, które zostały prze−
prowadzone na tak dużą skalę. Wzięło w nich udział ponad 10.000 osób zamieszkałych w trzech loso−
wo wybranych regionach Polski – Podlasiu, Mazowszu, Śląsku.
Z badań tych wynika również, że nadwrażliwość na dźwięki zauważa u siebie około 15% Polaków po−
wyżej 17 roku życia. Dotyczy ona szczególnie często, bo aż w 40%, osób mających szumy uszne.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 4

Metody terapii szumów usznych

Szum nie jest odkryciem ostatnich lat. O występowaniu szumu i próbach jego leczenia dowiadujemy
się już z przekazów od starożytnych Egipcjan, Greków czy Rzymian. Stosowane są różne sposoby lecze−
nia szumu. Najczęściej leczenie rozpoczyna się od farmakoterapii, czyli podania leków, które w więk−
szości przypadków okazują się niestety nieskuteczne. W farmakoterapii stosuje się lidokainę, blokery ka−
nałów wapniowych, benzodiazepiny, leki przeciwdepresyjne, leki rozszerzające naczynia krwionośne,
zwiększające przepływ krwi przez naczynia mózgowe bez ich rozszerzania, betahistynę, preparaty miło−
rzębu japońskiego (Gingko Biloba), karowerynę, melatoninę, leki homeopatyczne.
Techniki zabiegowe są cenną metodą leczenia jedynie w tych przypadkach, w których szum spowo−
dowany jest konkretną patologią. Obecnie w niektórych ośrodkach dokonuje się dekompresji naczynio−
wej nerwu przedsionkowo–ślimakowego. Jednym z ośrodków stosujących tę metodę jest Klinika Uniwer−
sytecka w Pittsburgu. Pomysł zastosowania tej techniki powstał dzięki obserwacjom pewnych analogii
między wybranymi przypadkami szumu usznego, a takimi patologiami jak neuralgia nerwu trójdzielne−
go, porażenie obwodowe nerwu twarzowego czy położeniowy zawrót głowy. W przypadku szumu ope−
racja polega na oddzieleniu nerwu VIII od potencjalnie uciskającego go naczynia i na wprowadzeniu
między nie miękkiego separatora. Po przeprowadzeniu tego typu zabiegu 40% pacjentów zgłaszało po−
prawę w odniesieniu do szumu, umiarkowana poprawa wystąpiła u około 10% przypadków, u pozosta−
łych 50% nie uzyskano poprawy. Sukces operacyjny wydaje się zależeć odwrotnie proporcjonalnie od
czasu trwania szumu.
Także w szumach usznych spowodowanych nerwiakiem nerwu słuchowego leczeniem z wyboru jest
operacyjne usunięcie guza. Szum uszny jest objawem tej patologii w około 40% przypadków. Celem za−
biegu jest jednak usunięcie nowotworu, który rozrastając się może stanowić zagrożenie dla życia chore−
go. Wyniki leczenia zależą od wielkości guza. Dlatego obowiązkiem lekarza powinna być dokładna dia−
gnostyka pod kątem nerwiaka w każdym przypadku jednostronnego szumu usznego, któremu towarzy−
szy postępujący niedosłuch odbiorczy.
Zabiegi wykonywane na uchu środkowym, a stosowane w otosklerozie, tympanosklerozie czy prze−
wlekłym zapaleniu ucha środkowego mogą przyczynić się do ustąpienia szumu usznego, jakkolwiek ni−
gdy likwidacja szumu nie jest głównym celem zabiegu. W pewnych przypadkach pomocne może być
także udrożnienie trąbki słuchowej wykonywane najczęściej techniką endoskopową.
Leczeniu chirurgicznemu podlegają również patologie układu naczyniowego, w których szum ma naj−
częściej charakter pulsujący. Należą do nich przetoki tętniczo–żylne, w rzadkich przypadkach przetoki
tętniczo–tętnicze.
Leczenie chirurgiczne stosuje się także w przypadku kłębczaka szyjno–bębenkowego, który bywa
przyczyną jednostronnego szumu usznego, również o charakterze pulsującym.
W niektórych ośrodkach zajmujących się leczeniem szumów usznych stosuje się czasami tzw. elektro−
stymulację. Metoda ta polega na serii kilku lub kilkunastu zabiegów wykonywanych jedno– lub obustron−
nie. Do elektrostymulacji używa się elektrody solnej. Jednakże opisane w literaturze dwie randomizowa−
ne próby porównujące działanie urządzenia do elektrostymulacji i urządzenia nieaktywnego nie wyka−
zały statystycznie istotnych różnic po przebadaniu 50 przypadków.
Bardzo często ośrodki laseroterapii podają w swojej ofercie skuteczne leczenie szumu za pomocą bio−
stymulacji laserowej. Jednakże badania przeprowadzone w Klinice ORL w Kolonii nie potwierdziły tych
optymistycznych doniesień. Badania własne oceniające wpływ laseroterapii na szumy uszne i wywołane
emisje otoakustyczne wykazały brak efektu terapeutycznego tej metody.
Biofeedback jest to metoda terapii, dzięki której pacjent uzyskuje wgląd w stan czynnościowy własne−
go organizmu poprzez umożliwienie mu odbioru jednego lub kilku parametrów określających stan orga−
nizmu w formie bodźca słuchowego lub rzadziej wzrokowego. Parametrami takimi mogą być: częstość
akcji serca, temperatura, poziom napięcia mięśniowego, czynność bioelektryczna mózgu. Wszystkie te
parametry ulegają zmianie w zależności od napięcia emocjonalnego badanego. Badania dotyczące sku−
teczności tej metody w leczeniu szumów usznych przy użyciu podwójnie ślepej próby podają rozbież−
ne wyniki.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 5

