A neuromuscularis junctio (NMJ):

NMJ mediatora az acetilcholin (ACh) NMJ: presinapticus ingerlet postsinapticus akcis potencil izomcontractio 3 rsze:
presinapticus membran: ACh szintzis, trols (sinaptikus vesiculumok), felszabadts (exocitosis, Ca++dependens) ACh-hidrolizis vgtermkeinek jrafelvtele sinapticus rs : 200, acetilcholinesterase (AChE) aktivits postsinaptikus membran : Redztt, 10X hosszabb mint a presinapt.membr. Acetilcholin receptorok (AChR) a redk cscsn: 15.000/m2 Centralis ion-csatorna: megnylik az ACh-molekula ktdsnek pillanatban

A normlis neuromuscularis junctio szerkezete

Oh

Oh

MIR

McCarthy, 1986

Az acetylcholin metabolismusa a neuromuscularis junctiban

Oh

A NJ krosodsainak felosztsa lokalizci szerint

Praesynapticus krosodsok Postsynapticus krosodsok
Lamber-Eaton syndroma Congenitalis myasthenia ACH szintzis, trols zavara ACH felszabaduls zavara Botulismus Gygyszerhats Ach kpzds gtlsa Ach felszabaduls gtlsa Myasthenia gravis Congenitalis myasthenia Acetylcholinesterase hiny Slow channel syndroma ACHR hiny s/vagy krosods Gygyszerhats - curare szer

DEFINICI
A harntcskolt izmok megbetegedse. Jellemzje:

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A harntcskolt izmok ismtelt aktivcija vagy tarts feszlse utn kialakul kros mrtk izomgyengesg pihens, acetilcholin-esterase-gtlk (AChEG) hatrozott javulsi tendencia spontn remissi- ill. relapsus- hajlam legjellemzbb t. a fradkonysg

MYASTHENIA GRAVIS:
ACh szintzis, trols (sinaptikus vesiculumok), felszabadts (exocitosis) : normlis AChR szma 70 - 90 %-al cskken neuromuscularis blokkd; farmacologiailag hasonl:
curare: AChR ioncsatornjnak blokkdja neurotoxinok (kgymrgek): az ACh molekulk AChR val ktdst gtoljk

TRTNET

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Els lers Thomas Willis (1672) Jelenlegi elnevezs Jolly (1895) Kezels Physostigmin Thymectomia Pathomechanismus Walker (1934) Blalock (1936) Simpson (1964)

AETIOLGIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Betegsgtrsulsok - Simpson 1964 Pajzsmirigy betegsgek hperthyreosis 5.6 % hypothyreosis 0.9 % thyreoiditis 0.4 % Rheumatoid arthritis 4.7 % Polymyositis - dermatomyositis 3.9 % Systems lupus erythematosus 1.7 % Scleroderma 0.6 % Sjgren syndroma 0.7 % Haematologiai betegsgek anaemia perniciosa, idiopathis thrombocytopenia 0.8 % Dermatologiai betegsgek psoriasis, pemphigus, candidiasis 1.1 % Neurologiai betegsgek: MS, ALS, epilepsia

Aetiologia, pathogenesis
Autoimmun betegsg

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A neuromuscularis junctik postsynapticus membrnjn lv AChR-ek ellen irnyul immunisatio. Thymus eredet T lymphocytk medilta cellularis immunits Humoralis faktorok F krosodsok: az AChR-ek szma cskken a postsynapticus membrn struktrja szimplifikldik

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Aetiologia, pathogenesis
sszefggs HLA tpusokkal (HLA-B8, DR3)

A MG kifejldsvel szembeni fogkonysg genetikailag kontrolllt

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Aetiologia, pathogenesis AChR elleni immunvlaszt provokl faktorok Vrus infekcik Bacteriumok ?? (vrussal vagy bacteriummal kzs epitoppal szembeni direkt szenzitizci valszntlen)

Aetiologia, pathogenesis Thymus

A thymectomia therpis hatkonysga Gyakoriak a patholgis vltozsai

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A thymus myoid sejtjein AChR-ek expressldnak Epithel sejtek 153 kD proteinjnek s AChR-nek kzs epitpja van MG thymus gazdag AChR specifikus T-sejtekben MG betegek thymocyta kultrja AChR ellenes antitesteket szekretl A thymus hormonok elsegtik a T-helper sejtek differencildst

Aetiologia, pathogenesis

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

AChR ellenes antitestek a kvetkez mdon krosthatjk a NM transmissit: Fokozva az AChR-ek degradcijt A junctionalis membrn komplement medilt destrukcija rvn ACh induklt ion csatornk tulajdonsgainak megvltoztatsval Az ACh AChR-hez ktdsnek blokkolsval A kompenzcis mechanismusok (AChR-ek szintzise s beplse a membrnba) cskkennek.

