‫(סיכום חלקי ומבורדק)‬ ‫מיקובקטריה‬

‫איידס‪ – Bovis .‬תוקף בקר וממנו פיתחו חיסון‬ ‫כללי‬

‫‪ - BCG‬זן נטול מספר גנים וירולנטיים‪.‬‬ ‫•מחלה ותיקה מאוד‪ ,‬עדיין גורם תחלואה‬
‫•דרך לבדוק שאדם מחוסן – ‪ .skin test‬באנשים‬ ‫משמעותי בעולם – כ‪ 1/3-‬מודבקים וכ‪2-3-‬‬
‫עם כשל חיסוני‪ ,‬החיסון וזנים שבד"כ תוקפים‬ ‫מיליון מתים מדי שנה (‪ 7%‬מהתמותה הכלל‬
‫חיות יכולים לגרום למחלה‪.‬‬ ‫עולמית)‪ .‬רק מקרה אחד למאה ממקרים אלו‬
‫•משתמשים בצביעת ציל‪-‬נילסן (החדרת‬ ‫הוא שחפת שעמידה לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫קרבופושין בהרתחה) כדי לראות את החיידק‪,‬‬ ‫•תוקף בעיקר אנשים עם מע' חיסון מוחלשת‪,‬‬
‫תהליך הצביעה הורס את מרבית החיידקים‬ ‫הזיהום מתקדם באיטיות וגורם לירידה ניכרת‬
‫האחרים‪.‬‬ ‫במשקל – ‪.Wasting‬‬
‫•גדילה איטית בתרבית‪ ,‬מחייבת מצע מיוחד‪.‬‬ ‫•התמותה משחפת עולה בתקופות רעב ועוני‪.‬‬
‫ניתן לספק תנאים אלקאליים ע"מ לנטרל גדילת‬ ‫בדור שחווה תקופה קשה והייתה בו תמותה‬
‫חיידקים אחרים‪ .‬גדילה על המדיומים המיוחדים‬ ‫גדולה‪ ,‬מתבצעת סלקציה טבעית‪ ,‬כך שבדור‬
‫ארכה בעבר בין ‪ 3-4‬שבועות‪ ,‬וכיום בין ‪15-‬‬ ‫הבא אחוז החולים והמתים מהמחלה קטן יותר‪.‬‬
‫‪ 30‬יום‪ .‬הגדילה האיטית היא כתוצאה‬ ‫במאה ה‪ 20-‬חלה ירידה בתפוצת המחלה‪ ,‬אך‬
‫ממוטגניות רבה ו‪ deletions-‬רבים בגנום וכן‬ ‫הייתה עליה במקביל להתפשטות האיידס‪.‬‬
‫חוסר במספר פעילויות אנזימתיות (מעבר‬ ‫ההתפשטות בארה"ב‪ ,‬למשל‪ ,‬תואמת לנגיעות‬
‫מחיידק פרוטוטרופי – שיש לו כל האנזימים‬ ‫ב‪.HIV-‬‬
‫הדרושים‪ ,‬לאוקסוטרופי – שאיבד חלק‬ ‫•מעל גיל ‪ 65‬יש ירידה ביעילות מע' החיסון ולכן‬
‫מהפעילות המטבולית של זן האב)‪.‬‬ ‫רואים עליה בנשאים המפתחים מחלה‪.‬‬
‫•צורת הגדילה של הזנים הפתוגניים בתרבית‬ ‫•קוך היה הראשון שהצליח לגדל את החיידק‪.‬‬
‫דומה לחבלים מפותלים – ‪.serpentine cords‬‬ ‫פיתח תרכיב טוברקולין ע"י הרתחת חיידקים‬
‫הצורה דמויית עובש ומכאן ה‪ myco-‬בשם‪.‬‬ ‫והזרקתם – לא ממש עבד‪ .‬החיידק גורם‬
‫•המעטפת מורכבת מממברנת התא‪ ,‬פפטידוגליקן‬ ‫לתגובה חיסונית חזקה‪.‬‬
‫(שיש בו דיאמינופימלט‪ ,‬כמו גרם שליליים ולא‬ ‫•אבחון ע"י רנטגן – רואים גרנולומות בריאה‬