 Tlenoterapia w hiperbarycznych komorach tlenowych wykorzystuje założenie, że szum generowany
jest jako efekt niedotlenienia ucha wewnętrznego. Badania przeprowadzone na Uniwersytecie Techniki
w Monachium wykazały, że terapia tlenem w komorach hiperbarycznych zwiększa zaopatrzenie w tlen
o 500%. Metoda ta jest popularna w Niemczech w terapii tzw. ostrego szumu oraz w przypadku nagłej
głuchoty. Aby poddać się tej terapii, pacjent musi być w dobrej formie fizycznej. Jest to metoda kosztow−
na. Objawy uboczne to krwawienia z nosa, uszkodzenia błony bębenkowej.
Metoda tzw. maskowania szumów polega na zastosowaniu urządzenia, tzw. Tinnitus Maskera, które
generuje szum leżący w paśmie powyżej częstotliwości mowy i sięgający do około 7 kHz. Szum gene−
rowany przez masker maskuje własny szum pacjenta, jeśli leży on w paśmie szumu maskera, natomiast
nie zakłóca percepcji mowy. Potencjometr głośności umożliwia regulację natężenia szumu od 45–85 dB
SPL. Pacjent sam ustawia głośność szumu na wybranym poziomie. Masker noszony jest po stronie ucha
dotkniętego szumem, choć może być również noszony kontralateralnie. Czasem po zdjęciu maskera pa−
cjent nie słyszy szumu przez 30–40 minut. Jest to efekt tzw. inhibicji resztkowej. Metody tej nie można
zastosować w przypadku szumu o wysokości należącej do pasma mowy lub poniżej. Również w przy−
padku szumu z towarzyszącą głuchotą jednostronną metoda ta zawodzi, ponieważ nie udaje się zama−
skować szumu kontralateralnie. Przeciwnicy tej metody uważają, że zmniejszenie odczuwania szumu
jest chwilowe i występuje tylko podczas używania maskerów, po czym szum powraca – często bardziej
uciążliwy niż był poprzednio.
Wiele osób cierpiących z powodu szumów usznych poddaje się zabiegom hipnozy lub akupunkturze.
Nie można zapomnieć o psychoterapii, której wymaga część pacjentów cierpiących z powodu szumu.
Metoda habituacji, znana jako Tinnitus Retraining Therapy (TRT) opiera się ona na tzw. neurofizjolo−
gicznym modelu powstawania szumów usznych, który zakłada, że w proces odczuwania szumu zaanga−
żowane są wszystkie poziomy dróg słuchowych. Według neurofizjologicznego modelu, uciążliwość i do−
kuczliwość szumu nie zależą od jego parametrów psychoakustycznych (głośności i wysokości), ale od
stopnia aktywacji układu limbicznego odpowiedzialnego za nasze emocje oraz autonomicznego układu
nerwowego odpowiedzialnego za reakcje stresowe. W terapii wykorzystuje się dwie zasadnicze cechy
ludzkiego mózgu: jego dużą plastyczność i olbrzymią zdolność do filtrowania sygnałów. Terapia metodą
TRT zmierza do tego, by szum stał się doznaniem możliwie jak najbardziej obojętnym dla pacjenta i jed−
nocześnie jak najmniej uświadamianym. Prowadzi to do zniwelowania jakichkolwiek negatywnych re−
akcji i asocjacji związanych z szumem, a tym samym ułatwia habituację szumu usznego, tzn. zmniejsze−
nie lub nawet zniesienie jego percepcji w korze mózgowej. Szczegółowe omówienie tej metody zawie−
ra następny rozdział.
Jednakże liczba metod stosowanych obecnie na świecie w terapii szumów świadczy o tym, że nie od−
kryto dotychczas w pełni skutecznego leczenia pozwalającego pozbyć się tej przykrej dolegliwości.

Metoda Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – najczęściej stosowana

w Klinice Szumów Usznych IFPS – wady i zalety

Tinnitus Retraining Therapy jest metodą leczenia szumów usznych, która została opracowana przez
profesora Pawła Jastreboffa z Uniwersytetu Maryland w Baltimore w połowie lat osiemdziesiątych XX w.
Zwana jest również metodą habituacji. Opiera się ona na tzw. neurofizjologicznym modelu powstawa−
nia szumów usznych. Według tej teorii uciążliwość szumu usznego nie zależy wcale od jego parametrów
psychoakustycznych (odczuwanej wysokości czy głośności szumu). Pozostaje ona natomiast w ścisłej ko−
relacji ze stopniem, w jakim w związku z odczuwanym szumem dochodzi do aktywacji układu limbicz−
nego odpowiedzialnego za nasze emocje (w tym wypadku negatywne: lęk, agresja, rozdrażnienie) oraz
autonomicznego układu nerwowego odpowiedzialnego za reakcje stresowe w organizmie.
Jest to metoda, która wykorzystuje dwie cechy naszego mózgu:
a) jego dużą plastyczność,
b) olbrzymią zdolność do filtrowania sygnałów.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 6

 Plastyczność mózgu polega na jego olbrzymim potencjale rozwojowym. Podobno w ciągu całego ży−
cia wykorzystujemy zaledwie niewielką część możliwości zapamiętywania i uczenia się, jakie w tkwią
w mózgu. Innymi słowy, jesteśmy w stanie nauczyć się bardzo wielu rzeczy czy też odpowiednio wytre−
nować swój mózg pod warunkiem umiejętnego podejścia do zagadnienia. Druga cecha wymaga nieco
szerszego omówienia: otóż wszystkie sygnały, jakie dopływają z obwodu do ośrodkowego układu ner−
wowego, są najpierw oceniane na poziomie podkorowym, bez udziału naszej świadomości, pod kątem
istotności danego sygnału. Okazuje się, że tylko te sygnały, które na poziomie podkorowym zostaną
uznane za wystarczająco ważne, mogą wejść na wyższe piętro – korowe – gdzie ulegną uświadomieniu.
Cała reszta, olbrzymia większość sygnałów uznanych w danym momencie za nieistotne, ulega wyfiltro−
waniu na poziomie podkorowym i nie dochodzi do kory. Ta selekcja sygnałów na poziomie podkorowym
jest niezbędna dlatego, że nasza świadomość ma dość ograniczoną pojemność, a sygnałów płynących
z obwodu jest bardzo dużo. Mózg musi przecież radzić sobie w jakiś sposób z olbrzymią ilością docie−
rających do niego informacji. Proces filtrowania zachodzi również w układzie słuchowym. To dzięki nie−
mu nie odbieramy jako dźwięków neuronalnej aktywności spontanicznej w drogach słuchowych („sygna−
łu ciszy”). Filtrowania danego dźwięku można się nauczyć pod warunkiem, że dźwięk ten jest dla nas sy−
gnałem obojętnym, nie drażni nas i nie świadczy o żadnym zagrożeniu. Jaskrawym tego przykładem mo−
że być mocny sen osób mieszkających w okolicy lotnisk, torów kolejowych czy autostrad. Każdy z nas
na co dzień nie słyszy swojej lodówki ani tykania zegara ściennego. Odnosząc te spostrzeżenia do pro−
blemu szumów usznych, można wysnuć wniosek, że gdybyśmy tylko potrafili sprawić, że sygnał szumu
zostanie uznany na poziomie podkorowym za sygnał nieistotny, wówczas ulegnie odfiltrowaniu. Nie doj−
dzie zatem do poziomu kory słuchowej i nie wywoła wrażenia dźwięku. A skoro nasz mózg jest tak pla−
styczny, to znaczy, że jesteśmy w stanie nauczyć go postępować w ten sposób z sygnałem szumu.

