RADIOLOGIJA OBOLJENJA KOTANO-ZGLOBNOG SISTEMA Rendgenski snimci daju pouzdaniju i precizniju sliku, pruaju mogunost da sliku interpretira vie

osoba, slika ostaje kao trajan medicinski dokument, stare slike mogu da se porede sa novim to olakava praenje stanja bolesnika. Standardne radiografije prave se u 2 pravca: anteroposteriornom (AP) i u profilnom pravcu (LL). Pre svakog pregleda treba ustanoviti ime i prezime bolesnika, datum snimanja, oznaiti koja je koja strana u pitanju. Kod ispitivanja kotanih senki ispituje se: Oblik kosti; Ivice kotane senke; Prekid kontinuiteta kosti; Struktura kosti; Podruja kotane destrukcije; Promene gustine kotane senke: poveana (osteoskleroza)/smanjena (osteoporoza); Podruja stvaranja nove kosti na mestima gde ih nema.

Ispitivanje senki zglobova podrazumeva pre svega posmatranje odnosa kotanih okrajaka koji ine zglob, irine zglobne pukotine, paralelnosti zglobnih povrina, ivica artikularnih povrina zglobnih okrajaka, strukture kotanih okrajaka, pojave izrataja i slobodnih zglobnih tela. U ortopediji se esto koriste i kontrastne radiografske metode koje se sastoje u tome da se u neku upljinu najpre ubrizga radiokontrastna tena supstanca (artrografija, bursografija, fistulografija, mijelografija, diskografija, arteriografija). POVREDE LIGAMENATA KOLENA Ligamentarni aparat kolena sainjavaju lateralni i medijalni kolateralni ligament, prednji i zadnji ukrteni ligament, kapsula zgloba, medijalni i lateralni meniskus. AKUTNE LIGAMENTARNE LEZIJE U fleksiji kolena kadaligamenti zgloba oputeni, oteenje moe nastati usled delovanja sile na proksimalni okrajak tibije. Karakteristina povreda moe nastati kada se, potkolenica nae u forsiranom valgusu uz komponentu spoljanje rotacije a uz fiksirano stopalo u lakoj fleksiji kolena, doe do rotacije itavog tela u suprotnu stranu (lezija meniskusa). U zavisnosti od jaine sile ledira se/samo meniskus/uz njega i medijalni kolateralni ligament. Ako je sila jo snanija dolazi do lezije ACL. Kada su ledirane sve ove komponente zgloba kolena, govorimo o O Donahjuovom nesretnom trijasu. Klinika slika: Kompletna lezija: bol nije tako izraen, rupturirana kapsula dozvoljava protok sinovijalne tenosti pa otok nije toliko izraen; patoloka pokretljivost je praena manjim intenzitetom bola dok spazam okolne muskulature ne dozvoljava jasno ispitivanje kolena. Parcijalna lezija: otok je znatno vie izraen; pokreti su ogranieni bolom.

Znaajni simptomi akutne lezije ligamenata su ekskorijacije (ogrebotine) i modrice koe na mestu povrede, palpatorna bolna osetljivost na samom mestu lezije. Najei test za ispitivanje lezije prednjeg i zadnjeg ukrtenog ligamenta je test fijoke, pa zatim varus i valgus forsirani test kolena, ime se ispituje integritet kolateralnih ligamenata. Najee komplikacije posle neadekvatno leenih akutnih lezija su pojava adhezija susednih mekih tkiva, kalcifikacije uz proksimalno hvatite medijalnog kolateralnog ligamenta i hronina nestabilnost kolena. Ovo dalje vodi razvoju degenerativnih promena i artrozi. Leenje: parcijalne lezije se mogu leiti konzervativno, imobilizacijom 4-6 nedelja tutor gipsom. Totalne lezije ligamenata se lee operativno.

OTEENJE PERIFERNIH NERAVA Oteenje nerva najee se manifestuje u 3 oblika: 1) Neurapraxia: iritacija nerva, oteenje nerva sa prolaznim prekidom sposobnosti sprovoenja nadraaja (oduzetost pri spavanju); 2) Aksonotmesis: manifestuje se oduzetou motorne i senzitivne funkcije nerva, usled nepotpunog prekida kontinuiteta; 3) Neurotmesis: je potpuni prekid kontinuiteta nerva. Kod povrede nerava dolazi do paralize svih miia koje dotini nerv inervie, miii atrofiraju, pokazuju znake degeneracije, smanjenu osetljivost do potpune anestezije, uz to se javljaju trofike smetnje. Prvi znaci regeneracije nerva ogledaju se u pojavi parestezija, a za to je potrebno 4-6 nedelja. Terapija nerva moe biti neoperativna i operativna. Neoperativno leenje se sastoji u imobilizaciji ekstremiteta, fizioterapeutske vebe miia, masaa i elektrostimulacija miia. Najei operativi zahvati na perifernim nervima su: neuroliza (oslobaanje nerva od priraslica), av nerva (primarni i sekundarni av), transpozicija (premetanje nerva), transplantacija (kod veih defekata nadometavanje drugim nervom). Plexus brachialis (C4-Th1): moe biti povreen direktno/indirektno: Potpuna oduzetost nastaje najee zbog luksacije zgloba ramena sa klinikom slikom potpune paralize gornjeg ekstremiteta koji visi. Delimina oduzetost gornjeg dela pleksusa (Erb-Duchenneov tip) nastaje najee indirektno pri poroaju, noenju taka/padu, sa klinikom slikom viseeg ekstremiteta a pokretljivost prstiju i ake je ouvana. Delimina oduzetost donjeg dela pleksusa (Klumpkeova oduzetost) sa klinikom slikom majmunske ake, jer su zahvaeni miii inervisani od n.medianus-a (miii prednje loe podlakta, uzvienja palca i 2 spoljanja glistasta miia) i n.ulnaris-a (2 miia prednje loe podlakta, miii ake i koa ake i prstiju).

Najee ozlede perifernih nerava na gornjem ekstremitetu su n.radialis (C5-Th1) sa slikom visee ake jer su zahvaeni ekstenzori ake i prstiju. N.ulnaris (C8-Th1) je najee povreen kod preloma donje treine humerusa sa klinikom slikom kandaste ake jer su zahvaeni svi miii koji vre fine pokrete ake. Kod ozlede n.medianusa (C6-Th1) dolazi do ispada funkcije svih fleksora i pronatora podlaktice sa klinikom slikom ake ginekologa. Plexus lumbosacralis (L1-S5): inervie trbune miie, miie noge, trbune i polne organe. Kod povrede n.femoralis (L2-L4) dolazi do ispada ekstenzije kolena i fleksije trupa. Kod ozlede n.peroneus communis stopalo dolazi u poloaj ekvinusa/plantarne fleksije. Hod je karakteristian kao kod petla, a noga izgleda prividno skraena. Kod povrede n.tibialis dolazi do ispada fleksora potkolenice i stopala, kao i malih miia stopala sa klinikom slikom tzv petnog stopala. MERENJE OBIMA EKSTREMITETA Mesta merenja obima gornjih ekstremitet su: 10-15cm iznad lateralni epikondila humerusa; U visini zgloba lakta; 10-15cm ispod lateralnog epikondila humerusa; U visini zgloba ruja odnosno stiloidnog nastavka radijusa.

Mesta merenja obima donjih ekstremiteta su: 10-15cm ispod vrha velikog trohantera; Suprapatelarno; Oko zgloba kolena preko sredine patele; Infrapatelarno; U nivou najveeg obima lista; 10-15cm iznad vrha medijalnog maleolusa; U visini vrhova maleolusa;

 Na stopalu u visini glavica metatarzalnih kostiju. Nakon izbora mesta merenja ono se moe obeleiti dermografom, posle ega je to mesto potrebno tano odrediti merenjem udaljenosti od jedne fiksne take u okolini. Posle toga se na drugom ekstremitetu takoe izmeri ista udaljenost od odgovarajue fiksne take. Merenje se vri platnenom trakom metra koji se postavlja oko ekstremiteta na obeleenom mestu, posle ega se pacijent zamoli da oprui ekstremitet i opusti miie. Razlike u oblimu izmeu desnih i levih ekstremiteta od 0.5 do 1cm se mogu smatrati fiziolokim. PRELOM DIJAFIZE FEMURA Prelomi dijafize femura su uvek praeni ozbiljnim krvarenjem, tako da se na mestu preloma stvara hematom. Prelomi uglavnom nastaju pod dejstvom direktne sile, pa su to uglavnom transverzalni/multifragmentarni prelomi. Ovi prelomi su karakteristini za mlae doba i najee nastaju u saobraajnim nesreama. Simptomatologija: opseno oteenje mekih tkiva, veliki hematomi i veliki gubitkak krvi (do 1.5l) te esto dolazi do pojave stanja oka. Leenje: neoperativno leenje podrazumeva upotrebu trakcije koja se danas obino koristi kao preoperativna metoda. Gipsana imobilizacije se ne preporuuje jer ne moe da odri repoziciju. Operativno je potrebna intramedularna fiksacija ploom/spoljanjim fiksatorom. Usporeno zarastanje, pseudoartroza, loe srastanje, tromboembolija su komplikacije koje mogu da se jave nakon preloma. ***ok je stanje organizma sa tekim poremeajem cirkulacije koje dovodi do kritinog snabdevanja organa i tkiva krvlju i nedovoljnog snabdevanja elija kiseonikom*** KIFOZA Kifoza se definie kao posteriorno krivljenje kimenog stuba. Moe zauzeti formu dugo zaobljene krivine okrugla lea ili se moe raditi o lokalizovanoj i otroj zadnjoj angulaciji gibus/grbava lea. U torakalnom predelu se normalno i registruje izvestan stepen kifoze a ona je patoloka samo ako je previe izraena. Kifoze mogu biti uroene - nastaju kao posledica stvaranja klinastog prljena, i steene kao posledica promena kotano miinog aparata. Kifotino dranje kimenog stuba je glavni dijagnostiki znak a nastaje usled hipotrofije muskulature. U klinikoj slici bolova nema, javlja se zamor u leima nakon dueg stajanja. U 70% suajeva lokalizacija je u torakalnom delu kime. Leenje je najee neoperativno u vidu vebi i noenja korektivnih aparata (Milwoki mider). Kod zavrenog rasta i kifotine krivine vee od 600, indikovano je operativno leenje u smislu spondilodeze po Haringtonu. Do okruglih lea dolazi kod dece sa asteninim habitusom u fazi razvoja deteta, kao posledica poremeaja ravnotee izmeu miia, veza i kotanog dela. Leenje je u principu metodama fizikalne terapije (jaanje miia tela) ime se smanjuje deformacija, postie bolje dranje i pokretljivost kime. Astenini habitus vitak izgled sa dugim ekstremitetima, ugaonog profila i istaknutih miia i kostiju MERENJE OBIMA POKRETA Pre poetka ispitivanja i merenja obima pokreta potrebno je utvrditi njihov nulti poloaj. Svi zglobovi su u nultom poloaju onda kada ovek stoji uspravno u stavu mirno, sa opruenim i uz telo priljubljenim rukama i dlanovima okrenutim prema telu, te sa opruenim nogama i paralelno postavljenim stopalima koja se nalaze pod uglom od 90 0 u odnosu na potkolenicu. Osnovni pokreti zglobova obavljaju se u tri ravni: sagitalnoj (fleksija i ekstenzija), frontalnoj (abdukcija i addukcija) i horizontalna (spoljanja i unutranja rotacija). Pored ovih osnovnih pokreta postoje i udrueni pokreti cirkumdukcije, elevacije i depresije. Uvek se ispituje aktivna i pasivna pokretljivost. Obim pokreta se meri goniometrom.Obim pokreta u gornjim ekstremitetima: Rame: Lakat: Fleksija 150-1600 i ekstenzija 0-100; Fleksija 1800; Ekstenzija 50-600; Abdukcija 1800; Addukcija 750 (ako se flektira lakat, inae je 00); Spoljanja rotacija 60-700; Unutranja rotacija 70-800.

