Scenario C A mother brought her single son to Health Center and complains that her child didnt grow

well. The mother said that her son has been getting milk formula and rice porridge since the child 6 months old. The baby has been three times hospitalized caused by diarrhea since 6 months ago. The mother also said that her son got measles when the child 9 months old and after that the child got fever frequently. The father was becak driver and has been treating at the similar Health Center caused by chronic cough since his son 8 months old. The mother show her sonss KMS to you and in this chart his body weight has been decreasing since 6 months ago. Physical examination findings were body weight 6.0 kg, length 70 cm, very thin child, like old man face, skin elasticity was decreased caused by loss subcutaneous fat, muscle atrophy, piano sign of the ribs (iga gambang) and baggy pants at the buttock. As a doctor in that Health Center you must assess and confirm what is the nutritional status and also have to seek why this child didnt optimal growth like another similar child. I. Klarifikasi Istilah 1. Diarrhea : BAB berair berkali-kali dan tidak normal. 2. Measles : Infeksi virus Rubella, menular, pada anak-anak menyerang saluran napas, berupa papul merah, konfluensi, datar, berdeskumasi. 3. Grow : Penambahan jumlah dan ukuran sel serta jaringan interseluller. 4. Chronic cough: Ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suar dari paru-paru, telah terjadi lebih dari 2 minggu. 5. Fever : Peningkatan suhu tubuh di atas 37 derajat celcius. 6. KMS : 7. Subcutaneous fat : 8. Muscle atrophy : Pengecilan suatu jaringan otot. 9. Piano sign of the ribs : iga menjadi tampak menonjol seperti tuts piano.

10. Baggy pants : gambaran seperti memakai celana longgar, pada marasmus. 11. Formula milk : II. Identifikasi Masalah 1. Seorang bayi laki-laki, usia 12 bulan, tidak tumbuh dengan baik. 2. Ibu bayi memberikan susu formula dan bubur nasi sejak bayi berusia 6 bulan. 3. Sejak 6 bulan lalu, bayi telah 3 kali dirawat di rumah sakit karena diare. 4. Ketika usia 9 bulan, bayi menderita campak dan setelahnya sering menderita demam. 5. Ayahnya seorang pengayuh becak yang menderita batuk kronik sejak bayinya berusia 8 bulan. 6. KMS bayi menunjukkan penurunan berat badan sejak 6 bulan lalu. 7. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: BB 6.0 kg, bayi sangat kurus, wajahnya seperti orang tua, elastisitas kulit menurun akibat hilangnya lemak subkutan, atrofi otot, piano sign pada iga (iga gambang), dan gambaran baggy pants. III. Analisis Masalah 1. Bagaimana pertumbuhan normal bayi sejak usia 0-12 bulan? 2. Faktor-faktor apa sajakah yang mempengaruhi pertumbuhan bayi? 3. Apa penyebab bayi tidak tumbuh dengan baik? 4. Bagaimana cara menilai status gizi bayi? 5. Apa definisi susu formula dan bubur nasi? 6. Apa kadungan susu formula dan bubur nasi? 7. Apa akibat pemberian susu formula dan bubur nasi sejak usia 6 bulan? Apa hubungannya dengan diare? 8. Bagaimana pola pemberian makanan pada bayi usia 0-12 bulan? 9. Apa akibat diare terhadap pertumbuhan tidak baik? 10. Bagaimana hubungan campak dan demam dengan pertumbuhan yang tidak baik?

11. Adakah riwayat hubungan batuk kronik ayah dengan pertumbuhan bayi? 12. Apa yang dimaksud dengan KMS? 13. Bagaimana cara penilaian gizi/pertumbuhan dengan KMS? 14. Bagaimana interpretasi KMS? 15. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan fisik? 16. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini? 17. Apa diagnosis kerja kasus ini? 18. Bagaimana diagnosis banding penyakit ini? 19. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? 20. Bagaimana prognosis kasus ini? 21. Bagaimana komplikasi kasus ini? 22. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam mengatasi kasus seperti ini? IV. Hipotesis Bayi laki-laki, 12 bulan, BB 6.0 kg, TB 70 cm menderita marasmus dan diare kronik.