Według teorii Jastreboffa odczuwany dźwięk nie jest istotny, istotne jest znaczenie, jakie mu przypisu−
jemy. Z samego faktu, że odczuwamy szum uszny, nie wynika jeszcze żaden problem. Znaczna część
osób (przyjmuje się, że nawet do 80%) odczuwających szumy uszne potrafi je spontanicznie habituować.
Jest w stanie normalnie żyć, a słyszy je tylko wówczas, gdy się nad nimi zastanowi. Szumy uszne zaczy−
nają być problemem wówczas, gdy budzą lęk, niepokój, agresję, rozdrażnienie. Wtedy zaczynają prze−
szkadzać w prowadzeniu normalnego życia: w zasypianiu, w koncentracji uwagi, w kontaktach z inny−
mi ludźmi. Mózg uznaje, że są one sygnałem świadczącym o zagrożeniu, a zatem ważnym – takim, któ−
rego nie można lekceważyć. Wręcz przeciwnie, należy się nastawić na ich wykrywanie. Nie wolno ich
odfiltrowywać. Trzeba je słyszeć przez cały czas.
Jak dochodzi do takiej sytuacji? Pamiętajmy o tym, że sygnał szumu jest zawsze czymś nowym dla pa−
cjenta. Jest to dźwięk obcy, często o dziwnym brzmieniu, dochodzący z wnętrza ciała (z ucha lub z róż−
nych miejsc głowy), na dodatek nikt więcej nie jest w stanie go usłyszeć. Jest to dźwięk, którego nie da się
ani wyłączyć, ani chociaż przyciszyć, nad którym pacjent na ogół nie ma żadnej kontroli. Jeśli do tego do−
łączą się obawy, co do stanu narządu słuchu czy zdrowia, często jatrogennie wzmocnione np. zbyt agre−
sywną diagnostyką (np. w kierunku guza mózgu), to powstaje typowe błędne koło: im bardziej pacjent boi
się własnego szumu, tym większą zwraca na niego uwagę, w związku z tym mniejszą uwagę poświęca in−
nym sprawom i szum stopniowo staje się głównym problemem zdrowotnym. Ciągłe pobudzenie autono−
micznego układu nerwowego, który wprawia organizm w stan gotowości do walki bądź ucieczki, wyczer−
puje siły witalne organizmu i sprawia, że pacjent jest rozdrażniony, labilny emocjonalnie, źle sypia itp.
Głównym zadaniem lekarza prowadzącego Tinnitus Retraining Therapy jest wydostanie pacjenta z me−
chanizmu błędnego koła.
Do tego celu prowadzą dwa równoległe sposoby postępowania:
a) konsultacje terapeutyczne,
b) trening dźwiękiem.
Należy przy tym podkreślić, że te dwie drogi wzajemnie się uzupełniają i są ze sobą nierozerwalnie
związane. O ile w pewnych przypadkach można uzyskać pozytywny efekt terapeutyczny stosując jedy−
nie konsultacje, o tyle prowadzenie TRT tylko w oparciu o trening dźwiękiem, bez uprzedniej konsulta−
cji, jest oczywistym zaniedbaniem i błędem w sztuce. Trening dźwiękiem nigdy nie przyniesie pozytyw−
nych rezultatów, jeśli pacjent nadal będzie przekonany, że szum jest niewątpliwym sygnałem choroby to−
czącej się podstępnie w jego głowie.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 7

a) Rola konsultacji terapeutycznych

Konsultacje terapeutyczne mają dostarczyć pacjentowi rzetelnych i zrozumiałych informacji na temat

szumów usznych: czym są, w jaki sposób doszło do ich powstania i jak można sobie z nimi radzić. Do
zrozumienia tego niezbędne jest zapoznanie pacjenta z podstawami anatomii i fizjologii narządu słuchu.
Celem konsultacji jest możliwie pełna demistyfikacja szumu, ponieważ im więcej pacjent będzie wie−
dział na temat tego zjawiska, tym mniej będzie się go obawiał. Niezwykle ważne jest też zapoznanie pa−
cjenta z wynikami przeprowadzonych badań audiologicznych z dwóch przyczyn. Po pierwsze, dzięki te−
mu pacjent od początku czuje się współpartnerem lekarza. Po drugie, wyniki badań są niezwykle pomoc−
ne do wytłumaczenia pacjentowi, co się dzieje w jego narządzie słuchu, a często i do unaocznienia miej−
sca generacji szumu w jego konkretnym przypadku (obszaru dysharmonicznego uszkodzenia dwóch
układów komórek słuchowych). Kolejną sprawą jest wnikliwe i wspólne zastanowienie się nad przyczy−
ną, jaka mogła doprowadzić do powstania obszaru generacji sygnału szumowego. Niezwykle przydatne
w prowadzeniu konsultacji są schematyczne ilustracje przedstawiające obwodowy narząd słuchu i dro−
gę słuchową oraz zdjęcia z mikroskopu elektronowego ukazujące narząd Cortiego oraz uszkodzenia ko−
mórek słuchowych. Celem tej części konsultacji jest wyjaśnienie wszelkich obaw i wątpliwości pacjenta
dotyczących szumu, a co za tym idzie, zmniejszenie poziomu lęku i niepokoju z nim związanego. Po za−
poznaniu pacjenta z najbardziej prawdopodobnym mechanizmem powstania szumów usznych w jego
konkretnym przypadku przystępujemy do omówienia podstawowych zasad prowadzenia Tinnitus Retra−
ining Therapy.