 Pronacija 900 i supinacija 900. Runi zglob: Fleksija 80-900 (volarna fleksija); Ekstenzija 700 (dorzifleksija); Abdukcija 20-250 (radijalna devijacija); Addukcija 30-500 (ulnarna devijacija).

Palac u CMC zglobu: Fleksija 150 i ekstenzija 20-300; Abdukcija 400 i addukcija 00.

Palac u MCP: fleksija 500 i ekstenzija 500; u IP zglobu fleksija 800 i ekstenzija 10-150. Ostali prsti u MCP zglobu su: Fleksija 80-900; Ekstenzija 30-450; Abdukcija 20-600. Pokreti ostalih prstiju u PIP zglobu fleksija 1000 i ekstenzija 00; u DIP fleksija 80-900 i ekstenzija 00;

Obim pokreta u donjim ekstremitetima: Kuk: Fleksija 120-1250; Ekstenzija 15-300; Abdukcija 40-450; Addukcija 00 tj 20-300; Spoljanja rotacija 450 i unutranja rotacija 450.

Koleno: fleksija 130-1350 i ekstenzija 0-100. Skoni zglob (talokruralni): fleksija 45-500 (plantarna fleksija) i ekstenzija 200 (dorzifleksija). Subtalarni zglob: inverzija 30-400 i everzija 200. Pokret palca u MTP zglobu: fleksija 35-450 i ekstenzija 60-700, u IP zglobu: fleksija 30-450 i ekstenzija 00. Pokreti ostalih prstiju u MTP zglobu: fleksija 30-400 i ekstenzija 30-400, u PIP: fleksija 30-350 i ekstenzija 00, u DIP: fleksija 30-350 i ekstenzija 300. Cervikalni deo: fleksija 450, ekstenzija 450, lateralna fleksija 450 i rotacija 600. Lumbalni deo: fleksija 800, ekstenzija 300, lateralna fleksija 300 i rotacija 450. SEPTINE INFEKCIJE ZGLOBOVA (septini artritis)

Pokreti kime:

Septini artritis je najee izazvan stafilokokusom aureusom a ree streptokokom. Zglob se moe inficirati hematogenim putem a moe i egzogeno posle punkcije u dijagnostike svrhe. Patogeneza: prve promene deavaju se na sinoviji, postaje zamuena i serozna. Prvi znakovi infekcije javljaju se najkasnije 48h nakon unosa infekcije. Javlja se poviena temperatura, otok, bol i crvenilo, konture zgloba se gube a pokretljivost je izrazito smanjena. Ukoliko postoji rana kao izvor infekcije potrebno je uzeti bris. Citoloka analiza e pokazati povean broj neutrofila. Moe se napipati fenomen fluktuacije gde se pod naizmeninom palpacijom osea sadraj koji pritisnut jednim prstom odie drugi prst. Prisutan je i fenomen balotmana patele. Terapija: punkcija i aspiracija u optoj anesteziji i ubrizgavanje antibiotika irokog spektra. Tamo gde je sadraj gust moe se izvriti ispiranje zgloba instilacijom. Antibiotike parenteralno treba davati dok se CRP i SEr ne snize na normalne vrednosti. Zahvaeni zglob treba imobilisati longetom uz davanje analgetika. Ako se ove promene ne lee, akutni artritis moe prei u hronini artritis.

Hronini artritis: hrskavica zgloba propada i poinje da okotava. Terapija: artrotomiju (operativno otvaranje zgloba) i eksciziju svega to je nekrotino, uzeti bris radi odreivanja tipa uzronika, imobilisati zglob u fiziolokom poloaju gipsanom longetom/spoljanjim fiksatorom, primeniti lokalno instilacionu drenau sa antibiotikom. MONTEA I GALEACI PRELOM PODLAKTA PRELOMI DIJAFIZE ULNE FRACTURA MONTEGGIA Do frakture najee dolazi u srednjoj treini dijafize. Frakturna linija je najee poprena/kosa. U najveem broju sluajeva prelomi su zatvorenog tipa. Ukoliko doe do znaajnijeg pomeranja ulomaka onda se ne radi o izolovanoj frakturi ulne, nego pored nje i pridruena luksacija glavice radijusa fractura Monteggia. Kod luksacije glavice radijusa dolazi i do rupture anularnog ligamenta. Ove povrede se teko reponuju, nestabilne su i sklone sekundarnoj dislokaciji pa zbog toga imaju ozbiljnu prognozu. Klinika slika: bol, otok i hematom na mestu preloma ulne, palpatorna osetljivost. Ako je prelom dislokovan moe da postoji i patoloka pokretljivost i krepitacije. Pokreti rotacije podlaktice su bolni, oteani i ogranieni. Kod luksacije glavice radijusa postoji bol i osetljivost lateralnog dela lakta, a pokreti lakta su takoe veoma ogranieni i bolni. Leenje: prelomi bez dislokacije kao i prelomi kod dece u veini je neoperativno, repozicijom i gipsanom imobilizacijom. Monteggia zahteva operativno leenje koje se sastoji u otvorenoj repoziciji i stabilnoj osteosintezi ulne. Time se obezbeuje i repozicija glavice radijusa, a zbog njene nestabilnosti najee je potrebna i operativna reparacija pokidanog anularnog ligamenta te dodatna privremena interna fiksacija reponovane glavice radijusa. ***Osteosinteza je hirurka intervencija pomou koje se sastavljaju fragmenti polomljene kosti i dre vrsto u postignutom poloaju uz pomo metalnog materijala (ipka, ploice, dra, klinovi itd.) *** PRELOMI DIJAFIZE RADIUSA FRACTURA GALEAZZI Do ove povrede najee dolazi indirektno prilikom pada na dlan, a fraktura se obino nalazi na granici srednje i donje treine kosti. Frakturna pukotina moe biti transverzalna, kosa/spiralna. U najveem broju sluajeva radi se o zatvorenoj frakturi bifragmentarnog tipa ali je mogu i multifragmentarni prelom. Uz prelom dijafize radijusa javlja se i luksacija distalnog radioulnarnog zgloba fractura Galeazzi. Kod ove povrede dolazi najee i do pucanja interartikularnog diska u zglobu ruja. Zbog prekida kontinuiteta diska, distalni okrajak ulne postaje nestabilan i luksira se najee u dorzalnom i distalnom smeru. Klinika slika: bol na mestu preloma, otok i hematom, palpatorna bolna osetljivost u predelu glavice ulne, gde se vidi i palpira deformacija u vidu izboenja. Karakteristian je znak klavirske dirke. Leenje: Galeazzi povreda se u veini sluajeva lei operativno uz otvorenu repoziciju i stabilnu osteosintezu radijusa najee metalnom ploom i zavrtnjima, a zatim je potrebno reponovati glavicu ulne i dodatnu fiksaciju Kirnerovom iglom. ANAMNEZA KOD KOTANO-ZGLOBNIH OBOLJENJA Anamneza jeste prvi deo klinikog pregleda u kome se vodi informativni razgovor sa bolesnikom/sa najbliim osobama iz bolesnikove okoline, o istoriji oboljenja/povrede, o svim bolesnikovim tegobama, njihovom poetku i redosledu kojim se pojedini znaci i simptomi javljaju. Anamnezu delimo na 6 sastavnih delova: Generalije: upoznavanje sa bolesnikom treba da bude jednostavno; saoptiti ciljeve razgovora i pregleda; Glavne tegobe: najvanije tegobe, javljanje lekaru; biti kratak, koncizan i jasan; Sadanja bolest: vreme poetka bolesti, nain poetka bolesti (iznenadan, nagao), etiologija, mehanizam nastanka, tegobe i dalji tok bolesti (da li je preduzimao neko leenje), karakter, intenzitet i tok bolesti, lokalizacija, irenje, poboljanja i pogoranja; neposredne tegobe; ispitivanje tegoba i simptoma po sistemima organa. Tipine tegobe i simptomi kod povrede lokomotornog aparata: bol (lokalizacija, kada i kako se javlja, karakter bola), poremeaj funkcije (poremeaj pokretljivosti zglobova, trnjenje miia, poremeaj hoda), deformacije i izrastanja, edem, neurogene tegobe, opte pojave (poveanje temperature, groznica, znojenje), pitanje prethodne traume; Lina anamneza: momenti iz line proosti bolesnika, opte stanje zdravlja; ranije bolesti, navike, osetljivost na lekove, socijalno stanje;

Porodina anamneza: sline bolesti u familiji, druge bolesti u familiji, ispitivanje po generacijama; Anamnezni zakljuak: daje pretpostavke o kakvom oboljenju kod bolesnika se radi; slui kao putokaz za dalje dijagnostike procedure. PRELOM GORNJEG OKRAJKA HUMERUSA Najee se sreu kod starije populacije. Najtei oblici preloma su kod onih kod kojih postoji i iaenje glave ramenice put napred/nazad. U pogledu mehanizma povreivanja opisuje se pad na ispruenu ruku uz istovremenu rotaciju ruke u celini/direktni udarac u predeo gornjeg okrajka ramenice. Klinika slika: zavisi od stepena dislokacije. Pacijent se ali na bol u predelu mesta povrede i nesposobnost aktivnih pokreta u ramenu. Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu RTG snimka. U manjem obimu ovu povredu prate povrede pazunih krvnih sudova. Leenje: u 80% sluajeva nema znaajnije dislokacije ulomaka. Kod starijih sa prelomima bez dislokacije lei se postavljanjem ruke u trouglu maramu 3-6 nedelja. Umesto trougle marame u prve 2 nedelje moe se koristiti i Dezolov zavoj koji treba menjati svakih 4-5 dana jer se olabavi. Kod postojanja dislokacije teina ruke sama po sebi koriguje ve postojeu dislokaciju. Prelomi sa tri fragmenta po Nirovoj klasifikaciji zahtevaju operativnu repoziciju i fiksaciju ulomaka dok se kod pacijenata sa 4 fragmenta u velikom procentu razvija avaskularna nekroza fragmenata i preporuuje se protetska zamena proksimalnog okrajka ramenice. Velike dislokacije i dvosegmentni prelomi kod mlaih su indikacija za operativno leenje, kada se vri krvava repozicija ulomaka i osteosinteza. TERAPIJA DEGENERATIVNIH BOLESTI ZGLOBOVA Degenerativne bolesti se javljaju nakon 40-ih godina ivota. Uzroci su razliiti, od starenja hrskavice do promenjenih mehanikih odnosa, funkcionalnog preoptereenja zglobova/posttraumatskih uzroka. Patoloko anatomske promene prvo zahvataju zglobnu hrskavicu a zatim kost. Terapija: Konzervativno: profilaksa ima za cilj da sprei/uspori nastanak bolesti: izbegavanje dugotrajnog optereenja pojedinih zglobova, menjanje poloaja tela pri padu, gimnastike vebe u toku radnog procesa i dr. Naglaena je vea uloga smanjenja telesne teine kod gojaznih, izbegavanje velikih fizikih napora, dugotrajan rad u nepovoljnom poloaju. Radi rastereenja obolelog zgloba savetuje se noenje tapa. Kod ve manifestnog oblika artroza potrebno je davanje farmakoterapijskih sredstava, najbolje uz kombinaciju sa fizikalnim leenjem. Najee se koriste salicilati i analgetici. Sa uspehom sa koriste i nesteroidni antireumatici kao derivati pirazolona, zatim brufen, voltaren, daju se Depo Medrol i drugi preparati sami/uz kombinaciju sa nekim jaim analgetikom (Novocain, Procain). Od fizikalne terapije najvanija je kineziterapija i primena toplote, soluks i kvarc lampe, parafinske kupke i obloge, kupanje u termalnim vodama; Operativno: ako se ne postigne zadovoljavajui tretman konzervativnim leenjem pristupa se hirurkom leenju koje se sastoji iz osteotomije (presecanje kosti da bi se korigovao deformitet), artrodeze (vri se ukoenje nekog zgloba u povoljnom poloaju) i artroplastike (formira se zglob koji morfoloki i funkcionalno odgovara normalnom zglobu). ZAVOJI Uloga zavoja je: zatita rane od sekundarne infekcije i traume, trajni dodir leka i obolelog podruja, spreavanje i zaustavljanje krvarenja, imobilizacija i upijanje sekreta rane. Za njihovu izradu koriste se materijali kao to su: pamuk, viskoza, poliamid, elastan, pamuna gaza, netkani materijal, medicinska vata. Oblikovani su u trake razliitih irina i duina, trouglastih i pravougaonih formata. Ponaaju se kao neelastini i elastini sa jednim i u dva smera, te raznim stepenima elastinosti i kompresije. Koriste se za fiksiranje materijala u obradi rana, za terapiju kompresijom, kao podloge u izradi gipsanih aparata, postavljanje gipseva, za imobilizacije, zaustavljanje krvarenja i druge namene. Kaliko se proizvode u irinama 4-15cm i duine 4,5 i 10m. Koriste se za previjanje i uvrivanje/pridravanje materijala u zbrinjavanju i zatiti povreenih delova tela. Muli zavoji su bele boje, elastinosti 135%, sastava 40 % viskoze i 60 % poliamid. Izraeni su od viskozne grae sa irinama 4-15cm i duinama 4,5 i 10m. Upotrebljavaju se za previjanje i uvrivanje/pridravanje materijala u zbrinjavanju i zatiti povreda/rana. Muli zavoji sa rezanim rubom proizvode se iz pamune beljene i proiene gaze, gustine 17 i 20 niti/cm2 u irinama 4-30cm i duinama 4, 5 i 10m. Rezani rubovi zbog naina rezanja zadravaju