V. Sintesis Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ, maupun individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat, ukuran panjang, umur tulang, dan keseimbangan metabolik. Pertumbuhan setelah lahir Berat badan pada bayi cukup bulan, berat badan lahir akan kembali pada hari ke-10. Berat badan akan menjadi 2 kali berat badan lahir pada usia 5 bulan, menjadi 3 kali berat badan lahir pada usia 1 tahun, dan menjadi 4 kali berat badan lahir pada usia 2 tahun. Tinggi badan pada usia 1 tahun, tinggi badan bayi akan menjadi 1,5 kali tinggi badan lahir. Lingkar kepala lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm dan besarnya lingkar kepala ini lebih besar daripada lingkar dada. Pada usia 6 bulan, lingkar kepala menjadi sekitar 44 cm, umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm, dan dewasa 54 cm. Gigi gigi pertama tumbuh pada usia 5-9 bulan, pada usia 1 tahun sebagian besar anak mempunyai 6-8 gigi susu. Pada usia 2,5 tahun, sudah terdapat 20 gigi susu. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan: a. Faktor genetik. Faktor genetik yang dimaksud adalah faktor bawaan yang normal dan patologis, jenis kelamin, suku bangsa, atau bangsa. b. Faktor lingkungan Faktor pranatal termasuk di dalamnya adalah gizi ibu hamil, mekanis, toksin/ zat kimia, endokrin, radiasi, infeksi, stres, imunitas, dan anoksia embrio. Faktor postnatal termasuk didalamnya adalah lingkungan biologis (ras, jenis kelamin, umur, gizi, perawatan kesehatan, kepekaan

terhadap penyakit, penyakit kronis, fungsi metabolisme, dan hormon), faktor fisik (cuaca, keadaan geografis, sanitasi, keadaan rumah, dan radiasi), faktor psikososial (stimulasi, motivasi belajar, ganjaran atau hukuman yang wajar, kelompok sebaya, stres, sekolah, cinta, dan kualitas interaksi anak-orang tua), faktor keluarga dan adat istiadat (pekerjaan keluarga, pendidikan ayah dan ibu, jumlah saudara, jenis kelamin dalam keluarga, stabilitas rumah tangga, kepribadian ayah/ibu, adat istiadat, agama, urbanisasi, dan lain-lain). Penyebab bayi tidak tumbuh dengan baik: Pemberian nutrisi (asupan makanan) yang kurang tepat penyerapan makanan tidak optimal, malah menimbulkan malabsorpsi, selain itu susu formula tidak mengandung komponen imun diare kronik melemahkan sistem imun bayi memudahkan timbulnya penyakit lain, misalnya infeksi penyakit campak memperburuk keadaan status gizi bayi menjadi gizi buruk marasmus bayi tidak tumbuh dengan baik Jadi, penyebab bayi tidak tumbuh dengan baik pada skenario ini adalah asupan yang kurang tepat dan adanya penyakit kronik yang menyertai. Cara menilai status gizi bayi: a. Ukuran antropometri berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas b. Pada skenario ini, status gizi bayi per bulan adalah sebagai berikut : Usia 2 bulan (5,9 : 5,4) x 100% = 109, 2 % gizi baik Usia 3 bulan (7 : 5,9) x 100% = 118,6 % gizi baik Usia 4 bulan (7,9 : 6,7) x 100% = 117,9 % gizi baik Usia 5 bulan (8,9 : 7,3) x 100% =121,9 % gizi lebih Usia 6 bulan (9,4 : 7,9) x 100% = 118,4 % gizi baik

Usia 7 bulan (9,6 : 8,4) x 100% = 114,2 % gizi baik Usia 8 bulan (9,5 : 8,8) x 100% = 107,9 % gizi baik Usia 9 bulan (9 : 9,2) x 100% = 97,8 % gizi baik Usia 10 bulan (8,8 : 9,6) x 100% = 91,6 % gizi baik Usia 11 bulan (8 : 10) x 100% = 80 % gizi Usia 12 bulan (6 : 10,3) x 100% = 58,2 % gizi buruk