‫כמו גרם חיוביים)‪ ,‬שרשראות פוליסכרידים‬ ‫(בד"כ באפקס)‪ ,‬חלקן עשויות להיות אחרי‬
‫שקשורות לליפידים שמחוצה להם‪ .‬הליפידים‬ ‫קלציפיקציה ללא חיידק‪.‬‬
‫מחולקים ל‪:‬‬ ‫מאפיינים‬
‫‪ true waxes‬שהינם אסתרים של ח‪.‬שומן‬ ‫•מתגים בעלי שכבה שעוותית עבה העוטפת‬
‫קשורים ל‪.fatty alcohols-‬‬ ‫אותם‪ .‬המתג מעט מעוקל‪ ,‬לא מוטילי‪ ,‬לא יוצר‬
‫‪( glycolipids‬נקראים גם ‪)mycosids‬‬ ‫ספורות‪.‬‬
‫‪-‬שרשראות שומן קשורות לפחמימות‪.‬‬ ‫•אירובי אובליגטורי‪ ,‬תוך תאי פקולטטיבי (חי‬
‫סוגי ליפידים‬
‫במקרופג'ים ומחוץ להם)‪.‬‬
‫•‪ – mycolic acid‬הפפטידוגליקן מחובר מצד‬
‫•גדילה איטית ‪ .in vivo/in vitro‬החיידק יכול‬
‫אחד לממברנה ומצד שני לסוכרים או‬
‫לשרוד בגוף שנים רבות במצב רדום‪ ,‬לא יהיו‬
‫לגליקוליפידים בקשרים קוולנטיים‪ .‬אחד מהם‬
‫סימני מחלה‪ .‬כאשר החיידק פעיל ומתחלק‬
‫הוא ארבינוגלקטן‪ .‬הארבינוגלקטן קשור מצידו‬
‫המצב נקרא שחפת פעילה‪.‬‬
‫השני לשייר של כ‪ 30-‬חומצות מיקוליות –‬
‫מהווה גשר בין השכבה הריגידית לשכבה‬ ‫•החיידק לא נצבע בצביעת גרם‪ ,‬ולא נחשב גרם‬
‫הליפופילית החיצונית של דופן התא‪.‬‬ ‫חיובי‪/‬שלילי‪ .‬דומה לגרם חיובי מהפפטידוגליקן‬
‫פנימה‪ ,‬אך מעל הפפטידוגליקן יש שכבת‬
‫•‪ – Cord factor‬קרוב של החומצה המיקולית‪,‬‬
‫ארבינו‪-‬גלקטן‪ ,‬מעליה מיקולאט‪ ,‬אציל‪-‬ליפידים‬
‫יותר נפוץ בזנים וירולנטיים‪ ,‬הוצאתו תהפוך‬ ‫וליפו‪-‬ארבינו‪-‬מנין‪.‬‬
‫את החיידק ללא וירולנטי‪ .‬בעל תפקיד בעיכוב‬
‫•המעטפת השעוותית מהווה ‪ 60%‬ממשקל התא‪.‬‬
‫נדידה של תאים פולימורפונוקלאריים‪ .‬נסיון‬
‫השכבה הליפידית מונעת חדירת אנטיביוטיקות‪,‬‬
‫לחסן עם ה‪ cord factor-‬גרם לתגובה חיסונית‬
‫ומגנה מתנאי חומציות‪ ,‬בסיסיות ויובש‪ .‬מספקת‬
‫בעכברים אך התגלה כטוקסי בבני אדם (גורם‬
‫הגנה מפני מע' החיסון‪.‬‬
‫להפרעה באנזימים מיקרוזומליים ובפעילות‬
‫מיטוכונדריה)‪.‬‬ ‫•שייך לקבוצת האקטינומייצטלים יחד עם‬
‫•‪ – Wax D‬מכיל ח‪.‬מיקולית‪+‬גליקופפטיד‪.‬‬ ‫‪ – M.leprae‬החיידק שגורם לצרעת‪.‬‬
‫באמולסיית מים‪-‬שמן‪ ,‬חומר זה מגביר‬ ‫•מתחלק לתת קבוצות – אפריקנום באפריקה (זן‬
‫אימונוגניות של אנטיגנים אחרים‪ .‬בערבוב עם‬ ‫‪ I‬במזרח‪ ,‬ניטראלאז שלילי‪ ,‬זן ‪ II‬במערב‪,‬‬
‫טוברקולין (חיידק מורתח) יוצר תגובת רגישות‬ ‫ניטראלאז חיובי)‪ .‬אריום – לא תוקף בני אדם‬