visoku stabilnost kod upotrebe zavoja. Upotrebljavaju se za previjanje i podravanje materijala u obradi i zatiti povreda/rana. Elastini zavoj: elastinosti 135 %, sastava 40 % viskoze i 60 % poliamid. Proizvodi se u irinama 4-20cm i duini od 4m rastegnuto. Kod previjanja lagano prijanja, prozraan, fiksira, moe se sterilisati, rezistentan na masti i ulja. Namenjen je za fiksiranje zavojnih materijala kod obrade rana i prilagodljiv je svim delovima tela. Sani elastini zavoj: sastava 66 % pamuk, 33 % poliamid, 1 % elastan, bele boje i 100 % elastinosti. Proizvodi se u irinama 6-15cm i duine 5m rastegnuto. Veoma podnoljiv za kou, prozraan, rezistentan na ulja i masti. Namenjen je za kompresivna previjanja, stezanja i obradu fraktura. Turban zavoji: zavoji cevastog oblika, mreaste strukture, u oba smera visokoelastini i prilagodljivi svim delovima tela. Upotrebljavaju se za postavljanje i fiksiranje materijala u obradi rana i povreda. Izrauju se u brojevima/veliinama 1-9 i pakuju u duinama 1 i 25m u rastegnutom stanju. Sanifleks zavoji za gips: izraeni su od netkanog materijala, sastava 100 % viskoznih vlakana, ne iritiraju kou i lako se prilagoavaju telu pre postavljanja gipsa. Proizvode se u irinama 6,8,10,12,15 i 20cm i standardne duine 3m. Gipsani zavoji proizvode se pod jedinstvenim imenom GIPSAN i u vie tipova. Izraeni su od najkvalitetnijih vrsta medicinskog gipsa na podlozi pamune gaze, koja se impregnira gipsanom masom i konfekcionira u razliite dimenzije. Gipsani aparat dobijen gipsan zavojem je trajan, vrst, lagan, brzo se sui, dobro se oblikuje, propustan je za RTG zrake, estetski lepo izgleda i lako se skida. Primjenjuje se za sve vrste imobilizacija pojedinih delova tela i omoguavaju brzo i kvalitetno zbrinjavanje trauma. Gipsane longete: longeta od podloge GIPSAN, takoe je izraena od medicinskog gipsa i konfekcionira se u vie dimenzija, irine 10,12,15 i 20cm i duine 20 m.. Primenjuju se za raznovrsne imobilizacije i zbrinjavanje povreenih. Trouglasti zavoji (marame): standardno se radi iz kaliko platna, neizbeljene minimalne teine 60 g/m2. Mogua je proizvodnja i iz netkanog tekstila od 100 % vlakna minimalne teine 40 g/m2. Pravi se u dimenziji 100x100x140cm. Koristi se kod pruanja prve pomoi gde je potrebno izvesti imobilizaciju udova/drugih delova tela. POVREDE AKROMIOKLAVIKULARNOG ZGLOBA esto se povreuju u sportskoj traumatologiji a povrede su daleko ee kod mukaraca. Do povrede dolazi direktnim mehanizmima padom na spoljanju stranu masiva ramena, i indirektnim padom na ispruenu ruku. U povrede AC zgloba spadaju: Uganue (distrosio): oteeni su samo AC ligamenti, zglob je stabilan i nema primetnog deformiteta u predelu zgloba; Nepotpuno iaenje (subluxatio); Kompletno iaenje (luxatio): kod subluksacije i luksacije postoji razliiti stepen oteenja AC ligamenata (konoidni i trapezoidni ligament). Spoljanji okrajak kljune kosti je nestabilan, razliito izboen put navie i lako se vraa pri palpaciji u anatomski poloaj, s tim da se posle prestanka pritiska odmah vraa u deformitet fenomen dirke klavira. Klinika slika: prisutni su razliiti deformitet AC zgloba sa prisustvom bola, obim pokreta je ouvan iako zbog bolova pacijent izbegava i aktivne i pasivne pokrete a posebno pokret abdukcije nadlaktice. Leenje: kod blaih povreda dovoljno je ruku sa povreene strane drati 2-3 nedelje u trougloj marami uz ordiniranje analgetika. Kod luksacija preporuuje se imobilizacija pojaanim flasterima koji kruno fiksiraju masiv ramena i predeo lakta, dok druga grupa strunjaka prednost daje operativnom leenju koja se sastoji u fiksiranju akromiona za spoljanji okrajak kljune kosti. TRIGER FINGER (KLJOCAVI PRSTI) Fenomen kljocavog prsta se sree kod dece, kao kongenitalni deformitet, i kod starijih. U osnovi se radi o nesrazmeri obima fleksorne tetive nekog od prstiju i proksimalnog otvora ovojnice ove tetive. Aktivna fleksija prsta je bezbolna dok je ekstenzija prsta mogua ali samo uz povean napor/je ponekad potrebno pasivno istezanje prsta. Ovako oteanu ekstenziju prati zvuni fenomen kljocanje a to je trenutak kada tetiva pree preko zadebljanog dela ovojnice. Najee su zahvaeni domali prst i palac iako svi prsti mogu biti zahvaeni.

Terapija: jedino efikasno leenje se sastoji u hirurkom oslobaanju mesta suenja na proksimalnom delu tetivne ovojnice kojom klizi tetiva pregibaa odgovarajueg prsta.

PREGLED ORTOPEDSKOG BOLESNIKA Metode pregleda ortopedskog bolesnika su dobro poznate fizikalne metode kao to su: Inspekcija: posmatranje je metoda kojom se zapoinje pregled i koja se izvodi okom. Inspekciju vriti uz dobro osvetljenje, sa svih strana, u mirovanju i kretanju, uporeujui zdravu i bolesnu stranu. Posmatra se poloaj bolesnika, stav, izgled odreenog dela tela, stanje koe; Palpacija: pri pipanju pratimo bolesnikov izraz lica i reakcije na palpaciju. Moe biti povrna i duboka. Povrna palpacija podrazumeva neno palpiranje, povrnim dodirom promene koje se nalaze na samoj povrini, a duboka je ona koja uz izvestan pritisak opipava promene u potkonom tkivu, miiima, kostima i zglobovima. Jedan od ciljeva je ispitivanje bolne osetljivosti i lokalizacija bola, zatim edema, deformacije, patoloka pokretljivost kostiju, trofika i tonus miia. Na koi se ispituje lokalna temperatura (dorzalnom stranom srednjih falangi flektiranih prstiju ake), njena vlanost, turgor i elastinost. Palpatorno se ispituje fenomen krepitacije u zglobu, fenomen fluktuacije (simptom kolebanja, talasanja na pritisak onih tvorevina koje u sebi sadre tenosti). Palpatorno se takoe ispituju i pulzacije perifernih krvnih sudova i stanje regionalnih limfnih lezda; Perkusija: lupkanjem se oslukuju zvuci koji prate ispitivani deo/pak ispitivanje bolne osetljivosti. Razlikujemo direktnu i indirektnu perkusiju. Direktna perkusija je ona gde se neposredno perkutuje sama promena a primenjuje se najee u onim regijama gde se kost nalai potkono. Kuckanje se vri flektiranim prstima/perkusionim ekiem. Poseban vid je indirektna tzv uzduna perkusija koja se vri na taj nain da se okrajak nekog opruenog dela tela (kima)/ekstremiteta udara jae/slabije, obino dlanom/pesnicom u uzdunom smeru pri emu bolesnik signalizira eventualno postojanje bolne osetljivosti na udaljenim mestima; Auskultacija: sluanje; najei zvuni fenomeni su krepitacije, kljocanje, um u vidu struganja iznad krvnih sudova. VRSTE SREDSTAVA ZA IMOBILIZACIJU Pod imobilizacijom se podrazumeva stavljanje pojedinih delova tela u stanje mirovanja na izvesno vreme sa ciljem da se taj deo tela iskljui iz svoje funkcije. Prema nameni razlikuju se dve vrste imobilizacije: 1) Transportna: postavlja se na mestu udesa i privremena je. Njome postiemo smanjenje bola, spreavanje naknadnih oteenja, ublaavamo razvoj oka. Sredstva za transportnu imobilizaciju mogu da budu: a) Priruna: svi predmeti koji se mogu nai na mestu udesa; b) Standardna: u vidu razliitih ina: Kramerova (konstruisana od savitljive ice i slui za imobilizaciju gornjih i donjih ekstremiteta), Tomasova ( samo za imobilizaciju potkolenice), modifikovana Tomasova ina (ima dodatak za karlicu i trup i ona slui za imobilizaciju i natkolenog segmenta i povreda u predelu kuka). U ovu grupu spadaju jo i gipsane longete unapred pripremljene i modelirane plastine/aluminijumske udlage i poliestarske vree u koje se nakon postavljanja ekstremiteta ubacuje vazduh pod pritiskom. 2) Terapijska: postavlja se u hirurkoj ustanovi. Ovde se uvek insistira na tome da imobilisani zglobovi budu u fiziolokom poloaju. Vrste terapijske imobilizacije: a) b) c) d) e) Poloajna imobilizacija: kada se povreeni deo tela postavlja u stanje mirovanja u odgovarajuem poloaju; Ekstenzija; ine od plastinih i aluminijumskih masa; Ortoze: Rodersov aparat i Tomasova kragna za povrede vratne kime; Gipsana imobilizacija kao sredstvo za definitivnu imobilizaciju za kimeni stub (ancov okovratnik, Minerva, gipsani mider za imobilizaciju Th i L dela kime, gipsano korito u kome bolesnik lei sa povredom kime), gipsevi za gornje ekstremitete (torakobrahijalni gips i Dezolov zavoj za imobilizaciju ramena i nadlaktice, nadlakatni gips za imobilizaciju lakta i podlaktice, podlakatni cirkularni gips), gipsevi za donje ekstremitete (karlino-stopalni cirkularni gips - imobilie kuk i natkolenicu, natkoleni cirkularni gips -

imobilie koleno i potkolenicu, potkoleni cirkularni gips - imobilie skoni zglob i stopalo, cirkularni tutor gips - imobilie koleno, gipsana cipela - imobilie stopalo, gipsevi za karlicu: jednostrane/obostrane gipsane gae.