KEBUTUHAN NUTRISI PADA BAYI 0 12 BULAN 1. Air: Suatu nutrien yang menjadi medium untuk medium lainnya. Air dapat diberikan tanpa disertai nutrien lainnya. Kebutuhan akan air berhubungan dengan asupan kalori. Kebutuhan terhadap nutrien air makin meningkat seiring bertambah usia (dari hari pertama kehidupan sampai 3 bulan pertama kehidupan) dari awalnya berkisar 80 100 ml air/kgbb/hari pada bayi umur 3 hari (hari-hari pertama kehidupan) hingga 140 160 ml air/kgbb/hari pada saat bayi berumur 3 bulan. Lalu kian menurun sampai 120 135 ml air/kgbb/hari pada bayi yang berumur 1 tahun. 2. Energi: Menurut Nelson, rata-rata selama masa bayi kebutuhan energi berkisar antara 100 120 Kal/kgbb/hari. Sumber energi yang didapat dari kalori diperoleh dari nutrien protein, lemak, dan karbohidrat. Setiap gram protein menghasilkan 4 kalori, lemak 9 kalori, karbohidrat 4 kalori. Secara umum, apabila terjadi kekurangan dari kisaran minimal kalori per hari dan terus berlanjut untuk hari-hari selanjutnya, maka lama-kelamaan mengakibatkan berbagai katabolisme untuk memperoleh energi. 3. Protein: Protein sangat penting untuk pembentukan dan pemeliharaan jaringan tubuh. Beberapa sumber protein berkualitas tinggi adalah: ayam, ikan, daging, domba, kalkun, dan hati. Beberapa sumber protein nabati adalah: kelompok kacang polong (misalnya buncis, kapri, dan kedelai), kacang-kacangan, dan biji-bijian. Protein hewani biasanya memiliki nilai gizi lebih tinggi dibandingkan protein nabati. Protein yang dibutuhkan

pada bulan pertama dan kedua kehidupan bayi sekitar 2,2 g/kgbb/hari lalu makin turun hingga mencapai 1,2 g/kgbb/hari pada umur 12 bulan. 4. Lemak: Lemak tidak perlu terdapat dalam jumlah banyak keculai asam lemak esensial seperti asam linoleat dan arakidonat. Dianjurkan 1 % kalori berasal dari asam lemak esensial seperti linoleat. Lemak dapat menambah nafsu makan bahkan pada bayi karena menimbulkan sifat sedap. Lemak non esensial maupun esensial merupakan sumber makanan berkalori banyak, maka dari itu tidak perlu terlalu banyak pemberiannya pada bayi. Dengan adanya lemak juga mempermudah absorbsi vitamin larut lemak (vitamin A, D, E, dan K). Asam lemak yang sangat penting untuk bayi seperti AA dan DHA diperlukan untuk pertumbuhan otak bayi. 5. AA dan DHA: Asam arakhidonat (AA) dan asam dokosaheksaenoat (DHA) adalah dua asam lemak penting, khususnya dalam masa pertumbuhan otak bayi yang berlangsung sangat pesat selama 6 bulan kedua kehidupan. Pada periode ini, AA dan DHA berperan besar dalam perkembangan mental dan daya lihat bayi. Karena sebagian besar makanan sapihan mengandung sedikit AA dan DHA 6. Karbohidrat: Karbohidrat memberikan energi kepada bayi. Sereal dan roti merupakan sumber karbohidrat yang baik. Sebaiknya orang tua memilih sereal yang diperkaya zat besi, terutama untuk bayi yang disusui, untuk mencegah timbulnya anemia karena kekurangan zat besi. Kebutuhan akan karbohidrat pada bayi antara 0 12 bulan belum diketahui secara pasti. Bayi yang minum ASI mendapatkan 40 % kalori dari karbohidrat yaitu dari laktosa. 7. Nukleotida: Nukleotida meningkatkan respons imun dan memperkecil kemungkinan terjadinya diare pada bayi. Sekalipun tubuh dapat memproduksi nukleotida, bayi-bayi tetap membutuhkan penambahan nukleotida untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhannya yang cepat. Makanan pada awal masa sapih bukan sumber nukleotida yang baik. ASI dan beberapa susu formula telah diperkaya dengan nukleotida.

