SEKOLAH KEBANGSAAN TELOK KUMBAR

11920 BAYAN LEPAS

PULAU PINANG
TEL : 04 6491952
FAX : 04 6496707

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

PBA 3012/700-1/10/Jld.2/(48)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ...

dengan ini memberi kebenaran kepada anak saya/kami .. No. Surat
Beranak / K.P. .. dari Kelas Sek. Keb. Telok Kumbar, Pulau Pinang untuk menyertai :

Program / Aktiviti
Tarikh / Hari
Masa
Tempat Program

: PR0GRAM PEMBANGUNAN BAKAT SUKAN AKAR UMBI

KEBANGSAAN ( MYTID )
: 3 November 2015 ( Selasa )
: 2.30 ptg. Hingga 6.30 ptg.
: Sekolah Kebangsaan Telok Kumbar

dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia : KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh
10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak
penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan
segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan
di atas.
Saya mengaku anak / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak
sekolah tempat mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah : (H/P) : ...
(Rumah) : .

(Pejabat) : .

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar,

..
(Nama :
)
(No. K.P. :
)

Tarikh :