MERENJE OBIMA POKRETA (Proitati o obimu pokreta u ranijem pitanju) KINEZIOLOGIJA Re kineziologija potie od grkih rei kinesis (pokret) i logos (nauka), u slobodnom prevodu ona oznaava nauku koja prouava pokret tj kineziologija prouava funkcionisanje lokomotornog aparata. Kineziologija obuhvata 3 osnovne oblasti: 1) Opta kineziologija: bavi se optim zakonitostima funkcionisanja lokomotornog aparata u zavisnosti od pola, godina starosti, konstitucije, uslova ivota; 2) Specijalna kineziologija: podrazumeva skup naunih disciplina koje sadre elemente kineziologije (kinezioloka biologija, biomehanika, psihologija); 3) Primenjena/Aplikativna kineziologija: prouava motorne zakonitosti u tipinim aktivnostima. Prema ciljevima, aplikativna kineziologija se deli na: edukativnu, rekreativnu, primenjenu kineziologiju i kineziterapiju. OBIM POKRETA (Proitati o obimu u ranijim pitanjima) KUK KONTRAKTURA I ANKILOZA KUKA Nastaje kao posledica destrukcije zgloba kod piogene/TBC upale, kod teih oblika reumatizma, teih degenerativnih promena i nakon povreda. Ako se ne preduzmu mere prevencije u toku leenja noga e ostati u poziciji abdukcije, fleksije i spoljanje rotacije. Kod cerebralne paralize kontraktura kuka je najee u addukciji, fleksiji i unutranjoj rotaciji a nakon preleanog poliomijelita kuk je u abdukciji, fleksiji i spoljanjoj rotaciji. Leenje deformiteta kuka je operativno: osteotomija femura u subtrohanterinoj i trohanterinoj regiji, tenotomija i transpozicija tetiva. PSEUDOARTROZA GLAVE FEMURA Nastaje nakon preloma gde dolazi do pomeranja fragmenata tako da se distalni fragment pomera navie, te se noga skrauje. Pacijent hoda uz jak bol/se ne moe osloniti na povreenu nogu. Leenje: kada je ouvana glava butne kosti, primenjuje se osteosinteza. Ako se radi o starijoj osobi i aseptinoj nekrozi glave, zamenjuje se glava i vrat sa parcijalnom endoprotezom. NEREPONIRANI IAENI ZGLOB KUKA Noga je u addukciji, fleksiji i unutranoj rotaciji sa veoma ogranienim pokretima. Repozicija zastarele luksacije veoma teko uspeva nakon 3-4 nedelje jer se stvara oiljno tkivo i priraslice koje ispunjavaju aicu zgloba, te se mora operativno glava femura vratiti u acetabulum. COXA VALGA Karakterie je poveanje kolodijafizalnog ugla femura kao posledica oboljenja (primer poliomijelit), poremeaja biomehanikih stanja kuka, nakon povrede i operativnih zahvata. Manifestuje se hramljanjem pacijenta. Dijagnoza se uglavnom postavlja radiografski a korekcija deformiteta je mogua samo operativno. COXA VARA Nastaje zbog smanjenja kolodijafizalnog ugla a kao posledica epifiziolize glave femura, kod rahitisa, osteomalacije, senilne osteoporoze i drugih oboljenja. Nastaje i kao posledica preloma u predelu vrata i trohanterine regije femura koji je srastao u looj poziciji. Noga je kraa, pacijent hoda sa sputenom karlicom na suprotnoj strani od optereene

noge (pozitivan Trendelenburgov znak) i kompenzatorno naginjanje tela na optereenu nogu. Dijagnoza se postavlja radiografski. Leenje je operativno, valgizacionom osteotomijom u trohanterinoj i subtrohanterinoj regiji.

RAVNI U TELU Radi odreivanja prostornih odnosa u organizmu, poloaja i smera pojedinih organa i njihovih delova u telu, ustanovljene su glavne ravni u telu: Sredina ravan (medijana): prolazi sredinom tela, od spreda unazad, i deli telo na dve simetrine polovine zbog ega se naziva ravan simetrije. Na nju se odnose oznake medijalno, kada se deo tela nalazi blie ovoj ravni/lateralno kada telo lei dalje od nje; Frontalna ravan (eona): ide zdesna nalevo i paralelna je sa elom. Na nju se odnose oznake anterior i posterior; Horizontalna,/vodoravna ravan: su sinonimi za ravan koja pri uspravnom stavu see telo u vodoravnom smeru. Na ovu ravan se odnose oznake superior i inferior. Kretanje segmenata u odreenim ravnima: U frontalnoj ravni se obavlja abdukcija i addukcija; U sagitalnoj ravni se obavlja fleksija i ekstenzija; U horizontalnoj ravni se obavlja horizontalna abdukcija i addukcija. OSOVINE U TELU Za orjentaciju su potrebne 3 ravni ali i 3 osovine koje se meusobno seku pod pravim uglom: Osa X je linija u kojoj se seku frontalna i horizontalna ravan - poprena/transverzalna osa; Osa Y je linija u kojoj se seku sagitalna i frontalna ravan - uzduna osovina tela/vertikalna osa; Osa Z je linija u kojoj se seku horizontalna i sagitalna ravan. Ose X, Y i Z deo su koordinatnog sistema kojim se odreuje poloaj tela u ravni/u prostoru. Osa X i Y se meusobno seku pod uglom od 900, tj ortogonalno. Taka u kojoj se seku i nastavljaju naziva se koordinatni poetak. Da bi se ravan definisala, ona se odreuje sa dve osovine: Frontalna ravan odreena je X i Y osom; Sagitalna ravan odreena je Y i Z osom; Horizontalna ravan odreena je X i Z osom. MERENJE DUINE EKSTREMITETA Pri ovim merenjima razlikujemo duinu celog ekstremiteta i duinu pojedinih delova tzv segmentna duina, a pored toga na donjim ekstremitetima razlikujemo i tzv anatomsku (stvarnu) duinu i funkcionalnu (prividnu) duinu. Duina gornjih ekstremiteta se meri od vrha akromijalnog nastavka skapule do vrha treeg prsta na potpuno opruenoj ruci. Segmentna duina nadlaktice se meri od vrha akromiona do lateralnog epikondila humerusa, a podlaktice od vrha lateralnog epikondila humerusa do vrha stiloidnog nastavka radijusa. Duina ake u nultom poloaju meri se od Listerovog tuberkuluma na donjoj dorzalnoj ivici radijusa, do vrha treeg prsta. Duina donjih ekstremiteta se meri od vrha velikog trohantera do vrha lateralnog maleolusa na opruenoj nozi. Segmentna duina natkolenice meri se od vrha velikog trohantera do zglobne pukotine kolena na lateralnoj strani, a potkolenice od lateralne zglobne pukotine kolena do vrha lateralnog maleolusa. Duina stopala se meri na tabanu od tubera kalkaneusa do vrha drugog prsta. Funkcionalna duina donjih ekstremiteta meri se od SIAS do vrha medijalnog maleolusa. Merenje se vri tako to se pacijentu koji lei na ravnoj podlozi, sa potpuno opruenim nogama, postavljenim paralelno i sa stopalima, a zatim se traka postavlja po medijalnoj strani noge sve do vrha medijalnog maleolusa, gde se oita vrednost duine u centimetrima. Merenje razlike u duini donjih ekstremiteta moe se jednostavno obaviti podmetanjem podloge pod krai ekstremitet. Pacijent se postavlja da stoji licem okrenut, bos ispred ispitivaa na ravnoj i tvrdoj podlozi. Ukoliko je jedna noga skraena, onda su karlica i

odgovarajua SIAS nagnuti na tu stranu. Pod krau nogu se postavlja podloga od kalibrisanih daica, knjiga, kartona/slino sve dok se karlica ne ispravi. Tada se izmeri debljina podloge ispod krae noge, to iznosi veliinu razlike u duini donjih ekstremiteta. Ako se pacijent postavi da je okrenut leima lekaru, onda se posmatraju glutealne brazde koje treba podmicanjem podloge pod krau nogu, dovesti u horizontalnu liniju.

MERENJE OSOVINE GORNJIH EKSTREMITETA Merenje osovine vri se na gornjim i donjim ekstremitetima i na kimenom stubu. Osovine ljudskog tela se posmatraju i mere u dve ravni: u frontalnoj i sagitalnoj ravni, koje odreujemo u tzv nultoj anatomskoj poziciji, onda kada pacijent stoji u stavu mirno/lei u postelji na leima, sa potpuno opruenim i priljubljenim rukama i nogama, sa dlanovima okrenutim napred i stopalima postavljenim paralelno i okrenutim napred, odnosno nagore. Osovina gornjih ekstremiteta u frontalnoj ravni ide od vrha akromijalnog nastavka, preko srednje linije kubitalne jame do vrha treeg prsta, a u sagitalnoj ravni od vrha akromiona, preko lateralnog epikondila humerusa do stiloidnog nastavka radijusa. Osovina donjih ekstremiteta u frontalnoj ravni ide od SIAS, preko vrha patele do vrha drugog prsta, a u sagitalnoj ravni od vrha velikog trohantera, preko vrha glavice fibule do vrha lateralnog maleolusa. Osovine na ekstremitetima normalno i u nultoj anatomskoj poziciji iznose 00. Promene osovina u frontalnoj ravni mogu biti u 2 pravca: 1. Ako je centralna taka segmenta pomerena medijalno, tada postoji osovinska deformacija kod koje je teme upravljeno prema napred i naziva se valgus/X deformacija. Kod nekih osoba postoji odstupanje od osovine donjih ekstremiteta u smislu valgusa do 100 to se naziva fizioloki valgus kolena. Sva ostala odstupanja se smatraju patolokim; 2. Ako je centralna taka segmenta pomerena lateralno, onda postoji osovinska deformacija kod koje je teme upravljeno prema spolja i naziva se varus/O deformacija. Promene osovina u sagitalnoj ravni takoe idu u dva pravca: 1. Ako je centralna taka gornjih ekstremiteta pomerena unazad, postoji deformacija sa temenom upravljenim unazad koja se naziva flexus; 2. Ako je centralna taka na gornjim ekstremitetima pomerena napred, onda postoji osovinska deformacija sa temenom upravljenim napred koja se naziva recurvatus. Osovine ekstremiteta se mere goniometrom na taj nain da se vrh uglomera stavlja u centralnu taku ispitivanog segmenta, odnosno na vrh krivine, jedan krak se postavlja prema proksimalnoj a drugi prema distalnoj orjentacionoj taki, nakon ega se proitao ugao osovine. Osovina kimenog stuba: U frontalnoj ravni ide od vrha spinoznog nastavka C1 prljena do vrha spinoznog nastavka S1 prljena i normalno iznosi 00. Odstupanja od osovine u frontalnoj ravni, odnosno iskrivljenost kime u stranu, nazivamo skolioza. Kada je teme krivine upravljeno nalevo, kae se da je krivina sinistro-konveksna, a kad je obrnuto onda je dekstro-konveksna. Osovina kimenog stuba se ispituje kada pacijent stoji uspravno, okrenut leima lekaru. Preciznije posmatranje se moe obaviti ako se u isini spinoznog nastavka C 1 postavi visak koji se sputa do nivoa S1. U sagitalnoj ravni predstavlja linija koja spaja C1 i S1. Ova linija nije prava, ona je luno iskrivljena na nekoliko mesta, ove krivine se nazivaju fizioloke krivine. Cervikalni deo je blago luno povijen unazad sa temenom upravljenim napred cervikalna lordoza. Torakalni deo je takoe blago luno povijen prema napred, sa temenom upravljenim ka nazad torakalna kifoza. Lumbalni deo kime je opet blago luno povijen nazad sa temenom upravljenim ka napred lumbalna lordoza. PRELOM TORAKO-LUMBALNOG DELA KIME Povrede mogu zahvatiti telo prljena i zadnje kotane elemente kao to su artikularni, spinozni/transverzalni nastavci. Veina fraktura ove regije su hiperrefleksionog tipa. Ako je zahvaeni deo kimenog stuba ispravljen u momentu