8. Vitamin dan mineral: Vitamin dan mineral sangat diperlukan agar tubuh dapat berfungsi dan tumbuh secara normal. Buah-buahan serta sayuran adalah sumber yang sangat baik dari vitamin dan mineral. Pada buku IKA 1 Halaman 319, kebutuhan nutrien vitamin dan mineral payi 6 12 bulan secara rinci yaitu: kebutuhan kalsium 0,6 g, besi 8 g, vitamin A 1200 mcg, tiamin 0,4 mg, riboflavin 0,5 mg, niasin 6 mg, vitamin C 25 mg, dan vitamin D 400 I.U. Rincian dari beberapa vitamin dan mineral yaitu: Vitamin C: Anak-anak dapat memperoleh vitamin C dari jeruk dan berbagai sayuran. Mereka memerlukan vitamin C untuk membentuk beberapa zat kimia dan menggerakkan zat kimia lain (salah satu anggota grup vitamin B, misalnya) agar dapat digunakan tubuh. Vitamin C juga membantu penyerapan zat besi. Mereka yang kekurangan vitamin C bisa menderita kelemahan tulang, anemia, dan gangguan kesehatan lainnya. Vitamin D: Sinar matahari membantu tubuh membuat sendiri vitamin D, bahkan pada sejumlah anak, kebutuhan vitamin ini sudah terpenuhi dengan bantuan sinar matahari. Vitamin D sangat penting karena membantu kalsium masuk ke tulang. Inilah sebabnya mengapa vitamin D kadang ditambahkan ke dalam susu sapi (disebut susu yang telah diperkaya). Sayangnya, banyak produk susu olahan yang digemari anak-anak justru tidak diperkaya dengan vitamin D. Keju dan yogurt kaya kalsium tetapi tidak mengandung vitamin D. Makanan yang diperkaya vitamin D lebih baik daripada suplemen vitamin. Anak-anak yang mengkonsumsi diet rendah vitamin D bisa menderita ricketsia, suatu penyakit yang melemahkan tulang atau menjadikan tulang cacat. Vitamin A: Vitamin ini membantu perkembangan daya lihat bayi. Juga berperan dalam proses kerja sel tulang. Anak-anak yang kekurangan vitamin A akan menderita rabun senja serta gangguan

pertumbuhan. Mereka juga rentan terhadap infeksi. Sumber vitamin A antara lain: telur, keju, dan hati. Vitamin B-kompleks: Semua vitamin B membantu produksi energi, dan membantu terbentuknya sel-sel otak bayi. Vitamin B1 dan niasin (salah satu anggota B-kompleks) membantu sel tubuh menghasilkan energi. Vitamin B6 membantu tubuh melawan penyakit dan infeksi. B12 digunakan dalam pembentukan sel darah merah. Kecukupan vitamin B-kompleks membantu mencegah kelambatan pertumbuhan, anemia, gangguan penglihatan, kerusakan saraf, dan gangguan jantung. Makanan seperti roti, padi-padian, dan hati banyak mengandung vitamin B-kompleks. Setiap anggota vitamin Bkompleks bersumber dari makanan tertentu misalnya: B1 dari kacang buncis dan daging babi; B12 dari daging, ikan, telur, dan susu. Zat besi: Banyak proses dalam tubuh yang membutuhkan zat besi, termasuk diantaranya mengangkut oksigen ke dalam sel. Pertumbuhan fisik dan mental bayi yang berlangsung sangat cepat menyebabkan kebutuhan zat besi pun bertambah banyak. Sayangnya, makanan padat masa sapih serta susu sapi hanya mengandung sedikit zat besi. Selain jumlahnya sedikit, zat besi dalam susu sapi pun sulit diserap oleh tubuh bayi. Fakta menunjukkan adanya kaitan yang erat antara penggunaan susu sapi dengan defisiensi zat besi dan anemia yang terjadi pada anak-anak sampai usia 24 bulan. Defisiensi zat besi pada awal kehidupan anak berakibat buruk pada perkembangan mentalnya, yang tidak dapat diperbaiki lagi. Untuk memastikan asupan cukup zat besi, para ahli merekomendasikan penggunaan susu-lanjutan yang diperkaya dengan zat besi. Seng: Banyak hormon dan zat kimia tubuh yang disebut enzim dapat berfungsi dengan adanya seng. Mineral seng juga berperan dalam pertumbuhan bayi.

 Kalsium:

Kalsium tulang.