‫באופן רגיל‪ ,‬גורם למחלה דמויית שחפת בחולי‬
 ‫•בד"כ כשהנשא של החיידק מוחלש‪ ,‬הגוף לא‬
‫מצליח להרוג את החיידק שבבלוטות הלימפה‬
‫ובמקרופג'ים ונוצרת גרנולומה שתפקידה‬
‫להגביל את החיידק‪ .‬אם בשלב זה מע' החיסון‬
‫מצליחה להרוג את החיידק‪ ,‬הזיהום נגמר‬
‫ונשארת גרנולומה שעוברת קלציפיקציה –‬
‫הגרנולומה‪ ,‬מרגע שנוצרה‪ ,‬אינה הפיכה‪ .‬אם‬
‫אין התגברות על החיידק – נוצר נמק גבינתי‬
‫שבמרכזו החיידק שיכול להשאר "שקט" במשך‬
‫שנים‪.‬‬
‫•אם מע' החיסון לא מצליחה לשמור על החיידק‬
‫תחת שליטה בגרנולומה (אימונוסופרסיה)‪ ,‬הוא‬
‫יכול להתרבות‪ ,‬לפרוץ את דרכו החוצה‬
‫ולהתפשט בגוף‪ .‬בשלב זה נוצרות גרנולומות‬
‫קטנות שבצילום רנטגן דומות לזרעי דוחן‬
‫נקרא ‪ ,milliary TB‬ונמצא אותם‬
‫בעיקר בריאות ובכליות וכן במח‪ ,‬בעצמות‪,‬‬
‫בלרינקס ובבלוטות לימפה‪ .‬ההגעה לשלב זה‬
‫יכולה לארוך עשרות שנים‪ ,‬אך משלב זה תהיה‬
‫הידרדרות מהירה‪ .‬הגרנולומות נוצרות‬
‫מחיידקים שהתפשטו בזרם הדם‪/‬לימפה‪.‬‬
‫התגובה החיסונית לחיידק‬
‫•תא המטרה העיקרי של החיידק הוא המקרופג'‪.‬‬
‫הוא משחק תפקיד כפול ומנוגד – מצד אחד הוא‬
‫התא שאמור להרוג את החיידק בשלב‬
‫הראשוני‪ ,‬אך הוא גם אתר ההתרבות של‬
‫החיידק‪ ,‬שפוגע בפעילותו‪ .‬המקרופג' גם מספק‬
‫לחיידק דרך להתפשטות בגוף‪.‬‬
‫•החיידק חודר למקרופג'‪ ,‬מעכב את מע' ההריגה‬
‫התוך תאית‪ ,‬מתרבה בתוכו והורג אותו‪ .‬נבלע‬
‫ע"י תא חדש וחוזר חלילה‪ .‬הסופו של דבר‬
‫נוצרת הגרנולומה שמורכבת מתאי ‪CD4,‬‬
‫‪ CD8‬ומקרופג'ים (שלעתים עוברים‬
‫דיפרנציאציה נוספת לתאים אפיתלואידים‬
‫ולעתים עוברים ‪ fusion‬והופכים לתאי ענק)‪.‬‬
‫אם הגרנולומה קטנה מספיק‪ ,‬החיידק יחוסל ע"י‬
‫תגובה חיסונית של ‪ .TH1‬אם הגרנולומה‬
‫גדולה ועטופה בפיברין‪ ,‬היא יכולה להכיל‬
‫חיידק חי במשך עשרות שנים‪ .‬במצב זה‪ ,‬מחלה‬
‫יכולה להתפתח במצב של אימונוסופרסיה‪.‬‬
‫המקרופג'ים הורגים את החיידק והסיפור נגמר‪.‬‬
‫•תאים נוספים שעוברים אינטראקציה עם‬
‫החיידק הם האפיתל הריאתי‪ ,‬תאי ‪ M‬ו‪.PMN-‬‬
‫•כשהמקרופג' מתחיל להגיב כנגד החיידק הוא‬
‫מפריש ‪( IL-12‬תאי האפיתל יפרישו ‪IL-1(.‬‬
‫‪ IL-12‬מכוון את התגובה ל‪ TH1-‬ותאי ה‪T-‬‬
‫בבלוטות הלימפה מפרישים ‪ ,INF-γ‬שמשפעל‬