dejstva kompresivne sile, ista deluje du linije tela prljenova pa nastaju kominutivne/burst frakture. Kod snanih fleksionih sila udruenih sa rotacijom, frakture tela prljena moe biti kombinovana sa dislokacijom intervertebralnog zgloba.Vano je razlikovati stabilne od nestabilnih fraktura/dislokacija. U sluajevima sa intaktnim zadnjim ligamentima, povreeni prljen nema tendenciju daljeg pomeranja i oteenja nervnih tkiva, pa tada govorimo o stabilnoj povredi. Lezije sa kidanjem zadnjih vertebralnih ligamenata su nestabilne i imaju tendenciju kompresije neuralnih struktura. Velike frakture torako-lumbalnih prljenova obuhvataju: Klinaste kompresivne frakture: lee se repozicijom pomou hiperekstenzije trupa i imobilizacijom gipsanim miderom. S obzirom da nisu oteeni zadnji ligamenti radi se o stabilnoj povredi nije potrebna spoljanja imobilizacija; Kominutivne/burst frakture tela prljena: radi se o varijanti klasine klinaste frakture kod koje je kimeni stub ispravljen u momentu dejstva vertikalno upravljene sile. Intervertebralni disk se intrudira u rasprskano telo prljena uzrokujui kominuciju sa eksplozijom ulomaka i njihovo pomeranje upolje u svim pravcima. Zadnji fragmenti mogu biti odgurnuti unazad ka kimenom kanalu sa kompresijom kimene modine/caude equinae. S obzirom da zadnji ligamentarni kompleks ostaje intaktan, povreda je stabilna. Preporuuje se noenje hirurkog korseta tokom prvih nekoliko nedelja zbog smanjenja bola; Frakture dislokacije: Kod ovih povreda se telo prljena forsira napred preko susednog donjeg prljena. Isotovremeno dolazi do frakture proksimalnog dela zahvaenog prljena. Zadnji ligamenti su uvek pokidani pa je kima nestabilna. Poto neuroloki ispadi dominiraju klinikom slikom i leenje je upravljeno brzoj dekompresiji kimenog kanala i stabilizaciji povrede. Ako je prisutna kombinovana fraktura artikularnih nastavaka, repozicija je lako mogua ekstenzijom trupa za vreme dok pacijent lei proniran. Kima se imobilie u modeliranim gipsanim/plastinim aketom za vreme od 3 meseca. U sluaju da se pokae da su artikularni nastavci preskoeni, tada se preporuuje operativna tehnika a posle repozicije se praktikuje interna fiksacija povrede.

Male frakture se odnose na: Frakture transverzalnih nastavaka; Frakture sakruma; Frakture kokcigeusa ovakve povrede retko uzrokuju oteenje nervnih struktura pa ako se pravilno tretiraju ne ostavljaju ozbiljnije posledice. Sa druge strane mogu biti bolne i zahtevati dugotrajan fizikalni tretman. HALUKS VALGUS Haluks valgus je progresivna subluksacija prvog MTP zgloba palca koja se manifestuje lateralnom devijacijom palca i sekundarnom medijalnom devijacijom prve metatarzalne kosti. Obua ima znaajnu ulogu u njegovom nastanku. Ako je prednji deo cipele zailjen i uzan, vrie pritisak na prednji deo stopala sa strane. Palac je guran upolje, ostali prsti unazad i unutra. Ovaj pritisak se poveava kod cipela sa visokom potpeticom preko 4cm. esto je udruen sa drugim deformitetima kao to je pes planus, kontraktura Ahilove tetive, cerebralna paraliza stopala, amputacija drugog prsta i drugi. Na prvom MTP zglobu proksimalna falanga palca ide upolje a zatim se subluksira u odnosu na glavicu prve metatarzalne kosti. Istovremeno se proksimalna falanga rotira upolje. Palac ide u valgus poziciju i ekstenziju. Obe sezamoidne kosti su pomerene lateralno srazmerno lateralnoj devijaciji palca. Klinika slika: prednji deo stopala je irok, upala burze u predelu medijalne strane glavice prve metatarzalne kosti i spoljanje strane glavice pete metatarzalne kosti; javlja se ulj a moe se razviti i burzitis sa propratnom inflamacijom a potom infekcijom; uzrok bola je stvaranje ulja i zbog subluksacije zgloba; pacijent prenosi teinu na lateralnu stranu stopala. Leenje: konzervativno kod blaih deformiteta (udobna obua, uloak) a ukoliko konzervativno leenje ne da rezultate prelazi se na hirurko leenje (razne tehnike za korekciju deformacije; obratiti panju na dijabetesno stopalo). LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA KOTANO-ZGLOBNIH OBOLJENJA U ortopediji se najee primenjuju: Hematoloke: odreuje se SEr koja je ubrzana kod zapaljenskih stanja (osteomijelitis, osteoartikularna TBC, septini artritis, RA) i malignih tumora; KKS sa leukocitarnom formulom. Povean broj leukocita karakterie septike

procese. U preoperativnoj pripremi se odreuju faktori koagulacije (vreme krvarenja, vreme koagulacije, protrombinsko vreme), te krvna grupa i Rh faktor; Biohemijske: analize urina, UK, ureja u krvi i bilirubin u krvi. U specifinoj dijagnostici odreuje se i fibrinogen u krvi (povean kod zapaljenskih stanja), elektroforeza belanevina, CRP. Kod sumnje na giht odreuje se nivo mokrane kiseline u krvi. Kod malignih tumora na kostima dolazi do promena vrednosti fosfataza i odnosa kalcijuma i fosfora; Imunoloke: odreivanje anti-streptolizinskog titra koji je povean kod reumatske groznice, odreivanje RF, antinukleusnog faktora, imunoelektroforeza seruma kojom se odreuju imunoglobulini u krvi, krioglobulini u serumu. Kod sumnje na ankilozantni spondilitis vri se odreivanje i HLA sistema i to HLA-B27; Bakterioloke: materijal se najee dobija putem brisa rane, punkcijom i aspiracijom sadraja i uzimanja materijala operativnim putem. Kod akutnih infekcija za otkrivanje uzronika uzima se i krv za hemokulturu i to u momentima najviih temperatura; Citoloke analize: najee sinovijalna tenost dobijena punkcijom obolelog zgloba. Na primer kod septinog artritisa postoji veliki broj leukocita, kod hemofiline artropatije veliki broj eritrocita, kod TBC infekcije umereno poveanje leukocita i to limfocita. POVREDE MENISKUSA KOLENA Meniskusi su fibrokartilaginozne poluprstenaste interpozicije meu kondilima butne kosti i golenjae. Meniskusi se najee povreuju akutno, traumom. Najei mehanizam je ekstenzija potkolenice u valgus poloaju spoljanje rotacije, pa se unutranji deo meniskusa kida pritiskom izmeu dva kondila. Najei oblici lezija meniskusa su longitudinalna, transverzalna i horizontalna ruptura. Neretko dolazi i do desinsercije pripoja meniskusa ee na zadnjem nego na prednjem hvatitu. Klinika slika: u anamnezi treba tragati za mehanizmom povreivanja, za blokadama. Pregledom ustanovimo da li je lezija praena otokom, slabije se na njega oslanja, pa kao posledicu dobija atrofiju m.quadricepsa. Palpatorno postoji bol u predelu zglobne pukotine na mestu lezije. Prisutan je i deficit ekstenzije 10-15 0. Primeniti Mc Murray i Aplley test, RTG snimkom se iskljuuje lezija kotanog tkiva, u novije vreme artroskopijom se moe jasno videti lezija. Leenje: u terapiji se ide na odstranjivanje samo lediranog dela/se ide na ivenje manje lezije ako je ona lokalizovana blie zglobnoj kapsuli. Sve se vri artroskopskom metodom. TERAPIJA OSTEOMIJELITISA Osteomijelitis je zajedniki naziv za razliite piogene infekcije kotanog tkiva. U 90% sluajeva uzronik je Staphylococus aureus. Osteomijelitis moe nastati hematogenim i egzogenim putem. Osteomijelitis se manifestuje upalom na mestu kontaminacije kosti. Opti simptomi su slini septinom stanju, pacijent se ali na povienu temperaturu, groznicu, malaksalost, znojenje, koa je bleda a puls je ubrzan. Lokalna pojava bola sa otokom i crvenilom, iz rane se cedi seropurulentan/purulentan sadraj. Terapija osteomijelita je hirurka uz upotrebu antibiotika. Hirurki tretman se sastoji u ienju osteomielitinog arita to podrazumeva odstranjivanje svih devitalizovanih tkiva, obimnoj toaleti i stabilnoj fiksaciji sa spoljanjim fiksatorom. Uvodi se sistem ispiranja arita u trajanju od 3-7 dana sa fiziolokim rastvorom. Antibiotska terapija je obavezna ali uz prethodno uzimanje brisa rane i nalaza antibiograma. Antibiotska terapija bez hirurke intervencije ne daje dobre rezultate. MERENJE DUINE DONJIH EKSTREMITETA Pri ovim merenjima razlikujemo duinu celog ekstremiteta i duinu pojedinih delova tzv segmentna duina, a pored toga na donjim ekstremitetima razlikujemo i tzv anatomsku (stvarnu) duinu i funkcionalnu (prividnu) duinu. Duina donjih ekstremiteta se meri od vrha velikog trohantera do vrha lateralnog maleolusa na opruenoj nozi. Segmentna duina natkolenice meri se od vrha velikog trohantera do zglobne pukotine kolena na lateralnoj strani, a potkolenice od lateralne zglobne pukotine kolena do vrha lateralnog maleolusa. Duina stopala se meri na tabanu od tubera kalkaneusa do vrha drugog prsta. Funkcionalna duina donjih ekstremiteta meri se od SIAS do vrha medijalnog maleolusa. Merenje se vri tako to se pacijentu koji lei na ravnoj podlozi, sa potpuno opruenim nogama, postavljenim paralelno i sa stopalima, a zatim se traka postavlja po medijalnoj strani noge sve do vrha medijalnog maleolusa, gde se oita vrednost duine u centimetrima. Merenje razlike u duini donjih ekstremiteta