b) Rola dźwięku

Dźwięk w TRT ma za zadanie zmniejszyć kontrast w drogach słuchowych pomiędzy sygnałem szu−
mu a tłem otoczenia. Jest to dlatego tak istotne, gdyż wszystkie nasze zmysły postrzegają na zasadzie
kontrastu między bodźcem a tłem. Dzięki temu białe przedmioty najwyraźniej widać na czarnym tle,
a paląca się świeczka z największą siłą przyciąga wzrok w ciemności. Podobnie jest z szumem.
W warunkach ciszy sygnał szumu jest bardziej słyszalny, gdyż istnieje duży kontrast pomiędzy szu−
mem a tłem dźwiękowym otoczenia. Po drugie, dźwięk stosowany w treningu ma zmniejszyć wzmoc−
nienie w drogach słuchowych. W warunkach ciszy aktywność neuronalna związana z szumem
usznym jest dodatkowo wzmacniana na różnych piętrach drogi słuchowej, przez co szum jest odbie−
rany jako głośny dźwięk, choć w rzeczywistości jego głośność wynosi zaledwie kilka decybeli powy−
żej progu słyszenia. Wystarczy jednak podnieść tło dźwiękowe otoczenia, by szum nie był aż tak bar−
dzo słyszalny. Niewielki kontrast pomiędzy szumem a tłem dźwiękowym sprawi, że szum będzie
mniej postrzegany, w związku z czym będzie mniej drażnił i mniej zwracał na siebie uwagę. Dlate−
go niezależnie od kategorii terapeutycznej, do jakiej zakwalifikowano pacjenta, bardzo mocno ak−
centowane jest hasło „Unikaj ciszy”.

c) Rola właściwie zebranego wywiadu

W przypadku tego rodzaju dolegliwości, jakimi są szumy uszne, nie sposób przecenić roli, jaką pełni
odpowiednio przeprowadzony, wnikliwie zebrany wywiad. Dobrze zebrany wywiad:
– dostarcza informacji na temat domniemanej etiologii szumów, co ogromnie ułatwia przeprowadzenie
skutecznej konsultacji,
– pozwala na nawiązanie dobrego kontaktu między lekarzem a pacjentem,
– umożliwia wstępne zaszeregowanie pacjenta do właściwej kategorii leczenia (subiektywna ocena słu−
chu, współistnienie nadwrażliwości na dźwięki, wpływ hałasu na szum),
– ma pewne znaczenie prognostyczne, gdyż dostarcza informacji na temat profilu psychologicznego
pacjenta,
– zmusza pacjenta do zastanowienia się nad skalą problemów związanych z szumem (stopień świado−
mości szumu, stopień uciążliwości szumu oraz wpływ szumu na życie) i gradacją odczuwanych do−
legliwości (co jest gorsze: szum, niedosłuch czy nadwrażliwość na dźwięki).

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 8

 Niezwykle ważna jest atmosfera, w jakiej zbiera się wywiad. Nie wolno się spieszyć. Pacjent powinien
czuć, że w danej chwili on i jego problemy są dla nas najważniejsze. Jakże często pacjenci z szumami
usznymi stanowią dla większości lekarzy prawdziwy „dopust Boży”, a ich dolegliwości są przez nich ba−
gatelizowane. Należy zatem stworzyć pacjentowi możliwość opowiedzenia o swoim szumie; często wła−
śnie wtedy po raz pierwszy w życiu może to zrobić i poczuć, że nikt nie patrzy na niego z niedowierza−
niem. Ten pierwszy kontakt lekarz – pacjent jest bardzo ważny, sprzyja wytworzeniu się właściwych re−
lacji między leczonym i prowadzącym leczenie. W zbieraniu wywiadu można (a początkowo wręcz na−
leży, by niczego nie przeoczyć) posługiwać się specjalnie opracowanym kwestionariuszem, ale powinien
mieć on jedynie znaczenie pomocnicze i nigdy nie może zastąpić rzeczywistej rozmowy.