‫את המקרופג'ים והינו בעל תפקיד קריטי‬
‫בעצירת הזיהום (חוסר ב‪ INF-‬או ברצפטור‬
‫שלו יביאו למחלה קשה ומוות מהיר)‪ .‬המנגנון‬
‫הוא יצירת ‪ NO‬ודריבטיבים שלו‪.‬‬
‫•קיימים מספר רצפטורים תאיים (רצפטורים‬
‫למשלים‪ ,‬מאנוז ועוד) שמובילים לבליעת‬
‫החיידק אך מונעים חיבור של האנדוזום‪/‬‬
‫יתר מאוחרת (‪ )DTH‬חזקה‪ ,‬השתמשו בעבר‬
‫לבדיקת מנטו‪ .‬כיום משתמשים ב‪purified -‬‬
‫‪ protein derivative‬למנטו ‪ -‬תגובה פחות‬
‫חריפה‪.‬‬
‫כמה נושאים לא ברורים בעליל‬
‫•‪ - Koch phenomenon‬זה בעצם גילוי ה‪-‬‬
‫‪ .DTH‬בהזרקת חיידק לחזיר ים נוצרה לאחר‬
‫‪ 10-14‬יום נודולה שהפכה לכיב‪ .‬בהזרקה שניה‬
‫הייתה תגובה מהירה וחריפה יותר (מתווך ע"י‬
‫‪ .)TH1‬הכיב החלים וזהו הבסיס לטסט מנטו‪.‬‬
‫•וירולנטיות – הזרקת חיידקים מנגעים בריאות‬
‫גורמת למחלה קשה‪ ,‬הזרקה מנגע עורי גורמת‬
‫למחלה פחות אלימה‪ .‬זן ה‪ BCG-‬המשמש‬
‫לחיסון לא השתנה (לא הפך לווירולנטי) כבר‬
‫‪ 60‬שנה‪ .‬תהליך המוטגנזה וההשתנות של‬
‫החיידק איטי‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫•‪ 10%‬מהנשאים בעלי מע' חיסון תקינה‪ ,‬יפתחו‬
‫את המחלה בשלב כלשהו בחייהם‪.‬‬
‫•‪ HIV‬הוא גורם הסיכון החזק ביותר‪ .‬בנשאי‬
‫‪ TB‬הסיכון לחלות הוא ‪ 7-10%‬כל שנה‪.‬‬
‫•תת‪-‬תזונה וכל פגיעה אחרת במע' החיסון‬
‫מגבירה סיכוי להתפתחות המחלה‪.‬‬
‫•מצבים אחרים התורמים להתפתחות המחלה‬
‫הם‪ :‬שימוש בסמים‪ ,‬אנשים שהיה להם זיהום‬
‫אחר לאחרונה‪ ,‬ממצאים בצילום חזה המעידים‬
‫על ‪ TB‬קודם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬סיליקוזיס (מחלת ריאות‬
‫כתוצאה משאיפת מינרלים סילוניים)‪ ,‬טיפול‬
‫ממושך בסטרואידים וכל טיפול‬
‫אימונוסופרסיבי‪.‬‬
‫שלבי המחלה‬
‫שלב ‪I - Primary TB‬‬
‫•העברה ע"י אירוסול‪ .‬טיפות גדולות נתקעות‬
‫במעלה מע' הנשימה – מקום בו הסיכוי לזיהום‬
‫הוא נמוך‪ .‬טיפות קטנות מגיעות לאלואולי‪ ,‬שם‬
‫מתחיל הזיהום‪ .‬החיידק עובר אינטראקציה עם‬
‫מקרופג'ים‪ ,‬תאי אפיתל ריאתי ותאי ‪ – M‬תאים‬
‫בעלי תכונות פגוציטריות‪ .‬לעתים חודרים גם‬
‫לקשרי לימפה‪ .‬ברב המקרים‪ ,‬באנשים בריאים‪,‬‬
‫•החיידק יכול גם לעבור במגע עורי או בבליעה‪.‬‬
‫•לעתים המקרופג'ים לא משופעלים ולא‬
‫מסוגלים להרוג את החיידק שבתוכם‪ .‬החיידק‬