adalah

mineral

yang

diperlukan anak-anak

dalam harus

pertumbuhan

Menurut

penelitian,

mendapatkan kalsium dalam jumlah cukup melalui makanan untuk mengurangi resiko patah tulang bila terjadi kecelakaan di kemudian hari. Bila ibu mampu dan sehat menyusui, dan bila bayi juga mampu menerima pemberian nutrisi dari ASI, ASI-lah nutrisi yang sangat sesuai, tidak perlu banyak perhitungan dan pemberiannya pun mudah dan praktis. Dalam ASI telah tersedia segala nutrien yang ideal bagi bayi. Bila mungkin pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun. Namun Apabila ASI sama sekali tidak ada, dapat diberikan makanan buatan sebagai penggantinya. Sayangnya, kecuali memberi dengan breast feeding, cara lain seperti susu formula via dot tidak jarang mengakibatkan berbagai kontaminasi bakteri yang bisa menginfeksi bayi. KANDUNGAN SUSU FORMULA 1. DHA (Docosahexaenoic Acid): Rekomendasi WHO untuk DHA yang seharusnya ada pada susu formula yang diberikan kepada bayi pada masa awal kehidupannya (bayi 1 tahun yang mana ibunya tidak mampu memberi ASI) adalah 90 mg DHA/100 gram susu formula, atau dengan kadar 0,36 % DHA. DHA ialah sejenis asam lemak yang berfungsi mengoptimalkan perkembangan otak, jaringan saraf, jaringan penglihatan, dan membantu pembentukan sistem imun pada bayi. Juga merupakan komponen penting pada selaput phospholipids. Sumbernya bisa berasal dari sumber mikrobiologik (ganggang laut), minyak ikan (salmon), telur, dan minyak nabati. 2. ARA atau AA (Arachidonic Acid): Rekomendasi WHO untuk AA yang seharusnya ada pada susu formula yang diberikan kepada bayi pada masa awal kehidupannya (bayi 1 tahun yang mana ibunya tidak mampu memberi ASI) adalah 180 mg AA/100 gram susu formula, atau dengan kadar 0,72 % AA. Komponen AA juga penting bagi struktur selaput sel

phospholipids dan sistem saraf pusat. Sumbernya bisa berasal dari sumber mikrobiologik (ganggang laut), minyak ikan (salmon), telur, dan minyak nabati. 3. Asam Linoleat 3: Asam lemak esensial 4. Asam Linoleat 6: Asam lemak esensial 5. Asam Pantotenat 6. Kolina 7. Niasina 8. Biotina 9. Taurin: Merupakan asam amino yang kedua terbanyak pada ASI. Sama seperti dalam ASI, fungsinya dalam susu formula ialah sebagai neurotransmiter dan berperan penting dalam maturasi sel otak. 10. Protein 11. Lemak 12. Karbohidrtat 13. Nukleotida 14. Air 15. Mineral 16. Seng 17. Iodium 18. Mangan 19. Inositol 20. Natrium 21. Kalium 22. Klorida 23. Tembaga 24. Besi 25. Kalsium 26. Fosfor 27. Magnesium 28. Asam Folat

29. Vitamin A 30. Vitamin B 1 31. Vitamin B 2 32. Vitamin B 6 33. Vitamin B 12 34. Vitamin C 35. Vitamin D 36. Vitamin E Kekurangan susu formula dibanding ASI ialah susu formula tidak akan dapat menyamai ASI, antibodi pada susu formula tidak se-ideal pada ASI, dan dalam memberi susu formula mahal dan tidak praktis. Di bawah ialah tabel mengenai kekurangan susu formula (susu sapi) dibanding dengan ASI:

PENYEBAB DAN DAMPAK DIARE PADA BAYI BERUMUR 6 BULAN Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu: 1. Faktor Infeksi:

a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral meliputi: Infeksi bakteri: Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dan lain-lain. Infeksi virus: Enteroovirus (virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dan lain-lain. Infestasi parasit: Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans). b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti otitis media akut, tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan tersering pada bayi berumur di bawah 2 tahun. 2. Faktor Malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor Makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor Psikologis Rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar. Pada kasus kemungkinan bayi terkena diare kronis karena diketahui bahwa bayi sudah 3 kali masuk rumah sakit akibat diare dimulai sejak 6 bulan yang lalu. Diare kronik memiliki faktor-faktor tersering yang menimbulkannya di

