KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sekolah Kebangsaan Ampang Tel : 03-42564342

Jalan Merbau, Kampung Melayu Ampang Fax : 03-42564342
68000 Ampang, Selangor. Email : 1GOVUC\bba4024.edu

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI KEM KEPIMPINAN PENGAWAS

Saya …………………………………………………………..……… No. Kad Pengenalan : ………………………………………........

Beralamat di …………………........……………………………………………………………………………………………………..........
No. Telefon : …………………………………………………… mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:
Nama Murid : ……………………………………………………………………….........................................
Kelas : ………………………...No. Kad Pengenalan / Sijil Lahir : …………………………….....
Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN AMPANG
Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program : KEM KEPIMPINAN PENGAWAS
SK AMPANG 2020
Tarikh : 3.4.2019 – 4.4.2019 (Jumaat & Sabtu)
Masa : Bertolak 2.30 petang / Balik 3 petang
Tempat : IMPIAN RIMBA RESORT, HULU LANGAT, SELANGOR
Anjuran : BADAN DISIPLIN DAN PENGAWAS, SEKOLAH KEBANGSAAN AMPANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru /
Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /
perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai /
Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

3. Bersama-sama surat ini, saya sertakan sekali bayaran RM ____________ untuk membolehkan anak jagaan
saya mengikuti Kem Kepimpinan Pengawas tersebut.

4. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA (potong yang tidak berkenaan)
mengidap penyakit kronik / berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………………………………………. dan
lampirkan laporan perubatan daripada pihak kesihatan.

5. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

6. Sekiranya ada sebarang pertanyaan, sila hubungi En. Muhammad Afnan bin Sabudin,Guru Pengawas pagi
(011-36028824), Pn. Saadatul Akmar binti Mohd Saad, Guru Pengawas petang (016-2281512) atau En. Tahran
Nazim bin Mohamad Tahir, GPK Hal Ehwal Murid (019-224 7787).

Tarikh : .......................... Tandatangan Ibubapa / Penjaga / Waris : .........................................................

*wajib diisi
PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh : ………………………………. Tandatangan Saksi : ………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………..........
No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………..

Disahkan oleh : …………………………………………………..

Guru Besar / Cop Rasmi
( Sila kembalikan kepada pihak sekolah )