CHRONIC KIDNEY DISEASE

Disampaikan oleh : Wilda Maula Miftah Nur Aknowledgement : dr. Mia Melinda, Sp.PD,

Chronic Kidney Disease (CKD)

Penyakit kronis progresif yang ditandai dengan penurunan fungsi dan kinerja nefron secara terus-menerus (terjadi selama beberapa tahun). Awalnya, nefron yg masih bisa berfungsi dg baik, berusaha mengambil alih tugas dg cara meningkatkan filtrasi & reabsorpsi solut. Namun hal ini akan merusakkan nefron itu sendiri, shg akan berkembang menjadi ESRD dan perlu dialisis / transplantasi.

Chronic Kidney Disease (CKD)

Komplikasi dari CKD timbul akibat :

Bahan

berbahaya yg seharusnya diekskresi Kekurangan vit D aktif & erythropoietin

Sindroma uremik :
Komplikasi

CKD yg ditandai dg anemia, asterixis, seizure, coma, confusion, pericardial effusion, gatal, renal osteodystrophy

Azotemia: blood urea nitrogen meningkat (BUN>28mg/dL) & Creatinine (Cr>1.5mg/dL)

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Structural or functional abnormalities of the kidneys for >3 months, as manifested by either:
1. Kidney damage, with or without decreased GFR, as defined by
pathologic

abnormalities markers of kidney damage, including abnormalities in the composition of the blood or urine or abnormalities in imaging tests

2. GFR <60 ml/min/1.73 m2, with or without kidney damage

Tahap CKD

Faktor Risiko Chronic Kidney Disease (CKD)

Diabetic Nephropathy Diabetes most common contributor to ESRD Hypertension CRF with Hypertension Glomerulonephritis Polycystic Kidney Disease Rapidly progressive glomerulonephrities (vasculitis)

Renal Vascular Disease (i.e., renal artery stenosis) Medications Analgesic Nephropathy (progression after many years) Pregnancy: high incidence of increased creatitine and HTN during pregnancy associated with CRF

Risk Factors for Renal Disease Progression

Huether SE, Pathophysiology,4th Edition, 2002, Chapter 35, 1191-1216

Proteinuria > 1.5 g/24 hr Diabetes mellitus (DM) or family history of diabetes Protein to Creatinine ratio > 1 g/g Hyperlipidemia Hypertension

Smoking Type of underlying renal disease High protein diet African American race Phosphate retention Male sex Metabolic acidosis Obesity

CKD vs Acute Kidney Injury

CKD

AKI

Calsium , PO4 PTH USG : ukuran ginjal < Hb , pdhal tidak ada perdarahan/hemolisis Foto tulang : abnormal (resopsi tulang, mineral-isasi , osteomalacia, soft

Calsium normal USG : ukuran ginjal normal Hb normal, kecuali jika perdarahan/ hemolisis / supresi sumtul Foto tulang normal

CKD maupun AKI

Kreatinin
Peningkatan

yg chronic irreversible pd CKD Peningkatan akut & reversibel pd AKI

Urea Hiperkalemia pH HCO3- (bikarbonat)

metabolik acidosis

Metabolic Changes

Ekskresi Na+ pd awalnya Edema terjadi saat GFR scr berkelanjutan Ekskresi NH4+ akibat metabolic acidosis

CaCO3 Tulang mulai beraksi sebagai buffer untuk mengatasi acidosis, shg terjadi chronic bone loss and bone lesions (renal osteodystrophy)
uremic toxins yg pd kondisi normal dibuang dr tubuh

Sindroma Uremik

Uremia terjadi pd stage 3 & 4 CRF

Symptomatic

azotemia Fever, Malaise Anorexia, Nausea Mild neural dysfunction Uremic pruritus (itching)

Stages in Progression of Chronic Kidney Disease and Therapeutic Strategies

Complications

Normal

Increased risk

Damage

GFR

Kidney failure

CKD death

Screening for CKD risk factors

CKD risk reduction; Screening for CKD

Diagnosis Estimate Replacement & treatment; progression; by dialysis Treat Treat & transplant comorbid complications; conditions; Prepare for Slow replacement progression

Komplikasi CKD

Hematologi :

Vaskular & HT

Erithropoeietin (umumnya 6 12 bln sblm ESRD) shg anemia tx epo jika px cukup sehat; kadar Fe, folat, dan B12 cukup Clotting time normal, tp fungsi platelet terganggu bleeding time memanjang

Pd px non diabetik : HT penyebab utama kematian pd CKD Retensi air & Na hipervolemia HT tx : batasi Na, loop diuretic (jika fungsi ginjal masih baik), dialisis