antaranya faktor infeksi, bakteri, parasit, malabsorbsi, dan malnutrisi. Berbeda dengan diare akut yang biasanya disebabkan oleh faktor makanan. Pada hakikatnya, diare akut maupun kronis memiliki dampak yang sama. Dampak diare yang terjadi pada bayi (6 bulan) yaitu: 1. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). 2. Gangguan gizi karena kehilangan nafsu makan (input nutrisi kurang, output bertambah) 3. Hipoglikemia 4. Gangguan sirkulasi darah [Sumber: Buku IKA 1 Halaman 284] HUBUNGAN DIARE DENGAN PERTUMBUHAN BAYI YANG TIDAK BAIK Di antara dampak diare pada bayi adalah kehilangan nafsu makan dan muntahmuntah. Praktis, kedua hal ini menyebabkan asupan makanan ataupun intake menjadi berkurang, diperberat oleh dehidrasi dan muntah-muntah yang meningkatkan output. Sehingga lebih banyak output daripada input nutrisi. Hal ini menyebabkan terhambatnya metabolisme sel normal yang mana sel membutuhkan energi untuk menjalankan fungsi semestinya mempertahankan homeostasis. Akibatnya terjadi berbagai pemecahan jaringan-jaringan lemak dan otot untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut sehingga berdampak pada penurunan masa otot (berat badan) atau dengan kata lain terjadi gangguan pertumbuhan pada bayi. Belum lagi ditambah faktor ekonomi keluarga yang kurang mendukung yang mungkin berakibat pada tingkat higienitas yang juga dapat menjadi faktor terjadinya diare hingga terjadi penurunan berat badan pada bayi.

HUBUNGAN CAMPAK DENGAN PERTUMBUHAN BAYI YANG TIDAK BAIK Pada kasus, bayi terkena campak saat ia berumur 9 bulan. Sedangkan bayi telah mulai terkena gangguan pertumbuhan sejak lebih dari 1 bulan sebelumnya. Ini berarti sebelum terkena campak bayi telah mengalami input nutrisi yang tidak adekuat terlebih dahulu; hal ini memungkinkan sistem imun tubuh bayi terganggu. Pada KMS juga tidak ada data mengenai imunisasi anticampak telah diberikan pada bayi 12 bulan ini. Yang mana seharusnya baik diberikan pada umur bayi 9 bulan. Selain itu keadaan ekonomi yang rendah juga merupakan predisposisi terkenanya campak pada bayi dengan alasan lingkungan buruk dengan sanitasi rendah yang merupakan sumber penyakit dan mempermudah penularan virus campak (paramyxovirus). Akumulasi dari nutrisi tidak adekuat, tidak ada riwayat imunisasi campak, dan keadaan ekonomi yang buruk yang mempengaruhi sanitasi dan higienitas lingkungan, memperkuat kemungkinan betapa mudahnya bayi ini terkena berbagai penyakit, diantaranya campak. INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIK 1. KMS (Kartu Menuju Sehat): KMS ialah alat untuk memantau pertumbuhan anak serta catatan pelayanan kesehatan yang pernah dilakukan pada anak seperti imunisasi. Pada skenario, KMS anak laki-laki 1 tahun dengan berat badan 6 kg dan panjang badan 70 cm telah dicantumkan dalam bentuk kurva berat badan terhadap umur, serta juga dicantumkan rekam medis berat badan dalam bentuk tabel. Interpretasi yang didapatkan pada kurva dan tabel ialah bahwa bayi pada umur 4 menuju 5 bulan sempat mengalami peningkatan berat badan yang melewati range persentil normal, arti dari data ini ialah bahwa bayi sempat mengalami obesitas atau kelebihan berat badan. Seterusnya berat badan bayi terus bertambah secara bermakna dan relatif konstan sampai bulan ke-7. Dari bulan ke-7 sampai ke-8 hanya terjadi pertambahan berat badan 0,2 kg saja yang menandakan pertambahan berat badan tidak konstan lagi. Ternyata pada bulan ke-8 sampai bulan ke-12 terjadi

penurunan berat badan yang amat drastis. Hal ini menandakan bahwa bayi mendapatkan nutrisi yang tidak adekuat.

2. Berat Badan 6 Kg dan Panjang Badan 70 cm: Berat badan kurang dari normal dan turun drastis. Normalnya bayi laki-laki berumur 12 bulan (48 minggu) memiliki berat badan 7,7 kg apabila panjang badannya 69,9 cm (mendekati 70 cm). [Sumber: Buku IKA 1 Halaman 160] 3. Kurus: Jelas sekali, apabila sebagian besar jaringan lemak dan otot pada tubuh, maka bayi akan terlihat sangat kurus. Kurus (vel over been) merupakan gejala klinis dari asupan gizi bayi yang tidak adekuat. Secara spesifiknya merupakan tanda dari bayi yang menderita marasmus.