moe se jednostavno obaviti podmetanjem podloge pod krai ekstremitet. Pacijent se postavlja da stoji licem okrenut, bos ispred ispitivaa na ravnoj i tvrdoj podlozi. Ukoliko je jedna noga skraena, onda su karlica i odgovarajua SIAS nagnuti na tu stranu. Pod krau nogu se postavlja podloga od kalibrisanih daica, knjiga, kartona/slino sve dok se karlica ne ispravi. Tada se izmeri debljina podloge ispod krae noge, to iznosi veliinu razlike u duini donjih ekstremiteta. Ako se pacijent postavi da je okrenut leima lekaru, onda se posmatraju glutealne brazde koje treba podmicanjem podloge pod krau nogu, dovesti u horizontalnu liniju. PRELOMI KOSTIJU KARPUSA Prelom skafoidne kosti (fractura ossis scafoidei) je najei prelom ruja i najee dijagnostikovan na gornjem ekstremitetu. Kasno dijagnostikovan prelom zavrava se pseudoartrozom, pa zato svako tee uganue ruja treba poeti leiti kao mogui prelom skafoidne kosti. Na RTG snimku odmah nakon traume prelom se ne vidi i treba ga ponoviti nakon 2 nedelje. Veina pseudoartroza skafoida imaju minimalne simptome i mogu se tolerisati dobro kod zanimanja koja ne zahtevaju maksimalno angaovanje ake. Nakon dueg perioda razvijaju se artrotine promene na radiokarpalnom zglobu zavisno od svakodnevne aktivnosti ake. Leenje: lei se operativno, postavljanjem autogrefona na mesto pseudoartroze. MALIGNI TUMORI KOTANO-ZGLOBNOG SISTEMA Relativno su retki ali oni koji se pojavljuju su veoma maligni (osteosarkom i Ewingov sarkom) i to najvie u mlaoj ivotnoj dobi. Tumori u ovoj grupi pokazuju znake maligniteta: brz rast, nejasno ogranieni, infiltriraju okolinu, daju udaljene metastaze i naruavaju opte stanje. Simptomatologija: bolovi su veoma varijabilni, esto noni a sa rastom tumora biva intenzivniji; tumefakcija moe biti razliite konzistencije, nejasno ograniena, koa nad tumorom je esto toplija sa crvenilom; patoloke frakture su ree i prate osteolitike forme sarkoma; daljim rastom tumori probijaju kou, nekrotiziraju. Dijagnoza: na RTG snimku znaci destruktivne/osteoproduktivne promene. Leenje: zavisi od stepena maligniteta, uzrasta, lokalizacije, zahvaenosti okolnih tkiva i magistralnih neurovaskularnih elemenata i prisustva metastaza. Kod veine prognoza je loa ali sa pravilnim i na vreme zapoetim leenjem se moe uticati na ivotni vek. Osnovu savremenom leenja ini hirurgija i polihemoterapija koja je u stanju da kontrolie i suzbija mikrometastaze. Osteosarkom je najei maligni tumor kotano-zglobnog sistema sa visokim stepenom maligniteta. Javlja se od 1025 godine ivota, ee kod mukaraca. Lokalizovan je na mestima najbreg rasta metafizama, posebno u blizini kolena. Zavisno od toga gde je lokalizovan razlikujemo centralnu osteolitinu formu i subperiostalnu sklerozantnu formu. Histomorfolokom slikom dominiraju brojna podruja nekroze, krvarenja i kalcifikacije. On je tipian predstavnik primarnih malignih kotanih tumora te sve prethodno navedeno vai i za njega. Hondrosarkom je grupa tumora koji se razlikuju po histolokoj slici, poreklu (primarni i sekundarni) i lokalizaciji (centralni, periferni i ekstraosalni). Pokazuju spori rast i kasno daju metastaze ali ogromne razmere. Terapija se sastoji u blok resekciji i polihemoterapiji. Fibrosarkom se javlja posle 25 godina. Razlikujemo periferni oblik koji sporo raste, spolja erodira kost i kasno daje metastaze, i centralni oblik koji ispoljava razliite stepene maligniteta. Lokalizacija je najee na distalnom delu femura ali i na drugim lokalizacijama. Ewingov sarkom je najmaligniji tumor meu primarnim kotanim tumorima. Preivljavanje je do 5 godina a javlja se u periodu od 10 do 25 godine najee na dijafizi tibije. Tumor zapoinje rast u meduli i brzo se iri po celoj kosti uzrokojui diseminirana arita. Radioloka slika podsea na osteomijelitis, udruena sa temperaturom, leukocitozom, ubrzanom sedimentacijom, anemijom, jakim bolovima i oteenom toplom koom. Tumor daje metastaze na pluima kao i na drugim kostima. ORTOPEDSKA POMAGALA Ortopedska pomagala su naprave i tehnika sredstva koja slue da se pomou njih postigne maksimalna upotreba ruku i omogui kretanje. Izbor tipa pomagala i duina upotrebe uglavnom zavise od medicinskih razloga. Ortopedska pomagala ine:

Ortoze: su naprave koje pruaju oslonac telesnoj teini, kontroliu nevoljne pokrete, spreavaju nastajanje i koriguju postojee deformitete. Udlage (ine) i aparati: su individualno prepisana sredstva kojim se kontroliu pokreti zglobova spreavanjem/poveavanjem pokreta i poveava miina snaga. Prepisani aparat treba da bude to laki, prihvatljivog izgleda i voljno jednostavan, tako da ga moe popraviti svaki ortotiar. Statike udlage vre potporu obolelom segmentu tela, spreavaju kontrakture zglobova i tite povreeni ekstremitet; Dinamine udlage imaju za svrhu podsticanje na terapijsko vebanje i funkcionalnu upotrebu ekstremiteta. Ona je od najvee koristi kod mlitave oduzetosti, u preoperativnom i postoperativnom periodu vebanja. take i tapovi: su pomagala namenjena kao pomo pacijentima pri kretanju. Prema materijalu mogu biti drvene i metalne, a prema duini i mestu oslonca mogu biti podpazune i podlakatne. Izraunavanje duine taka: meri se duina od pacijentove prednje pazune ivice do take na 15cm lateralno od ivice stopala. I visina drke na takama se odreuje u poloaju fleksije lakta od 30 0 sa rujem u ekstenziji. Podlakatne take su danas vie u upotrebi jer se oslonac teine tela prenosi na take aktivnim ueem obe ruke to istovremeno jaa miie ruku. tap moe biti izraen od drveta/metala sa oblikom hvatita slova C/slova T. Tripodni i kvadripodni tap se koriste kod starih osoba koje su nesigurne pri hodu.

Proteze: zamenjuju amputirani ekstremitet/deo ekstremiteta estetski i funkcionalno. Proteza treba da je izraena od lakog ali tvrdog materijala, da zahteva to manje utroka energije i da ima to jednostavnije tehniko reenje. Uspena upotreba proteze zavisi od funkcionalnog osposobljavanja patrljka, njegove duine, oblika, obima pokreta, stanja mekih tkiva i oiljaka. Za gornje ekstremitet postoje tzv estetske proteze koje svojim oblikom nadometaju ekstremitet ali ne i funkciju. Mioelektrina proteza ake koristi elektrini potencijal koji se stvara pri kontrakciji miia patrljka i koji se prenosi preko elektroda i gajtana, zatim pojaava da bi mogao izvesti pokrete prstiju proteze. Proteze za donje ekstremitete mogu zamenjivati deo/celo stopalo, potkolenicu, natkolenicu/ekstremitet u celini. Kod dezartikulacije zgloba kuka koriste se tzv Kanadska proteza. Invalidska kolica: koriste ih teki invalidi koji ne mogu da koriste take i tapove i koji su delimino/doivotno vezani za kolica. Najpraktinija i najbolja su kolica koja su na sklapanje. Sobna kolica su prilagoena korienju u sobi, dok su terenska prilagoena kretanju izvan stana. PRELOMI I DISLOKACIJE Prelom predstavlja prekid kontinuiteta kosti. Fizike sile koje izazivaju prelom kosti mogu delovati u vie pravaca: Sila savijanja: najee dugih kostiju najpre je praeno blagim povijanjem kosti sve do granice elastinosti a kada sila postane dovoljno jaka dolazi do prekida korteksa na konveksnoj strani krivine kosti koji se zatim iri kroz celu irinu kosti i tako nastaje poprean, niski kosi/viestruki (kominutivni) prelom kosti; Sila uvrtanja/torzije: izaziva spiralni prelom kod dugih kostiju; Iznenadno pravolinijsko dejstvo sile: na male kosti/na deo veih i dugih kostiju preko pripoja tetive miia/ligamenata izaziva avulzioni tip preloma (istrgnue); Sila kompresije: izazivaju smrskani prelom sa utisnuem jednog fragmenta u drugi.

Sile koje izazivaju prelom kosti mogu biti direktne kada izazivaju prelom u nivou dejstva/indirektne kada se poetna sila prenosi indirektno kroz jedan/vie zglobova do mesta preloma kosti. Prelomi mogu biti otvoreni kosti komuniciraju sa spoljanjom sredinom, i zatvoreni kada je integritet koe ouvan. Klinika slika: uoava se deformitet u vidu angulacije, rotacije/skraenja ekstremiteta. U nivou preloma postoji otok, izuzev kod preloma kosti koje su dublje poloene u mekim tkivima (vrat butne kosti). Palpacijom se izaziva jak i otar bol na mestu preloma praen spazmom miia. Leenje preloma: pri izboru metoda leenja treba imati da svaka metoda ima za cilj: osloboditi povreenog bola, odrati zadovoljavajuu poziciju kotanih fragmenata, dozvoliti srastanje kosti, da povrati optimum funkcije ne samo povreenog ekstremiteta i kimenog stuba, ve povreenog u celini. Faze srastanja kostiju: I. Faza hematoma;

II. III. IV. V.

Faza reparacije; Faza osifikacije; Faza remodeliranja; Faza rehabilitacije.

DEGENERATIVNE BOLESTI KIMENOG STUBA Degenerativne bolesti kimenog stuba mogu zahvatiti: Intervertebralne zglobove: dva zgloba izmeu dva prljenska tela. Na njima se mogu razviti spondiloartroze. Osteofiti koji nastaju na njima mogu kompromitovati nervne korenove spinalnih ivaca, vertebralnu arteriju i kimenu modinu; Kostovertebralne zglobove: rebra se zglobljavaju sa kimom pomou dva sinovijalna zgloba, izmeu glavice rebra i trupa prljena te izmeu tuberkuluma rebra sa transverzalnim nastavkom; Unkovertebralne zglobove: razvijeni su samo u vratnom delu kime C 3-C7 prljena. Na AP snimcima se vide kao crepovi na krovu. Osteofiti ovih zglobova mogu komprimovati korenove spinalnih ivaca i vertebralnu arteriju; Intervertebralni disk.

Patologija: prve promene javljaju se na intervertebralnom disku. Dolazi do dehidratacije nucleusa pulposusa, ono se smanjuje, gubi vodu i elastinost. Na njemu se javlaju fisure, potom rupture pojedinih vlakana na fibroznom prstenu. Dolazi do suenja intervertebralnog prostora. Disk postaje neelastian i slabije deluje kao amortizer pritiska. Prvi kliniki znak nastaje kada se diskus izlije i pone da pritiska nervne zavretke. U najteem sluaju nastaje hernija. U lumbalnom delu kime kompromituju se korenovi slabinskih ivaca (lumboischialgia/cauda equina). Klinika slika: najee u vratnom/slabinskom delu nastaje. Objektivnim pregledom nalazimo bol, rigidnu i napetu paravertebralnu muskulaturu, oteenu funkciju kime, promenu oblika kimenog segmenta skolioza, kifoza. Simptomi mogu biti praeni motornim ispadima. Kod afekcije vratne kime: javlja se akutni bol koji se pojaava a iradira u inervacijsko podruje pritisnutih spinalnih korenova: Prolaps diska na nivou C2-C3; C3-C4 stvara bol u podruju ramena i lopatica; Kompresija na nivou C5 zahvata n.medianus, na nivou C6-Th1 zahvata podruje n.ulnarisa i n.radialisa. Najee su protruzije na C5-C6 i na C6-C7.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike i RTG nalaza. Leenje: Konzervativno: mirovanje u krevetu uz analgetike i antireumatike, umerena dozirana fizioterapija uz primenu hidroterapije i laganih vebi vrata; Operativno: laminektomije, hemilaminektomije i spondilodezom (ukoenje kime).