Komplikasi CKD

HT yg resisten : krn kelebihan produksi renin / aktivitas saraf simpatetik / vasokonstriktor (ADH, NE, dll) / defisiensi vasodilator (NO)

Jantung :
Retensi cairan & HT dpt menyebabkan LV hiperthrophy Pericarditis if urea /PO4/ hiperparatiroid sekunder

Tx : ACE / ARB, vasodilator, Blocker, atau neprhectomy

Dehidrasi :

Pd sebagian px filtrasi tetap normal, tp fungsi tubulus <<

Komplikasi CKD

Endokrin :
Libido , impotensi, & aktivitas sperma Ovulasi & infertilitas

GIT

Mual, muntah, anorexia, nafas bau urine, dispepsia Uremia menurunkan fungsi sel imun

Sistem imun

Growth retardation

Kulit
Rasa gatal krn deposisi Ca fosfat di jaringan Pigmentasi, pucat krn anemia

Saraf & Psikiatri

Uremia mempengaruhi aktivitas Na/K ATP ase neurotransmitter tergganggu

Metode Perkiraan GFR

Pengumpulan urin 24 jam + cuplikan plasma (utk kreatinin serum) Rumus Cockroft & Gault

Rumus MDRD
Klirens Urea Cystatin C

Klirens Kreatinin

Pengumpulan urin : Metode paling tepat : urin 24 jam + cuplikan plasma diantara jangka waktu tersebut. Rumus : Ccr = Ucr x V ml/mnt S Ucr = kadar kreatinin urin (mikromol / L) V = laju aliran urin (ml/menit atau L/hari) Scr = kadar kreatinin serum (mikromol / L)

Hambatan cuplikan urin tidak lengkap & sulit hitung lean body mass

Rumus Cockcroft-Gault
LAKI2 Ccr =

(140 umur) (berat)

72 x Pcr (mg/dL) 1,23 (140-umur) (berat) Ccr = P (berat) (mol/L)
cr

atau
(140-umur) (berat) 85 x Pcr (mg/dL)

WANITA Ccr =

Asumsi : fungsi ginjal stabil & nilai kreatinin serum konstan jika tidak : mid point value (pengumpulan urin 24 jam)

atau C = cr

1,04 (140-umur) (berat) Pcr (mol/L)

Konversi Kreatinin serum : mol/L x 0,0113 = mg / dL

Keterbatasan Rumus Cockroft & Gault

Tidak dapat digunakan, jika :

Usia

Px < 15 tahun atau > 90 tahun Fungsi ginjal berubah cepat (KS atau < 40 mikromol / L selama > 24 jam) Kreatinin serum > 350 mikromol / L Kehamilan (meningkatkan KS sampai 20%) Katabolisme bermakna Amputasi pada tungkai dan lengan massa otot berkurang

Rumus MDRD untuk Hitung GFR

GFR = 186 x (SCr)-1.154 x (age)-0.203

x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

Rumus Modified Diet in Renal Disease yg melibatkan 4 variabel (kreatinin serum, usia, sex, ras) ini dikembangkan pd tahun1999 menggunakan data dr 1,628 px CKD dg GFR 5 - 90 ml /minute / 1.73 m2. Rumus ini memperkirakan GFR yg telah disesuaikan dg luas permukaan tubuh (rumus C&G tidak) & lebih akurat dari pada pengukuran klirens kreatinin dari 24hour urine collections atau perhitungan dg rumus Cockcroft and Gault.

Rumus MDRD Terstandarisasi

Rumus ini di sesuaikan lagi pd thn 2005 agar dapat digunakan dg standardized serum creatinine assay, shg diperoleh nilai kadar kreatinin serum 5 % lebih rendah 5, 6: GFR = 175 x (Standardized SCr)-1.154 x (age)0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if African American) dimana GFR = mL/min/1.73 m2, SCr = serum creatinine (mg/dL), & usia = tahun.

Keterbatasan MDRD

Rumus MDRD kurang akurat jika GFR > 60 mL/min/1.73 m2. Jika GFR < 60 mL/min/1.73 m2, rumus ini akurat utk hampir semua orang tanpa tgt ukuran tubuh. Lebih akurat dr rumus C&G, terutama utk lansia & obesitas
Keterbatasan : (1) hanya memakai kreatinin serum sbg filtration marker; (2) kurang akurat pd GFR yg lebih tinggi; & (3) non-steady state conditions for the

filtration marker when GFR is changing.