4. Wajah Seperti Orang Tua: Telah terjadi penyusutan lemak dan otot pada wajah. Berawal dari kekurangan kalori untuk keperluan metabolisme sel normal, hal ini menyebabkan terjadinya kompensasi dimana tubuh mengkatabolisme jaringan adiposa dan otot rangka. Katabolisme jaringan adiposa dan otot rangka menyebabkan penyusutan lemak dan otot wajah yang menimbulkan wajah seperti orang tua yang keriput. (tanda marasmik) 5. Elastisitas Kulit Menurun: Dengan kata lain telah terjadi penurunan tekanan turgor kulit. Hal ini disebabkan karena ketiadaan lemak subkutan dan kemungkinan kekurangan cairan pada bayi. 6. Kehilangan Lemak Subkutan: Terjadi penghancuran lemak di bawah kulit akibat defisiensi kalori sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan energi. (tanda marasmik) 7. Atrofi Otot: Terjadi penghancuran jaringan otot akibat defisiensi kalori sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan energi. (tanda marasmik) 8. Iga Gambang (Piano Sign of Ribs): Tulang iga tampak jelas karena terjadi penyusutan jaringan lemak dan otot pada regio toraks dan abdomen (dengan kata lain seluruh tubuh) 9. Baggy Pants At The Buttock: Menandakan ketiadaan/sangat sedikitnya jaringan lemak subkutan. Manifestasinya, pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar (pantat berkeriput). Penegakan Diagnosis 1. Anamnesis a. Makan apa aja, brp kali quantity and quality (KH, prot, lemak, vit dan mineral) bandingkan dg RDA (requirement dietary analisis) b. Riwayat lahir premature gak?? c. Riwayat infeksi sebelumnya 2. Pem fisik a. gejala2

b. Antropometri i. Yg diukur : berat badan (BB), panjang badan/tinggi badan (PB), lingkar lengan atas ii. Index : BB/PB, BB/U, PB/U c. BMI 3. Lab a. Glukosa darah b. Hemoglobin c. Pem urin >10 leukosit per lapangan pandang infeksi d. Pem feses parasit dan darah disentri e. Albumin f. Kadar elektrolit g. Test Mantoux TBC Diagnosa banding: Dalam kasus ini kami hanya mendiagnosa banding causa dari diare yang menyebabkan marasmus: 1. Intoleransi Susu Formula 2. Infeksi Saluran Cerna

PENGERTIAN Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. (Dorland, 1998:649). Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. (Nelson, 1999:212).

ETIOLOGI Marasmus ialah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus. Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut: Masukan makanan yang kurang Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer. Infeksi Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital. Kelainan struktur bawaan Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat. Pemberian ASI Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup. Gangguan metabolik Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.

Tumor hypothalamus Jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang lain telah disingkirkan.

Penyapihan Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang akan menimbulkan marasmus.

Urbanisasi Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus; Meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu; dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama gastro enteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus.

PATOFISIOLOGI KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi kalori (energy) dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). AKG adalah tingkatan konsumsi zat-zat esensial yang dinilai cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi hampir semua orang sehat di suatu Negara. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah social ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila KEP disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis, ataupun kelainan pencernaan dan metabolic, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi menurun dan atau meningkatnya kehilangan nutrisi. Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan berbagai cadangan makanan yang dimiliki tubuh digunakan untuk menghasilkan kalori guna

mempertahankan kehidupan, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat, kemudian cadangan lemak serta protein akan meningkat. Jika kondisi ini terjadi saat status gizi masih di atas -3SD (-2SD3SD), maka terjadilah kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus terjadi sampai di bawah -3SD, maka terjadilah marasmik. Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92). Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Factor predisposisi malnutrisi Factor Ekonomi& pendidikan ortu Infeksi kronik Terjadi terus menerus Tidak ada pertumbuhan sel Anorexia Organ-organ mengecil (hati, otak, otot, dll) Infeksi >> (mudah terserang infeksi, sakit apapun menjadi lebih parah dan durasinya lama) Asupan makanan rendah energy dan protein

Tubuh mengkompensasi dg menggunakan cadangan energy yg ada

System imun

Fungsi organ / organ atrophy

Mengapa terjadi proses tubuhny terhambat : KEP stimulasi adrenal cortex kortisol (menyediakan energy utk tubuh dlm menghadapi stress) menghambat kerja GH retardasi pertumbuhan. MANIFESTASI KLINIK Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewel, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikit. (Nelson,1999). Badan kurus kering tampak seperti orangtua Lethargi Irritable Kulit keriput (turgor kulit jelek) Ubun-ubun cekung pada bayi hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah. Akibatnya ialah wajah si anak lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Tulang rusuk tampak lebih jelas Malaise Kelaparan Apatis