d) Wady i zalety Tinnitus Retraining Therapy

Główną zaletą TRT dzięki której jest ona obecnie uznana za metodę z wyboru w leczeniu większości
szumów usznych, jest jej duża skuteczność. Ocenia się ją na ponad 80%. Oznacza to, że u czterech pią−
tych pacjentów jesteśmy w stanie uzyskać dużą poprawę. Mimo że szum nie zniknie, przestanie irytować
i utrudniać prowadzenie normalnego życia. Stanie się dźwiękiem obojętnym dla pacjenta, niewywołują−
cym żadnych emocji i niebudzącym negatywnych skojarzeń. Nie będzie on powodował żadnych reak−
cji stresowych w organizmie. W praktyce oznacza to, że pacjent słyszy swój szum jedynie wtedy, gdy
o nim pomyśli, natomiast w codziennym życiu w ogóle się nad nim nie zastanawia, przestaje się weń
wsłuchiwać. Szum nie przeszkadza w zasypianiu, w odpoczynku, w kontaktach z innymi ludźmi, w kon−
centracji uwagi itp. W przypadku pacjentów ze współistniejącą nadwrażliwością słuchową przestają
drażnić głośne dźwięki otoczenia: trzaskanie drzwiami, krzyki dzieci, szczekanie psa, stukanie pokryw−
kami, brzęk naczyń w zlewie. Dodatkowo u jednej piątej pacjentów, u których udaje się nam uzyskać
poprawę, występuje efekt niemożności usłyszenia własnego szumu nawet w warunkach pełnej koncen−
tracji uwagi na nim. Pacjent nie jest w stanie usłyszeć własnego szumu nawet wówczas, gdy bardzo się
stara to zrobić.
Drugą, niebagatelną zaletą TRT jest pełne bezpieczeństwo jej stosowania. TRT jest metodą całkowicie
nieinwazyjną, nie daje efektów ubocznych i nie ma działań niepożądanych. TRT jest metodą, której pod−
dają się wszelkie szumy uszne, niezależnie od ich przyczyny. Dlatego ustalenie konkretnego mechani−
zmu, pomijając już, że nie zawsze jest możliwe, niewiele wnosi do samego leczenia. Oczywiście zanim
zakwalifikujemy pacjenta do leczenia tą metodą, należy wykluczyć te przyczyny, w których zastosowa−
nie TRT byłoby oczywistym błędem w sztuce. Na szczęście są to przypadki rzadkie. Olbrzymia więk−
szość szumów usznych kwalifikuje się do leczenia tą metodą. W związku z powyższym uważamy, że
zbyt wnikliwa diagnostyka w przypadku szumów usznych niewiele wnosi do obrazu choroby, a często
naraża pacjenta na dodatkowe koszty, zniechęca i odsuwa w czasie moment podjęcia właściwego lecze−
nia. Znane są nam przypadki, gdy zbyt agresywna diagnostyka spowodowała znaczne nasilenie uciążli−
wości szumów usznych i ich wpływu na życie pacjenta, a zatem działała jatrogennie.
TRT nie jest metodą tanią. Pochłania wiele godzin pracy wysoce wyspecjalizowanego personelu. Od
pacjenta wymaga ona wielomiesięcznego, codziennego, systematycznego treningu i cierpliwości, gdyż
na efekty terapii trzeba poczekać (od kilku tygodni do kilku miesięcy). Jednakże pomimo tych niedogod−
ności TRT nadal pozostaje niezwykle cenną metodą terapeutyczną, cieszącą się na świecie coraz więk−
szą popularnością wśród lekarzy i pacjentów. Z dnia na dzień przybywa osób, które dzięki niej zdołały
powrócić do normalnego życia. Obecnie na świecie są już tysiące ludzi, którzy stosując się do jej zasad
skutecznie pozbyli się dręczących ich dolegliwości, wobec których współczesna medycyna zdawała się
być całkiem bezradna.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 9

Schemat postępowania z pacjentem z szumem usznym
w Klinice Szumów Usznych IFPS

Każdy pacjent cierpiący z powodu szumu usznego podlega pewnemu schematowi postępowania, któ−
ry obowiązuje w Klinice Szumów Usznych IFPS. W każdym przypadku dopiero po przeprowadzeniu peł−
nej diagnostyki audiologicznej możemy podjąć dalsze kroki w stosunku do pacjentów z szumem usznym
i nadwrażliwością słuchową, wybierając i kwalifikując pacjenta do najodpowiedniejszej metody leczenia.

a. Konsultacja wstępna i badanie ORL

Pacjent zgłaszający się do Kliniki wypełnia ankietę dotyczącą historii choroby i dolegliwości oraz spe−
cjalne ankiety do oceny szumu usznego i nadwrażliwości słuchowej. Ankieta umożliwia zebranie upo−
rządkowanego wywiadu, dzięki niej uzyskujemy od pacjenta istotne informacje, które uwzględniamy,
proponując mu odpowiednią terapię i oceniając jej przyszłe wyniki. Ankiety te były wielokrotnie zmie−
niane i udoskonalane w miarę uzyskania przez zespół Kliniki nowych doświadczeń z pacjentami z szu−
mem usznym i nadwrażliwością słuchową.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 10

 Po wypełnieniu ankiety przystępujemy do badania ORL przy użyciu wideo– i mikrootoskopii, w uza−
sadnionych przypadkach kierujemy na fiberoskopię nosogardła. Istotną sprawą jest stwierdzenie, jaki ro−
dzaj szumu ma pacjent. W olbrzymiej większości jest to szum subiektywny, ale zdarzają się również szu−
my obiektywne, które czasami mogą być leczone przyczynowo.

b. Diagnostyka audiologiczna

U każdego pacjenta z szumem subiektywnym diagnostykę rozpoczynamy od oceny funkcji ucha środ−
kowego. Wykonujemy badanie audiometrii impedancyjnej z oceną odruchów z mięśni strzemiączko−
wych, badanie audiometrii tonalnej i określamy poziom UCL.
(patrz schemat)

c. Wybór odpowiedniej metody leczenia

Wykonanie pełnej diagnostyki audiologicznej umożliwia dokonanie przesiewu pacjentów pod kątem
innych schorzeń, np. niekontrolowane kieszonki epitympanalne, perforacje błony bębenkowej, otoskle−
roza, tympanoskleroza itp. W tych przypadkach pacjent często kierowany jest najpierw na zabieg opera−
cyjny. Jeśli po zabiegu szum uszny utrzymuje się nadal, zazwyczaj pacjent jest kwalifikowany do terapii
metodą TRT. Podobnie dzieje się w przypadku wykrytych patologii pozaślimakowych: guzy w obrębie
nerwu VIII i kąta mostowo–móżdżkowego. Jeśli po zabiegu operacyjnym szum jest wciąż obecny i sta−
nowi problem dla pacjenta, proponujemy dalszą terapię metodą TRT.

d. Kwalifikacja do kategorii terapeutycznej w przypadku pacjentów rozpoczynających

terapię metodą TRT

Na podstawie danych uzyskanych z wywiadu oraz wyników badań audiologicznych dzielimy pacjen−
tów na następujące kategorie terapeutyczne:

Kategoria 0
Należą do niej pacjenci, którzy spełniają następujące warunki:
– mają subiektywnie dobry słuch,
– nie mają nadwrażliwości na dźwięki,
– szum nie stanowi dla nich dużego problemu.
W tej kategorii stosuje się konsultacje terapeutyczne i zaleca unikanie ciszy oraz otaczanie się dźwię−
kami otoczenia. Nie są potrzebne żadne specjalne urządzenia do treningu. Często samo wyjaśnienie pa−
cjentowi, czym są szumy uszne, i tym samym zniwelowanie jego obaw wystarczają do tego, by w krót−
kim czasie mogła dokonać się spontaniczna, samoistna habituacja.

