Dr Diszeghy Pter

A normlis neuromuscularis junctio szerkezete

Oh

Oh

MIR

McCarthy, 1986

Az acetylcholin metabolismusa a neuromuscularis junctiban

Oh

A NJ krosodsainak felosztsa lokalizci szerint

Praesynapticus krosodsok Lamber-Eaton syndroma Congenitalis myasthenia ACH szintzis, trols zavara ACH felszabaduls zavara Botulismus Gygyszerhats Ach kpzds gtlsa Ach felszabaduls gtlsa Postsynapticus krosodsok Myasthenia gravis Congenitalis myasthenia Acetylcholinesterase hiny Slow channel syndroma ACHR hiny s/vagy krosods Gygyszerhats - curare szer

DEFINICI
A harntcskolt izmok megbetegedse. Jellemzje:

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A harntcskolt izmok ismtelt aktivcija vagy tarts feszlse utn kialakul kros mrtk izomgyengesg inaktivitst, ill. cskkent izomfeszlst kveten hatrozott javulsi tendencia kifejezett hajlam a spontn remissikra, relapsusokra legjellemzbb tnete a fradkonysg

TRTNET

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Els lers Thomas Willis (1672) Jelenlegi elnevezs Jolly (1895) Kezels Physostigmin Thymectomia Pathomechanismus Walker (1934) Blalock (1936) Simpson (1964)

AETIOLGIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Betegsgtrsulsok - Simpson 1964 Pajzsmirigy betegsgek hperthyreosis 5.6 % hypothyreosis 0.9 % thyreoiditis 0.4 % Rheumatoid arthritis 4.7 % Polymyositis - dermatomyositis 3.9 % Systems lupus erythematosus 1.7 % Scleroderma 0.6 % Sjgren syndroma 0.7 % Haematologiai betegsgek anaemia perniciosa, idiopathis thrombocytopenia 0.8 % Dermatologiai betegsgek psoriasis, pemphigus, candidiasis 1.1 % Neurologiai betegsgek: MS, ALS, epilepsia

Aetiologia, pathogenesis
Autoimmun betegsg

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A neuromuscularis junctik postsynapticus membrnjn lv AChR-ek ellen irnyul immunisatio. Thymus eredet T lymphocytk medilta cellularis immunits Humoralis faktorok F krosodsok az AChR-ek szma cskken a postsynapticus membrn struktrja szimplifikldik

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Aetiologia, pathogenesis
sszefggs HLA tpusokkal (HLA-B8, DR3) A MG kifejldsvel szembeni fogkonysg genetikailag kontrolllt

Aetiologia, pathogenesis

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

AChR elleni szenzitizcit provokl faktorok Vrus infekcik Bacteriumok ?? (vrussal vagy bacteriummal kzs epitoppal szembeni direkt szenzitizci valszntlen)

Aetiologia, pathogenesis Thymus

A thymectomia therpis hatkonysga Gyakoriak a patholgis vltozsai

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

A thymus myoid sejtjein AChR-ek expressldnak Epithel sejtek 153 kD proteinjnek s AChR-nek kzs epitpja v MG thymus gazdag AChR specifikus T-sejtekben MG betegek thymocyta kultrja AChR ellenes antitesteket szek A thymus hormonok elsegtik a T-helper sejtek differencilds

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS Aetiologia, pathogenesis

AChR ellenes antitetek a kvetkez mdon krosthatjk a NM transmissit Fokozva az AChR-ek degradcijt A junctionalis membrn komplement medilt destrukcija r ACh induklt ion csatornk tulajdonsgainak megvltoztat Az ACh AChR-hez ktdsnek blokkolsval A kompenzcis mechanismusok (AChR-ek szintzise s beplse a membrnba) cskkennek.