Normlis

Myasthenia gravis

PATHOLGIA
Thymus Lymphoid hyperplasia

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Felntt MG betegek 70%-nak thymusa persistal Lymphoepithelialis thymoma Mg betegek 10 %-ban Izom Lymphorrhagia 50 % (focalis lymphocyta clusterek -kis necroticus fkuszok kzelben -perivascularis predilekci nlkl)

EPIDEMIOLGIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Minden rasszban s mindkt nemben elfordul Incidencia 0.4/100.000 lakos/v Prevalencia 5-10/100.000 lakos Bimodlis eloszls Fiatalokban (20 - 30 v) s idsekben (60 - 70 v) Frfi/n arny < 40 v > 60 v frfi : n = 1 : 2 frfi : n = 1 : 3 frfi : n = 3 : 2

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

TERMSZETES LEFOLYS
Kezdet (tlagletkor) n frfi Nha 26 v 30 v - nagyon korai gyermekkorban - akr 80 v utn is Legtbb remissio s hall az els 5 vben 10 v utn a myasthenia miatti hall ritka ltalban a betegsg 8-10 v alatt kig

Panaszok s tnetek
Kls szemizmok bulbaris izmok

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

mimikai izmok nyak, vll-, medence-v proximalis vgtag izmok distalis vgtag izmok lgzizmok Ocularis tnetek Sajt reflexek Fluktuci

ptosis, diplopia nyels, rgs, artikulci zavara nasalis hangszn a folyadk az orron keresztl visszacsurog myasthenis arc

els tnet 40 % a betegsg folyamn rintett 85% normlisak v. lnkek napszakos, egyik naprl a msikra, hosszabb peridus alatt

MYASTHENIA GRAVIS

Klinikai klasszifikci - Osserman (1958)

I. Ocularis MG II.A Enyhe generalizlt MG

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

II.B Kzepesen slyos generalizlt MG III. Acute fulminans MG

IV.

Ksi slyos MG

lass progresszi nincs crisis gygyszerre reagl slyos generalizlt s bulbaris tnetek nincs crisis gygyszerekre rosszabbul reagl a slyos tnetek gyors progresszija lgzsi crisis gygyszerekre rossz reakcikszsg gyakori a thymoma magas mortalits hasonl, mint a III
lassan (2-3 v alatt) az I, II tpusbl

magas mortalits

VIZSGLAT
Pharmacologiai teszt

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Edrophonium chloride (TENSILON) i.v. Electrophysiologia Repetitiv ideg ingerls Egyes rost EMG (SFEMG) Laboratriumi vizsglat AChR ellenes antitest meghatrozs Radiolgiai vizsglatok Mellkas rtg Mediastinum CT poz. 58 % poz. 96 %

Tensilon prba

VIZSGLATOK

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

emelkedett AChR ellenes antitest titer gyakorisg MG tpus Remissi Ocularis Enyhe generalizlt Kzepesen slyos v. acut slyos Slyos chronicus % 24 50 80 100 89

Myasthenia gravis

MYASTHENIA GRAVIS

Thymoma

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

DIFFERENCIL DIAGNOSIS
Oropharyngealis vagy vgtag izmok gyengesgvel ksrt betegsgek izom dystrophik ALS progressiv bulbaris bnuls egyb eredet ophthalmoplegik mitochondrialis myopathik agytrzsi tumorok

KEZELS
I. Symptoms anticholinesterase szerek

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

neostigmine (Miostin, Stigmosan) pyridostigmine (Mestinon) ambenoniumchloride (Mytelase)

15 mg Miostin = 60 mg Mestinon = 6 mg Mytelase

plasmapheresis nagydosis iv. immunglobulin II. Oki thymectomia (irradici) corticosteroidok (nagydosis s fenntart) egyb immunosuppressiv szerek azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine III. Adjuvans K, Ca

KEZELS Muscarinszer
fokozd nyltermels verejtkezs knnyezs hnyinger, hnys hasmens hasi grcsk bronchialis secretio bronchospasmus incontinencia bradycardia

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

cholinesterase gtlk mellkhatsai

Cerebralis

Nicotinszer

szdls fasciculatio szorongs generalizlt izom nyugtalansg kontrakcik lmatlansg izomgrcsk epilepsis rohamok

Gygyszerek hatsa a neuromuscularis junctira

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

postsynapticus curare-szer praesynapticus ACh szintzis gtlsa ACh felszabaduls gtlsa

Myasthenit indukl v. provokl gygyszerek

Antibioticumok Erythromycin aminoglycosidok tetracyclinek polypeptidek monobasicus aminoacidok Sulphonamidok Cardiovascularis szerek chinidin procainamid lidocain beta adrenerg blockolk calcium antagonistk