Kategoria I
Należą do niej pacjenci, którzy spełniają następujące warunki:
– mają subiektywnie dobry słuch,
– nie mają nadwrażliwości na dźwięki,
– szum jest dla nich dużym problemem.
W tej kategorii stosuje się generatory szumu szerokopasmowego z szumem ustawionym w pobliżu tzw.
punktu mieszania. Własny szum pacjenta powinien mieszać się z szumem generatorów, ale zawsze mu−
si być słyszalny. Szum z generatorów ma mieć prawie takie natężenie jak własny szum pacjenta. Do tre−
ningu używa się zawsze dwóch generatorów, nawet jeśli szum jest tylko w jednym uchu.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 11

Kategoria II
Należą do niej pacjenci, którzy spełniają następujące warunki:
– mają subiektywny niedosłuch potwierdzony audogramem,
– nie mają nadwrażliwości na dźwięki.
W tej kategorii stosujemy dźwięki otoczenia wzmocnione przez odpowiednio dobrany i właściwie
ustawiony aparat słuchowy. W przypadku szumów w obu uszach wskazane jest protezowanie dwoma
aparatami słuchowymi.

Kategoria III
Należą do niej pacjenci, którzy spełniają następujące warunki:
– mają subiektywnie dobry słuch,
– mają nadwrażliwość na dźwięki,
– nie obserwują u siebie długotrwałego nasilenia szumu pod wpływem hałasu.
W tej kategorii stosujemy dwa generatory szumu szerokopasmowego z szumem ustawionym w pobli−
żu progu słyszenia. Natężenie szumu w przebiegu terapii należy stopniowo zwiększać, monitorując przy
tym poziom LDL. W prawidłowo prowadzonej terapii poziom LDL powinien się stopniowo podwyższać
aż do wartości prawidłowych.

Kategoria IV
Należą do niej pacjenci, którzy spełniają następujące warunki:
– mają subiektywnie dobry słuch,
– mają silną nadwrażliwość na dźwięki,
– obserwują u siebie długotrwałe nasilenie szumu pod wpływem hałasu.
Pacjenci tej kategorii często wymieniają nadwrażliwość na dźwięki jako swój dominujący problem,
podając szum na drugim miejscu. W tym przypadku, podobnie jak w kategorii III, stosujemy dwa gene−
ratory szumu szerokopasmowego, z szumem ustawionym na progu słyszenia. Natężenie szumu w prze−
biegu terapii należy bardzo ostrożnie i powoli zwiększać, monitorując przy tym poziom dyskomfortowe−
go słyszenia. Stopniowe podwyższanie się progu dyskomfortowego słyszenia świadczy o prawidłowo
prowadzonej terapii. Ta kategoria pacjentów na ogół wymaga częstszych wizyt kontrolnych niż inne.

Powyższy podział ma jedynie charakter ramowy. W praktyce dnia codziennego często spotykamy pa−
cjentów, którzy nie mieszczą się w żadnej z wymienionych kategorii. Dość liczna jest np. grupa pacjen−
tów, którzy mają i niedosłuch, i nadwrażliwość na dźwięki. W takich sytuacjach często należy zacząć od
generatorów, by wyleczyć pacjenta z nadwrażliwości na dźwięki, a następnie dobrać właściwy aparat
słuchowy. Są też pacjenci, którzy mimo współistniejącej (najczęściej niezbyt nasilonej) nadwrażliwości
na dźwięki są w stanie od razu zaakceptować aparat i bardzo dobrze się w nim czują. Dlatego każdego
pacjenta należy traktować bardzo indywidualnie.
Pacjenci z nadwrażliwością na dźwięki na ogół wymagają częstszych wizyt niż pacjenci należący do
kategorii 0–II. Częstszych wizyt potrzebują także pacjenci w złym stanie psychicznym, pesymistycznie na−
stawieni do życia, bez wiary w efekty terapii, lękliwi lub depresyjni. Mimo to nie wszyscy pacjenci mogą
pozwolić sobie na odpowiednio częste wizyty kontrolne ze względu na znaczną odległość swojego miej−
sca zamieszkania od Kliniki. Wówczas zachęcamy pacjentów do częstszych kontaktów telefonicznych.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 12