Normlis

Myasthenia gravis

PATHOLGIA
Thymus Lymphoid hyperplasia

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Felntt MG betegek 70%-nak thymusa persistal Lymphoepithelialis thymoma Mg betegek 10 %-ban Izom Lymphorrhagia 50 % (focalis lymphocyta clusterek -kis necroticus fkuszok kzelben -perivascularis predilekci nlkl)

EPIDEMIOLGIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Minden rasszban s mindkt nemben elfordul Incidencia 0.4/100.000 lakos/v Prevalencia 5-10/100.000 lakos Bimodlis eloszls Fiatalokban (20 - 30 v) s idsekben (60 - 70 v) Frfi/n arny < 40 v > 60 v frfi : n = 1 : 2 frfi : n = 1 : 3 frfi : n = 3 : 2

TERMSZETES LEFOLYS
Kezdet (tlagletkor) n frfi Nha 26 v 30 v

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

- nagyon korai gyermekkorban - akr 80 v utn is

Legtbb remissio s hall az els 5 vben 10 v utn a myasthenia miatti hall ritka ltalban a betegsg 8-10 v alatt kig

Panaszok s tnetek
Kls szemizmok bulbaris izmok

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

mimikai izmok nyak, vll-, medence-v proximalis vgtag izmok distalis vgtag izmok lgzizmok Ocularis tnetek Sajt reflexek Fluktuci

ptosis, diplopia nyels, rgs, artikulci zavara nasalis hangszn a folyadk az orron keresztl visszacsurog myasthenis arc

els tnet 40 % a betegsg folyamn rintett 85% normlisak v. lnkek napszakos, egyik naprl a msikra, hosszabb peridus alatt

MYASTHENIA GRAVIS

Klinikai klasszifikci - Osserman (1958)

I. Ocularis MG II.A Enyhe generalizlt MG II.B Kzepesen slyos generalizlt MG III. Acute fulminans MG

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

IV.

Ksi slyos MG

lass progresszi nincs crisis gygyszerre reagl slyos generalizlt s bulbaris tnetek nincs crisis gygyszerekre rosszabbul reagl a slyos tnetek gyors progresszija lgzsi crisis gygyszerekre rossz reakcikszsg gyakori a thymoma magas mortalits hasonl, mint a III lassan (kb. kt v alatt) a I, magas mortalits

VIZSGLAT
Pharmacologiai teszt Edrophonium chloride i.v. Electrophysiologia Repetitiv ideg ingerls Egyes rost EMG (SFEMG) Laboratriumi vizsglat

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

poz. 58 % poz. 96 %

AChR ellenes antitest meghatrozs Radiolgiai vizsglatok Mellkas rtg Mediastinum CT

Tensilon prba

GENERALISALT TYPE OF MYASTHENIA GRAVIS

OCULAR TYPE OF MYASTHENIA GRAVIS

VIZSGLATOK

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

emelkedett AChR ellenes antitest titer gyakorisg MG tpus Remissi Ocularis Enyhe generalizlt Kzepesen slyos v. acut slyos Slyos chronicus % 24 50 80 100 89

Myasthenia gravis

MYASTHENIA GRAVIS

Thymoma

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

DIFFERENCIL DIAGNOSIS
Oropharyngealis vagy vgtag izmok gyengesgvel ksrt betegsgek izom dystrophik ALS progressiv bulbaris bnuls egyb eredet ophthalmoplegik mitochondrialis myopathik agytrzsi tumorok

I. Symptoms anticholinesterase szerek neostigmine (Stigmosan) pyridostigmine (Mestinon)

KEZELS

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

ambenoniumchloride (Mytelase) plasmapheresis nagydosis iv. immunglobulin II. Oki thymectomia (irradici) corticosteroidok (nagydosis s fenntart) egyb immunosuppressiv szerek azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine III. Adjuvans K, Ca Epherit

KEZELS Muscarinszer
fokozd nyltermels verejtkezs knnyezs hnyinger, hnys hasmens hasi grcsk bronchialis secretio bronchospasmus incontinencia bradycardia

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

cholinesterase gtlk mellkhatsai

Cerebralis

Nicotinszer

szdls fasciculatio szorongs generalizlt izom nyugtalansg kontrakcik lmatlansg izomgrcsk epilepsis rohamok

Gygyszerek hatsa a neuromuscularis junctira

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

postsynapticus curare-szer praesynapticus ACh szintzis gtlsa ACh felszabaduls gtlsa

Myasthenit indukl v. provokl gygyszerek

Antibioticumok Erythromycin aminoglycosidok tetracyclinek polypeptidek monobasicus aminoacidok Sulphonamidok Cardiovascularis szerek chinidin procainamid lidocain beta adrenerg blockolk calcium antagonistk