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Antiepilepticumok phenytoin valprotok mysolion Narcoticumok Psychopharmaconok benzodiazepin phenotiazin barbiturat triciclicus antidepressansok lithium Izomrelaxansok Diureticumok Magnesium D-Penicillamin

CRISISEK Acut crisisek

Lgzsi elgtelensg

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

a lgutak elzrdsa kvetkeztben kialakul fullads (pl. aspiratio) Cardialis elgtelensg slyos arrhythmia - szvmeglls

CRISISEK Subacut crisisek

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Myasthenis crisis a myasthenis transmisss zavar hirtelen slyosbodsa gpi llegeztets szksges myasthenis betegek kb. 10 %-ban fordul el predisponl - bulbaris MG, lgti fertzs, nagyobb mtt Cholinergis crisis permanens depolarisatis transmissis blokk anticholinesterase szerek tladagolsa okozza muscarin s nicotin szer tnetek kombincija Oscilll crisis myasthenis s cholinergis crisis tneteinek egyidej jelenlte klnbz izmokban

omiastenias crisis:
Slyos izomgyengesg+lgzszavar+nyelszavar (AchEG gyengn- vagy nem hatnak) akut lgzsi elgtelensg: tahipnoe, dispnoe anartria nyugtalansg pO2 < 70Hgmm, pO2 < 92% kezels: ITO ! plasmaferesis I.v. immunoglobulinok: 0,4g/tskg/nap

oColinergias crisis: Bradicardia Fokozott izzads, nylelvlaszts Dispnoe hasmens miastenias crisistl val elklnts: Tensilon-teszt Kezels: atropin 1-2 mg + AchEG elhagysa

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

NEONATALIS MYASTHENIA
Frekvencia myasthenis anyk jszltteinek 12 %-a Oka az anybl szrmaz AChR-ellenes antitestek Tnetek az els 48 rban kezddik nhny (3-4) htig tart Prognosis teljes remissio ksbbi relapsusok nlkl

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

NEONATALIS MYASTHENIA klinikai tnetek

neheztett szops gyenge srs petyhdt vgtagok hypotonia hyporeflexia nha lgzsi elgtelensg

Terhessg

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Lehetsges vagy ellenjavallt a terhessg ? A terhessg hatsa az anya llapotra : a panaszok s a tnetek ltalban enyhlnek (a terhessg relatv immunosuppressiv llapot) nha romls is lehetsges nincs vltozs Kzvetlenl szls utn: MYASTHENIS CRISIS !

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMK A NMJ heterogen betegsgcsoportja Az anya egszsges A tnetek a korai gyermekkortl jelen vannak Pozitv csaldi anamnesis (autosomalis recessiv rklds) Ophthalmoplegia AChR-ellenes antitestek nincsenek (nem autoimmun) Thymectomia s a steroidok hatstalanok

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMK

ACh szintzis v. mobilizci zavara (familiaris infantilis myasthenia az extraocularis izmok fluctual paresise nehz szops, gyenge srs, hnys s epizdikus apnoe Motoros vglemez AChE hiny az izomzat slyos gyengesge s fradkonysga ACh szint emelkeds, depolarisatis blokk Slow-channel syndroma AChR ion csatornk tartsan nyitva vannak, Ca beramls scapularis s alkar izmok szelektven gyengk s atrophisak Motoros vglemez AChR hiny az AChR cskkent szintzise v. fokozd degradcija

MYASTHENIA MYASTHENIA

Gygyszer-induklt MG
Oka D-penicillamin Klinikai manifestci hasonl a tpusos autoimmun MG-hez AChR-ellenes antitest titer emelkedett

EATON-LAMBERT S.

Pathogenesis
Autoimmun betegsg Idegvgzdsek ellenes antitestek Kros feszltsg-fgg Ca csatornk Cskkent ACh felszabaduls az idegvgzdsekbl Kros NM transmissio

EATON-LAMBERT EATON-LAMBERTS. S.

EATON-LAMBERT SYNDROMA

Panaszok s tnetek:
hasonl, de ltalban nem olyan kifejezett, mint a MG subacut izomgyengesg s atrophia fradkonysg a vgtagok proximalis izmai s a trzsizmok rintettek esetenknt a kls szemizmok, bulbaris izmok is krosodnak a sajt reflexek renyhk v. hinyoznak

Repetitiv ideg ingerls m. abductor digiti minimi A.) MYASTHENIA GRAVIS Ingerls fr.: 3 c/s

B.) LAMBERT-EATON Syndroma Ingerls fr.: 30 c/s

EATON-LAMBERT EATON-LAMBERTS. S.

EATON-LAMBERT SYNDROMA Kezels Cholinesterase gtlk

enyhe v. hinyz hats Immunosuppressiv kezels - hatkony steroidok, azathioprin, plasmapheresis Guanidin hydroclorid cskkentheti a tneteket