e. Konsultacja główna oraz dobór odpowiednich urządzeń do terapii TRT

Konsultacja główna rozpoczyna terapię metodą TRT i jej głównym celem jest demistyfikacja zjawiska
szumu usznego, czyli wyjaśnienie wszelkich obaw i wątpliwości pacjenta dotyczących szumu, a co za
tym idzie, zmniejszenie poziomu lęku i niepokoju z nim związanego. Najpierw omawia się wyniki ba−
dań audiologicznych pacjenta. Do zrozumienia tego niezbędne jest zapoznanie pacjenta z podstawami
anatomii i fizjologii narządu słuchu, co jest bardzo pomocne do unaocznienia miejsca generacji szumu
w jego konkretnym przypadku. Kolejną sprawą jest wnikliwe i wspólne zastanowienie się nad przyczy−
ną, jaka mogła doprowadzić do powstania obszaru generacji sygnału szumowego. Niezwykle pomocne
w prowadzeniu konsultacji są schematyczne ilustracje przedstawiające obwodowy narząd słuchu i dro−
gę słuchową oraz zdjęcia z mikroskopu elektronowego ukazujące narząd Cortiego oraz uszkodzenia ko−
mórek słuchowych. Po zapoznaniu pacjenta z najbardziej prawdopodobnym mechanizmem powstania
szumów usznych w jego konkretnym przypadku przystępujemy do omówienia podstawowych zasad pro−
wadzenia Tinnitus Retraining Therapy i następnie doboru odpowiednich urządzeń do terapii dźwiękiem.
W przypadku pacjentów z subiektywnie dobrym słuchem dźwięku dostarczają urządzenia zwane ge−
neratorami szumu szerokopasmowego. Generatory, zaopatrzone w potencjometr głośności, dzięki które−
mu można precyzyjnie ustawić poziom szumu, mają tę zaletę, że przemieszczają się razem z pacjentem.
Nosi się je za uszami bądź w małżowinie usznej, ale zawsze tak, by wejście do przewodu słuchowego
zewnętrznego było zajęte w minimalnym stopniu. Obecnie stosowane generatory zauszne są najczęściej
zaopatrzone w wykonywane indywidualnie wkładki uszne typu otwartego. Dźwięk z generatorów, co na−
leży z całą mocą podkreślić, ma za zadanie jedynie zmniejszać kontrast, natomiast nigdy nie powinien
zagłuszać własnego szumu pacjenta. Nieco zamieszania wprowadzają producenci generatorów określa−
jąc swoje urządzenia jako „Tinnitus masker”. Generatory szumu szerokopasmowego nie służą do masko−
wania szumu usznego.
Odpowiednio ustawione generatory należy nosić codziennie przez co najmniej 8 godzin. Pełen okres
treningu wynosi 18–24 miesiące. Dodatkowo należy zawsze zapewnić sobie wzbogacone tło dźwięko−
we otoczenia, nawet w nocy. Do prowadzenia treningu nie jest wymagany udział świadomości, dlatego
można prowadzić trening także podczas snu. Jednakże ze względu na uciążliwość szumu ważne jest, by
mieć włączone generatory także wtedy, gdy szum jest szczególnie trudny do zniesienia (zazwyczaj ma to
miejsce po pracy, wieczorem, gdy robi się cicho i usiłujemy odpocząć). Generalnie im dłużej w ciągu
doby nosi się generatory, tym szybciej powinny pojawić się korzystne efekty.
W przypadku pacjentów, którzy mają niedosłuch i jest to dla nich źródłem wielu stresów i uciążliwości,
do treningu używa się dźwięków otoczenia wzmocnionych przez odpowiednio dobrany i właściwie usta−
wiony aparat słuchowy. Niedosłuch jest bowiem „samoistnym wejściem w ciszę”; powoduje on, że pacjent
przestaje odbierać wiele dźwięków stanowiących tło akustyczne jego otoczenia, przez co sygnał szumu za−
czyna wybijać się na pierwszy plan. Założenie aparatu słuchowego przywraca naturalne środowisko dźwię−
kowe człowieka, dzięki czemu niemal od razu szum staje się mniej słyszalny. By trening przy pomocy apa−
ratu był skuteczny, należy zapewnić odpowiednie tło dźwiękowe, które aparat ma wzmacniać. Sam aparat
słuchowy używany w ciszy nie wyleczy szumu. Do tego potrzebny jest dźwięk. Podobnie jak w przypadku
generatorów trening przy użyciu aparatu powinien być stosowany codziennie przez minimum 8 godzin.
Nawet po zdjęciu aparatu należy otaczać się dźwiękami otoczenia, by nigdy nie przebywać w ciszy.
Należy podkreślić, że zwłaszcza u pacjentów z szumami usznymi niezwykle ważna jest dobra jakość
aparatu słuchowego ze względu na współistnienie zjawiska nadwrażliwości na dźwięki. Muszą to być
aparaty z kompresją, często programowalne, dostosowujące wzmocnienie do natężenia tła dźwiękowe−
go, zapewniające odpowiedni komfort użytkowania. W przeciwnym wypadku aparat najprawdopodob−
niej nie zostanie zaakceptowany przez pacjenta.
Niektóre typy obecnie produkowanych generatorów szumu dają dość duże natężenie szumu na wyjściu,
dlatego teoretycznie mogą być przydatne nawet dla pacjentów ze współistniejącym znacznym niedosłu−
chem. Mimo to u tych pacjentów staramy się zawsze najpierw dobrać aparat, ponieważ w ten sposób jeste−
śmy w stanie jednocześnie zaradzić dwóm problemom naraz: likwidujemy problem związany z niedosłu−
chem i zauważalnie zmniejszamy natężenie szumu odczuwanego przez pacjenta. Dopiero w przypadku nie−
powodzeń w aparatowaniu, np. w przypadku dużej nadwrażliwości na dźwięki lub w sytuacjach, gdy apa−
rat nie poprawia zrozumienia mowy, sięgamy po generatory szumu szerokopasmowego. Po wyleczeniu pa−
cjenta z nadwrażliwości można i należy powtórzyć próbę doboru aparatów słuchowych.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 13

 Jedna z podstawowych zasad TRT mówi, że „to dźwięk jest ważny, a nie urządzenie, jakie go wytwa−
rza”. Istnieje kategoria pacjentów, u których nie stosujemy żadnych specjalistycznych urządzeń, zaleca−
jąc otaczanie się różnymi dźwiękami otoczenia. Ważne jest, by dźwięk używany do treningu był możli−
wie najbardziej neutralny, nie przyciągał uwagi, nie budził emocji, ani tych pozytywnych, ani negatyw−
nych. Dlatego najlepsze w tym wypadku są różnego rodzaju szumy: szum radia nastawionego na często−
tliwość między stacjami, szum nienagranej taśmy magnetofonowej, szum wentylatora, szum nawilżacza
powietrza lub też nagrany na taśmę szum wody z kranu, szum morza, szum wiatru. Inwencja pacjenta
i prowadzącego go lekarza może być niewyczerpana. Równie chętnie pacjenci używają do treningu
dźwięków muzyki czy stale „grającego” radia (muzyka i audycje), co wydaje im się często o wiele bar−
dziej naturalne niż stosowanie różnego rodzaju szumów. Pacjenci często pytają, czy mogą używać do
treningu dźwięków z walkmana. W przypadku walkmana niezwykle istotny jest właściwy dobór słucha−
wek. Niewskazane są słuchawki szczelnie zatykające wejście do przewodu słuchowego ze względu na
prawdopodobieństwo nasilenia szumu wskutek zatkania ucha. Najlepiej stosować słuchawki typu na−
kładkowego, możliwie luźno przylegające do uszu.

f. Konsultacje kontrolne

W zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta przeprowadza się konsultacje i badania audiolo−

giczne, najczęściej po: 3, 6, 12, 18 i 24 miesiącach od chwili rozpoczęcia terapii TRT.

