PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

PERMOHONAN BERKHEMAH DALAM DAERAH

DI BAWAH PERATURAN 125 (8)

Kepada,
Pesuruhjaya Pengakap Daerah
…………………………………….

Kami mohon kebenaran berkhemah seperti butir-butir yang tersebut di bawah ini :-

1. Nama Kumpulan : ……………………………………………..………………….……………

2. Bilangan Peserta : (1) Pengakap Kanak-kanak ………..………………………………..........
(2) Pengakap Muda …………………………………................................
(3) Pengakap Remaja ……………………………………………….........
(4) Pengakap Kelana ………………………………………………..........
3. Tarikh Perkhemahan : …………………………………….………………………………........
4. Tempat Perkhemahan : …………………………………………………………………………
5. Tujuan Perkhemahan : ……………………………………………………………....................
6. Nama & alamat Pemimpin yang menjaga : …………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………….
7. Nama Pemohon : ……..…………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………................
Jawatan : …………………………………………………………………………………..
Kumpulan : …………………………………………………………………………………

Tarikh : ………………………

(INGATAN : Permohonan ini hendaklah dibuat dengan empat salinan dan tujuh hari terlebih
dulu daripada tarikh perkhemahan itu dimulakan)

PERSEKUTUAN PENGAKAP TEMPATAN ………………………………………………

SURAT KEBENARAN BERKHEMAH DALAM DAERAH
DI BAWAH PERATURAN 125 (8)

Kebenaran adalah diberi kepada Kumpulan ……………………………………………….....

………………………………….. berkhemah di ……………………………………………..
mulai daripada …………………………………. hingga …………………………………….
seramai ………………………… orang di bawah jagaan ……………………………………
dengan syarat :-

(1) Darjah dan peraturan-peraturan perkhemahan hendaklah sentiasa dijaga dan dipatuhi
(2) Peserta-peserta hendaklah memakai pakaian seragam Pengakap
(3) Surat Kebenaran ini hendaklah ditunjukkan kepada Pesuruhjaya, Pemimpin Kumplan
dan lain-lain pegawai keamanan Kerajaan yang melawat perkhemahan itu untuk
membuat apa-apa catitan.

Tarikh : ………………………………. ……….….…………………

….
Pesuruhjaya Pengakap Daerah

CATITAN LAWATAN : ……………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….........