DIAGNOSIS

Diagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui penyebab harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan serta riwayat penyakit yang lalu. PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. Adapun usaha-usaha pencegahan tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan

lingkungan dan kebersihan perorangan. Pemberian imunisasi. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

PENGOBATAN Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan. Penderita marasmus tanpa komplikasi dapat berobat jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik; sedangkan penderita yang

mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis dan lain-lain perlu mendapat perawatan di rumah sakit. Penatalaksanaan penderita yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap. Tahap awal yaitu 24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena. Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya. Tahap kedua yaitu penyesuaian. Sebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian terhadap pemberian makanan. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50 kalori/kg BB/hari, dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari. Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175 kalori/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kg BB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7-10 hari. Cairan diberikan sebanyak 150 ml/kg BB/hari. Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 200.000 i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada/tidaknya gejala defisiensi Vitamin A. Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak 1-2 Meq/kg BB/hari/IV atau dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari dan Mg, berupa MgS04 50% 0,25 ml/kg BB/hari atau megnesium oral 30 mg/kg BB/hari. Dapat diberikan 1 ml vit Bc dan 1 ml vit. C im, selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet. Jenis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi berat ialah susu. Dalam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan berat badan penderita. Dianjurkan untuk memakai pedoman BB kurang dari 7 kg diberikan makanan untuk bayi dengan makanan utama ialah susu formula atau susu yang dimodifikasi, secara bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak.

Penderita dengan BB di atas 7 kg diberikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam bentuk makanan cair kemudian makanan lunak dan makanan padat. Antibiotik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai infeksi. Pilihan obat yang dipakai ialah procain penicillin atau gabungan penicilin dan streptomycin. Hal-hal yang lain perlu diperhatikan : Kemungkinan hipoglikemi , dilakukan pemeriksaan dengan

dextrostix. Bila kadar gula darah kurang dari 40% diberikan terapi 12 ml glukose 40%/kg BB/IV. Hipotermi Diatasi dengan penggunaan selimut atau tidur dengan ibunya. Dapat diberikan botol panas atau pemberian makanan sering tiap 2 jam. Pemantauan penderita dapat dilakukan dengan cara penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan serta tebal lemak subkutan. Pada mingguminggu pertama sering belum dijumpai pertambahan berat badan. Setelah tercapai penyesuaian barulah dijumpai pertambahan berat badan. Penderita boleh dipulangkan bila terjadi kenaikan sampai kira-kira 90% BB normal menurut umurnya, bila nafsu makannya telah kembali dan penyakit infeksi telah teratasi. Penderita yang telah kembali nafsu makannya dibiasakan untuk mendapat makanan biasa seperti yang dimakan sehari-hari. Kebutuhan kalori menjadi normal kembali karena tubuh telah menyesuaikan diri lagi. Sementara itu kepada orang tua diberikan penyuluhan tentang pemberian makanan, terutama mengenai pemilihan bahan makanan, pengolahannya, yang sesuai dengan daya belinya. Mengingat sulitnya merawat penderita dengan malnutrisi, maka usaha pencegahan perlu lebih ditingkatkan. Tatalaksana diare : 1. Lakukan uji mikroskopik pada feses bayi 2. Jika hasilny (-) diare biasa hilang dengan sendirinya dg pemberian makanan secara hati-hati

3. Jika hasilnya (+) metronidazol 30-50 mg/kgBB/hari selama 7-10 hari Tatalaksana TBC 1. Pastikan bayi terinfeksi TBC atau tidak dg melakukan mleihat gejala2nya, melakukan uji tuberculin dan foto ronsen 2. Klo (+)

PROGNOSIS Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi; sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat under nutrition. KOMPLIKASI retardasi Pertumbuhan ADB berat retardasi mental

DAFTAR PUSTAKA http://askep.blogspot.com/2008/06/marasmus.html http://dokterfoto.com/2008/04/06/marasmus/ cermin dunia kedokteran : penatalaksanaan busung lapar pada balita. Penulis : Nuchsan Umar Lubis, Arlina Yunita Marsida. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Langsa - Aeeh Timur slide kuliah dr. Nazir : Malnutrition as health problem emedicine.com : marasmus http://www.scribd.com/doc/31026606/Refrat-Marasmus : ni made asminingsih. 2010