Kod afekcije lumbosakralne kime: najee se deava na L 4-L5 i nivo L5-S1 jer su to najpokretljiviji delovi tog segmenta i najvie su izloeni traumatizaciji. Najei je prolaps diska prema dorzalno tj prema medularnom kanalu i to mnogo ee dorzolateralno. Medijalni prolapsi koji su rei komprimuju direktno caudu equinu. Kod protruzije diska L4-L5 prljena komprimovan je L 5 koren a izmeu L5-S1 komprimovan je prvi sakralni koren. Klinika slika: bol koji moe nastati naglo/postepeno. Poinje najpre u krstima a potom iradira ka nogama. Bol se pojaava kod fizikog naprezanja, kalja, kijanja, dizanja tereta, ispravljanja: Kod kompresije korena L5 bol se iri od krsta preko glutealne regije ka spoljanjoj strani natkolenice i potkolenice na dorzum stopala i palca;

Kod lokalizacije S1 bol iradira zadnjom stranom natkolenice i potkolenice preko pete i tabana ka petom prstu stopala. Pokreti su ogranieni, bolesnik ima usporene kretnje i hod, moe se nai i kompenzatorno krivljenje kime u jednu stranu koja je antalginog porekla.

Leenje: Konzervativno: mirovanje, Wiliamsov poloaj (na leima, sa nogama savijenim pod 90 0 u kolenima i kukovima a sa podmetnutim jastukom ispod kolena), analgetici i antireumatici, trakcija, fizikalna terapija u vidu toplih kupki, diatermije, ultrazvuka; Operativno: laminektomija, hemilaminektomija i potpuno odstranjenje lediranog diska. TRANSPORTNA IMOBILIZACIJA Transportna imobilizacija se postavlja na mestu udesa i privremena je. Njome postiemo smanjenje bola, spreavanje naknadnih oteenja, ublaavamo razvoj traumatskog oka. Sredstva za transportnu imobilizaciju mogu da budu: Priruna: svi predmeti koji se mogu nai na mestu udesa; Standardna: u vidu razliitih ina (Kramerova ina) - ona je konstruisana od savitljive ice i slui za imobilizaciju gornjih i donjih ekstremiteta. Tomasova ina se ree koristi i to samo za imobilizaciju potkolenice. Modifikovana Tomasova ina ima dodatak za karlicu i trup i ona slui za imobilizaciju i natkolenog segmenta i povreda u predelu kuka. U ovu grupu spadaju jo i gipsane longete unapred pripremljene i modelirane plastine/aluminijumske udlage i poliestarske vree u koje se nakon postavljanja ekstremiteta ubacuje vazduh pod pritiskom. EPIKONDILITIS LAKTA (TENISKI LAKAT) Ovaj termin oznaava pojavu bola na spoljanjoj strani lakta. U osnovi se radi o entezitisu (poremeaj na mestu pripoja tetiva) tetiva ekstenzora ake i prstiju, koji se pripajaju na spoljanjem epikondilu donjeg dela humerusa. Najee se radi o prenaprezanju navedenih tetiva gde na mestu pripoja za kost do pojave bola moe doi i posle neuobiajene snane kontrakcije. Klinika slika: palpatorna osetljivost na mestu spoljanjeg epikondila, obim pokreta u zglobu lakta je u fiziolokim amplitudama. Pojava bola moe se provocirati snanom ekstenzijom ake. Terapija: mirovanje, ordiniranje analgetika/nespecifinih antiinflamatora, tretman UZ/KTD. U sluaju da simptomi traju due 2-3 nedelje indikovane su infiltracije nekog od kortikosteroidnih preparata sa lokalnim anestetikom. U rezistentnim sluajevima dolazi u obzir i hirurka terapija reinsercija pripojnih vlakana tetiva ekstenzora. Glavni krivac je tetiva m.extensor carpi radialis brevis. AVASKULARNE NEKROZE Avaskularna nekroza epifiza je poremeaj u normalnom rastu epifize koji moe da nastane na svim sekundarnim centrima okotavanja u periodu rasta. Etiologija: nejasna. Danas se smatra da etioloki momenat u nastanku ima poremeaj cirkulacije usled traume, infekcije i kongenitalne anomalije. Patologija i patogeneza: oboljenje prolazi kroz 4 faze: I. II. III. IV. Faza: poremeaj ishrane sekundarnog centra okotavanja - blag poetak i na RTG snimku se ne vidi/moe biti naznaena blaga osteoporoza; Faza: stadijum nekroze dolazi do nekroze sekundarnog centra okotavanja; verifikuje se RTG snimkom, epifiza je sklerotina i ima izgled mlenog stakla; Faza: fragmentacija usled optereenja epifize koja je nekrotina dolazi do njene fragmentacije odnosno do patolokog preloma i deformacije; Faza: faza reosifikacije dolazi do ponovne osifikacije kosti te ona biva zamenjena normalnom kosti ali ostaje deformisana.

Simptomatologija: poetak je postepen, u anamnezi moe postojati podatak o povreivanju, bolesnik je vrlo dobrog opteg zdravstvenog stanja; javlja se primetno epanje, ograniena pokretljivost zgloba i povremeno miini spazam. U ovom stadijumu bolest moe da se predvidi i to su tzv bolovi rasta. Terapija: konzervativno u poetku bolesti. Osnovni princip je spreiti fragmentaciju epifize i nastanak deformiteta potpunim rastereenjem zgloba. Operativno leenje podrazumeva artroplastine procedure kod odmaklog stadijuma bolesti.

PRELOMI KLAVIKULE (FRACTURA CLAVICULAE) Ova kost prva osificira u embrionalnom razvoju oveka. Njena povreda je esta u dejem uzrastu a kod odraslih nastaje najee pri padu na bono rame. Klinika slika: vidljiv deformitet na mestu preloma. Rame je u veini preloma sputeno i pomereno ka unutra. Dislokacija fragmenata je posledica funkcije snanih miia koji se tu pripajaju. Medijalni fragment delovanjem m.sternocleidomastoideusa je uvek povuen na gore a lateralni fragment teinom cele ruke biva povuen na dole. Leenje: po pravilu se lei konzervativno. Prilikom imobilizacije ulomaka insistira se na postizanju njihove anatomske pozicije te se zavoj u obliku osmice postavlja posle povlaenja oba ramena unazad sa ciljem razvlaenja ulomaka i dobijanja pune duine kosti. Imobilizacija traje 4-6 nedelja. Tokom imobilizacije pacijent mora da koristi aktivne pokrete u laktu, ruju i prstima ake radi spreavanja razvoja ukoenosti. Kao komplikacije javljaju se neurovaskularne smetnje koje moe da prouzrokuje novonastali kalus. Indikacija za operativno leenje jesu fragmenti koji izbouju kou pretei da je perforiraju i inicijalno otvoreni prelomi, prelomi praeni neurovaskularnim oteenjima. DIJAGNOSTIKA DEGENERATIVNIH BOLESTI Degenerativna oboljenja zglobova/artroze jesu hronine artropatije progresivnog toka. Anatomske promene se karakteriu destruktivnim oteenjima hrskavice koja se udruuju sa lezijama kotanog tkiva, dok sinovija reguje samo hroninom inflamatornom lezijom koja nije konstantna i koja je sekundarna. Degenerativni procesi se uglavnom pripisuju starenju zgloba. Dijagnoza osteoartroze se postavlja na osnovu: Istorija bolesti: pravilno uzeta anamneza od bolesnika i kvalitetno sainjena istorija bolesti je najbolje sredstvo da lekar dijagnostikuje osteoartrozu, prva linija dijagnostike u osteoartrozi. Fiziki pregled: ogranien je na oboleo zglob. U njemu dominira pojava bola pri manipulacijama zglobom, smanjen obim pokreta u zglobu i pojava pucketanja.Okolni ligamenti i zglobna kapsula su deformisani kotanim proirenjima koja se mogu pojaviti. Veina sluajeva sa osteoartrozom ne ukljuuju crvenilo/oseaj toplote u zglobova, meutim, izlivi tenosti u zglobu mogu biti prisutni. Ograniena pokretljivost/atrofije miia oko obolelog zglobova moe biti jedan od fizikih nalaza. Heberdenovi vorii, koji predstavljaju opipljive i vidljive osteofite u artrozi, mogu se uoiti na distalnim IP zglobovima prstiju ruku/nogu. Zapaljenske promene su obino odsutne/slabo izraene. RTG promene: najraniji RTG znak kod artroza je suena zglobna pukotina koja se objanjava atrofijom i destrukcijom hrskavice, pojava marginalnih osteofita na tipinim mestima kao to su gornji rub acetabuluma, eminencije na tibiji, vrh patele i dr, subhondralna skleroza kosti obino na konkavnim zglobnim telima, osteoporoza u iroj okolini zgloba; pojava upljina i cisti u kosti, nikada ne nastaje potpuna ankiloza zgloba. Jedna od karakteristika jeste ta da radioloke promene na kostima ne prate subjektivne tegobe bolesnika. Laboratorijske promene: svi hematoloki, biohemijski i bakterioloki nalazi su u fiziolokim granicama. ISPITIVANJE FUNKCIJE DONJIH EKSTREMITETA Za ocenu funkcionalnog stanja donjih ekstremiteta ispituju se dve osnovne funkcije: 1) Stajanje: najpre se pregleda mogunost stajanja na obe noge istovremeno, to se naziva bilateralni oslonac. Posmatra se nain oslanjanja stopala o podlogu. Normalno stopalo se oslanja na 3 take (peta, glavice 1 i 5 metatarzalne kosti) to se naziva plantigradan oslonac. Nakon procene oslonca posmatra se: mogunost

oslonca, stabilnost, trajnost, bolnost, eventualna pomo drugih lica/upotreba pomagala, mogunost stajanja na prstima i petama itd. Posle bilateralnog oslonca procenjuje se oslonac na svaku nogu ponaosob; 2) Hod: zamolimo pacijenta da hoda ispred nas pri emu se posmatra: mogunost samostalnog hoda, eventualna pomo, upotreba pomagala, nain hoda, karakter epanja itd. Na primer antalgian hod pri emu pacijent tedi jednu nogu, makazast hod kod spastine paralize, patkast hod kod kongenitalne luksacije kukova, petlov hod kod paralize n.peroneusa itd.