Tak więc pacjenci zakwalifikowani do terapii TRT podlegają następującemu schematowi postępowania:

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 14

Najczęściej zadawane pytania dotyczące terapii szumów usznych
i nadwrażliwości słuchowej

1. Co możemy uzyskać stosując terapię szumów usznych metodą TRT?

W trakcie terapii dążymy do uzyskania habituacji reakcji, która polega na zniwelowaniu negatywnych
reakcji i asocjacji związanych z szumem oraz habituacji percepcji, która polega na zmniejszeniu, a na−
wet zniesieniu percepcji szumu w centralnych ośrodkach słuchowych. Osiągnięta sytuacja umożliwia pa−
cjentom powrót do normalnego życia, w którym szum uszny przestaje być dla nich problemem, nie za−
kłóca codziennych czynności życiowych, a często udaje się o nim prawie całkowicie zapomnieć.

2. Czy terapia TRT daje szansę każdemu pacjentowi na złagodzenie jego dolegliwości
związanych z szumem usznym i jak ona przebiega?

Terapia TRT w olbrzymiej większości przypadków poprawia komfort życia i przynosi ulgę osobom
cierpiącym z powodu szumu usznego i/lub nadwrażliwości słuchowej. Każdy rodzaj szumu usznego
poddaje się terapii TRT, jakkolwiek nie wszyscy osiągają tak samo dobre efekty po jej zakończeniu.
Terapię TRT rozpoczynamy konsultacją główną, stosując indywidualne podejście do każdego pacjen−
ta. Podczas tej konsultacji wyjaśniamy pacjentowi wyniki jego badań, tłumaczymy na czym polega me−
toda TRT i co chcemy osiągnąć wprowadzając ją w życie. Wyjaśniamy w przystępny sposób potencjal−
ne mechanizmy, jakie zachodzą w drogach słuchowych podczas powstawania szumu i nadwrażliwości
słuchowej oraz podczas ustępowania tych dolegliwości. Habituację reakcji osiągamy stopniowo poprzez
powtarzanie konsultacji, a habituację percepcji osiągamy poprzez terapię dźwiękiem, dobierając najbar−
dziej odpowiednie urządzenia do tej terapii w każdym indywidualnym przypadku. Źródłem dźwięku mo−
że być podwyższone tło dźwiękowe otoczenia (odtwarzacz mp3, muzyka relaksująca) oraz dźwięki oto−
czenia dostarczane przez generatory szumu szerokopasmowego lub za pomocą aparatów słuchowych.
Terapia metodą TRT trwa minimum 18 miesięcy i wymaga okresowych konsultacji i badań kontrol−
nych. Nasi pacjenci mają możliwość kontaktu z nami nie tylko na konsultacjach w Klinice. Coraz więcej
osób korzysta z naszych konsultacji internetowych on–line.
Do oceny wyników terapii stosujemy specjalnie opracowane kwestionariusze, oddzielnie dla szumu uszne−
go i nadwrażliwości słuchowej. Uzyskujemy około 80% znaczącej poprawy, która oznacza, że szum uszny
przestaje być jakimkolwiek problemem dla pacjenta (nie zawsze bowiem udaje się go całkowicie pozbyć).

3. Czy czas trwania szumu usznego i próby leczenia go innymi metodami mają
wpływ na wyniki terapii terapii TRT?

Wydaje się, że czas trwania szumu usznego nie ma zasadniczego wpływu na wyniki terapii TRT. Metoda
habituacji jest często skutecznym sposobem terapii dla pacjentów z wieloletnimi szumami usznymi i/lub nad−
wrażliwością słuchową, niezależnie od tego, jak wiele prób leczenia przeszli. Dowodem jest coraz większe
zainteresownie wśród pacjentów tą formą leczenia. Zmiany neuronalne w układzie słuchowym i ośrodkowym
układzie nerwowym pacjenta prowadzące do złagodzenia lub pozbycia się szumu zachodzą stopniowo
w czasie trwania TRT. Rezultaty terapii pacjentów naszej Kliniki są zgodne z wynikami uzyskiwanymi w in−
nych światowych ośrodkach stosujących TRT. Metoda habituacji często jest jedyną szansą na przyniesienie ulgi
pacjentom cierpiącym z powodu szumów usznych i nadwrażliwości na dźwięki. Oczywiście nie zwalnia nas
to z obowiązku poszukiwania innych sposobów leczenia, które moglibyśmy zaproponować pacjentom, u któ−
rych TRT okazuje się nieskuteczne, lub też moglibyśmy stosować TRT jako leczenie uzupełniające.

W Klinice Szumów Usznych Instytutu obserwuje się stały wzrost liczby pacjentów. Pod jej stałą opie−
ką znajduje się ponad 5 i pół tysiąca pacjentów. Codziennie zgłasza się od kilku do kilkunastu nowych
chorych. Są to głównie osoby, które przez wiele lat leczyły się z powodu szumów usznych różnymi do−
stępnymi metodami, bez żadnego efektu.

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 15

Literatura zalecana:

Skarżyński H. (red.): Szumy uszne i nadwrażliwość na dźwięki, IFPS, Warszawa 1998

Jastreboff P., Jastreboff M.: Leczenie szumów usznych oparte na modelu neurofizjologicznym, Audiofo−
nologia, IX, 1996, 5–23
Vernon J., Moller A.: Tinnitus as a phantom perception: theories and clinical implications, (Eds.) Mecha−
nisms of Tinnitus, Allyn&Bacon, Boston 1995, 73–95
Tyler R.: Tinnitus Handbook, (Ed.) Singular Thomson Learning, USA 2000

© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002 16