MDRD Tidak Dapat Digunakan

Tanpa penyakit ginjal, misal pd pasien muda dg DM tipe 1 tanpa microalbuminuria / calon pendonor ginjal

Belum divalidasi pd usia <18 thn, ibu hamil, usia >85 thn, atau pd ras / sub etnis ttt (mis : Hispanics). Rumus ini tidak memperhitungkan pengaruh nutrisi / obat ttt terhadap kadar kreatinin serum Tidak boleh digunakan untuk menghitung penyesuaian dosis; tetapi dapat digunakan scr langsung utk menilai stage CKD

Perhitungan C&G vs MDRD

For a white female, serum creatinine 1.2 g/dl, weight 125 lbs
60 50 40 30 20 10 0 60 70 80 90 C-G MDRD

Metode Perkiraan GFR (lanjutan)

Klirens Urea

Cystatin C

Jika digunakan iothalamate untuk membandingkan klirens kreatinin (Ccr) dg klirens urea (Curea), maka hasilnya Ccr > GFR krn adanya sekresi kreatinin via tubuler, dan Curea< GFR krn adanya absorpsi urea di tubuler

Protein BM rendah yg dihasilkan oleh semua sel berinti pd manusia Serum marker of kidney insufficiency & dpt deteksi kondisi CKD tahap dini Lbh sensitif dr Scr utk deteksi kondisi CKD tahap dini; unggul utk hitung GFR pd anak, px transplan & sirosis

Proteinurea vs Albuminuria
Metode Pengumpulan Urin Protein Total Ekskresi 24 jam Dipstick Urin sewaktu (spot) Urin sewaktu (protein : kreatinin) Albumi n Ekskresi 24 jam Dipstick Urin sewaktu (spot) Urin sewaktu (protein : kreatinin) Normal Mikro albuminuria 30-300 mg / hari > 3 mg / dL 17 250 mg / g (pria) 25 355 mg / g (wanita) Albuminuria / Proteinuria Klinis > 300 mg / hari > 30 mg / dL > 200 mg / g > 300 mg / hari > 250 mg/g (pria) > 355 mg / g (wanita)

<300 mg/hr < 30 mg/dL < 200 mg/g < 30 mg/ hr < 3 mg/dL < 17 mg/g (pria) < 25 mg / g (wanita)

Clinical Practice Guidelines for the Detection, Evaluation and Management of CKD
Stage Description At increased risk Kidney damage with normal or GFR Kidney damage with mild GFR Moderate GFR Severe GFR Kidney Failure
1

GFR

Evaluation Test for CKD Diagnosis Comorbid conditions CVD and CVD risk factors Rate of progression Complications

Management Risk factor management Specific therapy, based on diagnosis Management of comorbid conditions Treatment of CVD and CVD risk factors

>90

60-89

Slowing rate of loss of kidney function 1

3 4 5

30-59 15-29 <15

Prevention and treatment of complications Preparation for kidney replacement therapy Referral to Nephrologist Kidney replacement therapy

Target blood pressure less than 130/80 mm Hg. Angiotension converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotension receptor blocker (ARB) for diabetic or non-diabetic kidney disease with spot urine total protein-to-creatinine ratio of greater than 200 mg/g.

Specific Interventions for Complications of CKD

A1C = glycosylated hemoglobin; HPT = hyperparathyroidism; PTH = parathyroid hormone; LDL-C = lowdensity lipoprotein cholesterol; TG = triglycerides; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; Hgb = hemoglobin.

K/DOQI guidelines (11 set)

Hemodialysis Adequacy Peritoneal Dialysis Vascular Access Anemia Management Nutrition Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Dyslipidemia Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease in Children Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Tata Laksana Dasar CKD

Obati penyakit dasar Kendalikan keseimbangan air & garam Diet rendah protein, tinggi kalori Kendalikan gula

Cegah & obati renal osteodystrophy Obati uremia Deteksi dini infeksi & obati Pengaturan dosis obat Deteksi dini komplikasi & obati Dialisis &

Tata Laksana Dasar CKD (lanjutan)

Obati penyakit Dasar

Tx khusus untuk gejala & keluhan uremia

Kendalikan tekanan darah Kendalikan gula darah Hilangkan sumbatan (obstruksi) Obati infeksi saluran kemih Lain-lain

Anemia

Fe Asam folat Eritropoetin Diet rendah protein difenhidramin Diet rendah protein

Gatal

Mual

Daftar Pustaka

K/DOQI Guidelines, 2002

OGallaghan C, Brenner BM. The Kidney at A Glance. 2000. Oxford : Blackwell Science
Ashley C, Morlidge C. Introduction to Renal Therapeutics. 2008. London : Pharmaceutical Press

Suzuki H, Saruta T. Kidney and Blood Pressure Regulation. 2004. Basel : Karger
Sobh MA. Essential of Clinical Nephrology. 2000. Cairo : Dar El Shorouk

Yogiantoro M. Materi Kuliah S2 Farmasi Klinis Ubaya. 2009

RCS 6080. Medical and Psychosocial Aspects of Rehabilitation Counseling