DISTORZIJE, SUBLUKSACIJE I LUKSACIJE DISTORZIJE Distorzija nastaje kada sila u potpunosti ne savlada otpor zglobnih veza i zglob ostane u svom anatonski normalnom poloaju. Po Almanovoj podeli distorzije mogu da budu: Elongacione distorzije (distorzija prvog stepena): u klinikoj slici javlja se slabiji/jai bol, manji otok koji se ne javlja odmah ve posle nekoliko dana; Laceracione distorzije (distorzija drugog stepena): to su uganua/delimini prekid ligamenata. Dominira jak i otar bol u trenutku nastajanja, otok koji se odmah formira zbog krvavljenja (hemarthros u zglobu), funkcije zgloba su smanjene uz prisutnu nestabilnost u zglobu; Rupturacione distorzije (distorzija treeg stepena): se karakteriu potpunim prekidom ligamenata obilnim hemoragijama. Dominira otar bol, veliki otok, potpuno oteenje funkcije zgloba, nestabilnost i obavezan operativni zahvat. U trenutku povreivanja dominira krioterapija (RICE princip), hidrokineziterapija, UZ, elektroforeza ( kombinacija sa analgetikom, kortikostereoidima), IF, laser, MT, kineziterapija. Trei stepen zahteva obavezan hiruki zahvat, i to odmah istog dana, (ako je mogue) jer daje najbolje rezultate. SUBLUKSACIJE Subluksacija je samo uvod u luksaciju. Ako su dve zgobne povrine nakon njihovog pomeranja u deliminom kontaktu, takvo stanje nazivamo subluksacija. Moe a i ne mora biti bolna, a dijagnoza se postavlja RTG snimkom. Terapija je konzervativna, dok se hiruka intervencija se radi u izuzetnim sluajevima. LUKSACIJE Luksacija zgloba nastaje prekidom zglobne aure tako da zglobne povrine vie nisu u anatomskom kontaktu. Dejstvom direktne sile dolazi do cepanja ovojnice zgloba i kidanja ligamenata i tetiva, okolne muskulature u manjoj/veoj meri. Veoma je esto otrgnue delova kotanih pripoja, apofiza/kompleksni zglobni prelomi. Drugu vrstu mehanizma luksacije zgloba moe uzrokovati indirektna sila, pri kojoj se zglob dovodi u nefizioloki poloaj te nastaju lezije na zglobnoj ovojnici i ostalim sastavnim elementima zgloba. Pregledom se pokazuje postojanje patolokog poloaja komponenata zgloba, izrazit bol praen kontrakturom i potpuna funkcionalna nemo povreenog ekstremiteta. Luksacije mogu biti zatvorene (ouvan integritet koe) i otvorene (integritet koe je naruen). Otvorene luksacije predstavljaju veoma ozbiljne povrede koje se lee operativno uz dodatne intervencije hermetizacije i drenae povreenog zgloba. SANACIJA PRELOMA KOSTI Pravac reparacije kotanog tkiva nakon preloma zavisi od uslova pod kojima se reparacija odvija. Optimalni opti uslovi podrazumevaju ravnoteu metabolizma i hormonalne regulacije, a lokalni uslovi zadovoljavajuu snabdevenost regije krvlju uz optimalan poloaj ulomaka i njihovu fiksaciju. Zavisno od poloaja ulomaka i njihove fiksacije proces moe tei u tri pravca:

1) Pri rigidnoj osteosintezi u idealnim uslovima, bez stvaranja kalusa, aktivnou aoteogenih elija stvara se lamelarna kost. Ovaj nain sanacije neki autori nazivaju primarnim srastanjem. Proces zarastanja se teko prati zbog nedostatka kalusa kao pokazatelja sanacije; 2) U sluaju kada se repozicijom postigne solidan kontakt ulomaka a fiksacija omoguuje zadovoljavajuu retenciju ulomaka, dolazi do sanacije preloma gde iz oba fragmenta proliferiu osteogene elije iz periosta i endosta kao i retikularne elije kostne sri. Ovaj tip sanacije preloma se sree najee. 3) Kada fragmenti preloma nisu dobro reponovani, na mestu prekida kontinuiteta kosti se stvara fibrozna/hijalina hrskavica koja okotava procesom enhondralnog okotavanja stvarajui najpre primitivno, a zatim i lamelarno kotano tkivo.

FOLKMANOVA ISHEMINA KONTRAKTURA Predstavlja komplikaciju povreda koje se odigravaju najee u predelu lakta a pojavljuje se uglavnom kod dece u prvih 10 godina ivota. Prema definiciji to su stanja u kojima su cirkulacija, funkcija nerava i miia kompromitovani zbog poveanja pritiska unutar nekog ogranienog prostora. Patogeneza: nije potpuno jasna. Spada u grupu sindroma kotano-fibrozne loe/kompartment sindroma. Folkmanovu kontrakturu mogu izazvati muskuloskeletna trauma, stegnuti zavoj/gips, povreda arterije, produeno vreme ishemije prouzrokovane turnike-zavojem. Najee pogoeni miii su m.flexor digitorum profundus i m.flexor pollicis longus. Trajanjem ishemije dolazi do nekroze miinih vlakana i u kasnijem periodu do njihove zamene fibroznim tkivom. Stvoreni deformitet je upadljiv, podlaktica je atrofina, flektirana u laktu, prsti su tanki i atrofini, ekstendirani u MCP zglobovima i flektirani u IP zglobovima. aka je flektirana u zglobu ruja a palac vrsto priljubljen uz aku. Podlaktica je u poloaju stalne pronacije. Isheminim promenama najee podlee n.medianus. Klinika slika: pojava bola u sredini zahvaenog iia i pojaava se na pasivno istezanje miia. Ceo segment ekstremiteta je vrst i napet i palpatorno bolno osetljiv. Podlaktica i aka mogu biti hladne i cijanotine. Pokreti akom su neizvodljivi, mogu se oseati parestezije. Terapija: mora biti hitna bez oklevanja. U prvom aktu se odstranjuje svaki zavoj/gipsana imobilizacija a ekstremitet se blago zagreva i elevira. Primenjuje se blokada cervikalnog simpatikusa prekida se refleksni luk simpatikusa/se lokalno u predeo arterije u spazmu ubrizgava 2% rastvor papaverina. Ukoliko ne doe do poboljanja u aci pristupa se hirurkoj intervenciji opsena fasciotomija i presecanje epimizijuma zahvaenih miia. OSNOVNI PRINCIPI PREGLEDA ORTOPEDSKOG BOLESNIKA Metode pregleda ortopedskog bolesnika su dobro poznate fizikalne metode kao to su: Inspekcija: posmatranje je metoda kojom se zapoinje pregled i koja se izvodi okom. Inspekciju vriti uz dobro osvetljenje, sa svih strana, u mirovanju i kretanju, uporeujui zdravu i bolesnu stranu. Posmatra se poloaj bolesnika, stav, izgled odreenog dela tela, stanje koe; Palpacija: pri pipanju pratimo bolesnikov izraz lica i reakcije na palpaciju. Moe biti povrna i duboka. Povrna palpacija podrazumeva neno palpiranje, povrnim dodirom promene koje se nalaze na samoj povrini, a duboka je ona koja uz izvestan pritisak opipava promene u potkonom tkivu, miiima, kostima i zglobovima. Jedan od ciljeva je ispitivanje bolne osetljivosti i lokalizacija bola, zatim edema, deformacije, patoloka pokretljivost kostiju, trofika i tonus miia. Na koi se ispituje lokalna temperatura (dorzalnom stranom srednjih falangi flektiranih prstiju ake), njena vlanost, turgor i elastinost. Palpatorno se ispituje fenomen krepitacije u zglobu, fenomen fluktuacije (simptom kolebanja, talasanja na pritisak onih tvorevina koje u sebi sadre tenosti). Palpatorno se takoe ispituju i pulzacije perifernih krvnih sudova i stanje regionalnih limfnih lezda; Perkusija: lupkanjem se oslukuju zvuci koji prate ispitivani deo/pak ispitivanje bolne osetljivosti. Razlikujemo direktnu i indirektnu perkusiju. Direktna perkusija je ona gde se neposredno perkutuje sama promena a primenjuje se najee u onim regijama gde se kost nalai potkono. Kuckanje se vri flektiranim prstima/perkusionim ekiem. Poseban vid je indirektna tzv uzduna perkusija koja se vri na taj nain da se okrajak nekog opruenog dela tela (kima)/ekstremiteta udara jae/slabije, obino dlanom/pesnicom u uzdunom smeru pri emu bolesnik signalizira eventualno postojanje bolne osetljivosti na udaljenim mestima;

Auskultacija: sluanje; najei zvuni fenomeni su krepitacije, kljocanje, um u vidu struganja iznad krvnih sudova. PRELOMI DONJEG OKRAJKA HUMERUSA Prelomi donjeg okrajka humerusa nastaju najee kao posledica povreda u saobraajnim nesreama/pri padu u toku svakodnevnih aktivnosti. Klinika slika: dominira deformitet nadlaktice sa njenim skraenjem. Prisutni su bol, otok i funkcionalna nemo. Povreeni pridrava povreenu ruku uz grudni ko. Prisutna je patoloka pokretljivost sa krepitacijama. Najee pri povredi dijafize humerusa na spoju srednje i distalne treine povreen n.radialis. Lezija radijalnog nerva se ispoljava viseom akom i nemogunou ekstenzije u MTP zglobovima. Dijagnoza: postavlja se na osnovu anamneze, klinike slike, objektivnog pregleda, RTG snimkom u dva pravca. Leenje: kada je u pitanju zatvoren prelom lei se viseim gipsom uz ranu mobilizaciju lakatnog i ramenog zgloba i aktivnu upotrebu ake. Prelom humerusa zarasta za 6-8 nedelja posle ega se skida gips i leenje se nastavlja se fizikalnom terapijom. Kod preloma kod kojih ne moe da se postigne adekvatna repozicija indikovano je operativno leenje i fiksacija fragmenata prelomljene kosti ploom i zavrtnjima/intramedularnim klinom. Operativno leenje je indikovano i kod vaskularnih lezija, a kada je nephodna hitna rekonstrukcija krvnog suda i stabilizacija preloma. Operativno leenje primenjuje se i kod otvorenih preloma, kod kojih se nakon primarne obrade rane prelom stabilizuje spoljnim fiksatorom. KOTANO-ZGLOBNA TUBERKULOZA TBC kostiju i zglobova tj osteoartikularna TBC je lokalno progresivno oboljenje koje je rezultat aktivnosti Kohovog TBC bacila na kosti i zglobne strukture. Javlja se u dva tipa: bovini i humani. Bovini najee napada kosti i zglobove a nastaje kao sekundarna infekcija posle TBC plua/limfnih vorova, prenosi se hematogeno. Patologija: destrukcija kosti sa manjom tendencijom stvaranja nove, proces zapoinje u subhondralnoj kosti a zatim prodire u zglob. Nastaje brza diseminacija po sinovijalnoj membrani i hrskavici. Hrskavica zgloba moe da se odvoji od susednog tkiva i da se destruie. Ako se destruktivni proces ne sanira terapijom, zahvata i hrskavicu zgloba, ovojnice zgloba, prelazi u meko tkivo formirajui apsces i formiranje fistule. Kada se infekcija savlada, eksudat se polako resorbuje i zamenjuje fibroznim tkivom. TBC apsces se jo naziva i hladni apsces zbog odsustva akutne inflamatorne reakcije. Najea lokalizacija je u periodu od roenja do 3 godine i to falange prstiju. Kada zahvati celu falangu naziva se spina ventosa. U periodu od 3-7 godine najee je zahvaen kalkaneus, a od 7-14 godine najee pubine kosti. Kod odraslih se u 50% sluajeva javlja na kimenom stubu. Klinika slika: poetak bolesti je podmukao. Na kimi se najee javlja u nioj torakalnoj regiji praen smanjenom pokretljivou. Bolna kifoza/izolovani hladni apsces mogu biti prvi znaci oboljenja kimenog stuba. Prati ga poviena telesna temperatura, u kasnijem stadijumu se javljaju teki deformiteti. Na zglobu kuka prvi simptom moe biti pasivno smanjenje aplitude pokreta zbog spazma okolne muskulature, zatim manja atrofija muskulature i bolnost u samom zglobu. U kasnijem stadijumu sa destrukcijom zglobnih povrina moe biti izraen miini spazam i deformitet kuka, skraenje itavog donjeg ekstremiteta. Dijagnoza: vaan dokaz bakterija Mycobacterium tuberkuloze. Treba uvek traiti kulturu po Lowensteinu. Biopsija tkiva uz patohistoloku dijagnostiku je verodostojan dokaz o osteoartikularnoj tuberkulozi. Terapija: Konzervativno: davanje antituberkulostatika (izoniazid, para-amino-salicilna kiselina, streptomicin) u kombinaciji 3 vrste u trajanju od 6 meseci do 2 godine, strogo leanje na ravnoj podlozi uz imobilizaciju kimenog stuba; Hirurko: artrodeza/hirurka fuzija kime (Hibsova tehnika); laminektomija kod paraplegije; lokalno se lei ekscizijom procesa i artrodezom u fiziolokom poloaju.