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Antiepilepticumok phenytoin valprotok mysolion Narcoticumok Psychopharmaconok benzodiazepin phenotiazin barbiturat triciclicus antidepressansok lithium Izomrelaxansok Diureticumok Magnesium D-Penicillamin

CRISISEK Acut crisisek

Lgzsi elgtelensg

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

a lgutak elzrdsa kvetkeztben kialakul fullads (pl. aspiratio) Cardialis elgtelensg slyos arrhythmia - szvmeglls

CRISISEK Subacut crisisek

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Myasthenis crisis a myasthenis transmisss zavar hirtelen slyosbodsa gpi llegeztets szksges myasthenis betegek kb. 10 %-ban fordul el predisponl - bulbaris MG, lgti fertzs, nagyobb mtt Cholinergis crisis permanens depolarisatis transmissis blokk anticholinesterase szerek tladagolsa okozza muscarin s nicotin szer tnetek kombincija Oscilll crisis myasthenis s cholinergis crisis tneteinek egyidej jelenlte klnbz izmokban

NEONATALIS MYASTHENIA

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Frekvencia myasthenis anyk jszltteinek 12 %-a Oka az anybl szrmaz AChR-ellenes antitestek Tnetek az els 48 rban kezddik nhny (3-4) htig tart Prognosis teljes remissio ksbbi relapsusok nlkl

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

NEONATALIS MYASTHENIA klinikai tnetek

neheztett szops gyenge srs petyhdt vgtagok hypotonia hyporeflexia nha lgzsi elgtelensg

Terhessg

MYASTHENIA MYASTHENIAGRAVIS GRAVIS

Lehetsges vagy ellenjavallt a terhessg ? A terhessg hatsa az anya llapotra : a panaszok s a tnetek ltalban enyhlnek (a terhessg relatv immunosuppressiv llapot) nha romls is lehetsges nincs vltozs Kzvetlenl a szls utn MYASTHENIS CRISIS

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMK A NMJ heterogen betegsgcsoportja Az anya egszsges A tnetek a korai gyermekkortl jelen vannak Pozitv csaldi anamnesis (autosomalis recessiv rklds) Ophthalmoplegia AChR-ellenes antitestek nincsenek (nem autoimmun) Thymectomia s a steroidok hatstalanok

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMK

ACh szintzis v. mobilizci zavara (familiaris i

az extraocularis izmok fluctual paresise nehz szops, gyenge srs, hnys s epizdikus apnoe Motoros vglemez AChE hiny az izomzat slyos gyengesge s fradkonysga ACh szint emelkeds, depolarisatis blokk Slow-channel syndroma AChR ion csatornk tartsan nyitva vannak, Ca be scapularis s alkar izmok szelektven gyengk s Motoros vglemez AChR hiny az AChR cskkent szintzise v. fokozd degradc

MYASTHENIA MYASTHENIA

Gygyszer-induklt MG
Oka D-penicillamin Klinikai manifestci hasonl a tpusos autoimmun MG-hez AChR-ellenes antitest titer emelkedett

EATON-LAMBERT S.

Pathogenesis
Autoimmun betegsg Idegvgzdsek ellenes antitestek Kros feszltsg-fgg Ca csatornk Cskkent ACh felszabaduls az idegvgzdsekbl Kros NM transmissio

EATON-LAMBERT SYNDROMA

EATON-LAMBERT EATON-LAMBERTS. S.

Panaszok s tnetek
hasonl, de ltalban nem olyan kifejezett, mint a MG subacut izomgyengesg s atrophia fradkonysg a vgtagok proximalis izmai s a trzsizmok rintettek setenknt a kls szemizmok, bulbaris izmok is krosodn a sajt reflexek renyhk v. hinyoznak

Repetitiv ideg ingerls m. abductor digiti minimi A.) MYASTHENIA GRAVIS Ingerls fr.: 3 c/s

B.) LAMBERT-EATON Syndroma Ingerls fr.: 30 c/s

EATON-LAMBERT SYNDROMA Kezels Cholinesterase gtlk

EATON-LAMBERT EATON-LAMBERTS. S.

enyhe v. hinyz hats Immunosuppressiv kezels - hatkony steroidok, azathioprin, plasmapheresis Guanidin hydroclorid cskkentheti a tneteket