‫מתפשט בגוף דרך אפיתל הריאה ו‪/‬או ע"י‬
‫מקרופג'ים שמציגים אנטיגן בבלוטות לימפה‪.‬‬
‫•כשהחיידק מתפשט‪ ,‬הוא יכול להגיע לכל הגוף‪,‬‬
‫אך זיהום בד"כ יתרחש במח‪ ,‬בעצמות או‬
‫בכליות – ‪ .extrapulmunary TB‬התפשטות‬
‫זו היא ע"י הדם או הלימפה מהמוקד הראשוני‪.‬‬
‫התפשטות של החיידק בגוף מתרחשת בפחות‬
‫מ‪ 20%-‬מהבריאים וביותר מ‪60%-‬‬
‫מהאימונוסופרסיבים‪.‬‬
‫שלב ‪II – secondary TB‬‬
 ‫פאגוזום עם ליזוזום ואסידיפיקציה של‬
‫האנדוזום שמכיל את החיידק‪.‬‬

‫אבחנה‪ ,‬חיסון וטיפול‬

‫•אבחנה ע"י הסטוריה רפואית‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‬
‫והאזנה לריאות‪ ,‬מנטו (חיובי גם במחוסנים‬
‫ובהדבקות מחיידקי מיקו' אחרים)‪ ,‬צילום‬
‫ריאות (יש הרבה מקרים אחרים שיתנו תמונה‬
‫דומה)‪ ,‬טסט בקטריולוגי – אם יש כמות גדולה‬
‫של החיידק ניתן למצוא ברוק‪ ,‬אם יש כמות‬
‫קטנה ניתן לעשות תרבית‪.‬‬
‫•סימפטומים – שיעול ממושך (לפחות ‪3‬‬
‫שבועות)‪ ,‬כאבי חזה‪ ,‬יריקת דם‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫ואנורקסיה‪ ,‬חום‪ ,‬רעידות‪ ,‬הזעה לילית‪ ,‬עייפות‪.‬‬
‫•היה שימוש בחיסון ‪ BCG‬מ‪ ,1921-‬אך‬
‫השימוש באנטיביוטיקות הוריד את השימוש‬
‫בחיסון‪ .‬החיסון יעיל בילדים אך לא במבוגרים‪.‬‬
‫בכל מקרה‪ ,‬פחות מ‪ 70%-‬מהמחוסנים מפתחים‬
‫הגנה‪ .‬החיסון לא יעיל המקרה של זיהום‬
‫מיקובקטריאלי קודם – מע' החיסון תמנע‬
‫רפליקציה של ה‪ .BCG-‬כנראה שהחיסון יעיל‬
‫למשך ‪ 10-20‬שנה בלבד‪ .‬אין אפקט בוסטר‬
‫בחיסון נוסף‪.‬‬
‫אנטיביוטיקות (לאנשים ללא ‪)HIV‬‬
‫•איזוניאזיד‪+‬פיראזינאמיד – מעכב יצירת‬
‫ח‪.‬מיקולית – עיכוב יצירת דופן‪.‬‬
‫•אטמבוטול – עיכוב יצירת ארבינאל ‪ -‬מעכב‬
‫יצירת דופן‪.‬‬
‫•ריפמפין – מעכב ‪.DNA dependent RNA pol‬‬
‫•סטרפטומיצין – היה בשימוש בעבר‪ ,‬היום פחות‬
‫בשל פיתוח עמידות וטוקסיות‪ .‬בחולי ‪HIV‬‬
‫המטופלים במעכב פרוטאזות מסוים לא ניתן‬
‫להשתמש בריפמפין ומשתמשים בסטרפטומיצין‬
‫•הטיפול הוא ב‪ 4-‬התרופות יחד – מונע‬
‫התפתחות עמידות‪ .‬טיפול במשך ‪ 6-9‬חודשים‬
‫בשל החלוקה האיטית של החיידק‪ .‬מתחילים ב‪-‬‬
‫‪ 4‬תרופות למשך חודשיים ויורדים ל‪2-3-‬‬
‫למשך שאר הטיפול‪.‬‬
‫•הטיפול המשולב יעיל גם כיוון שיש אוכלוסיות‬
‫שונות של החיידק בגוף‪ ,‬וכנגד כל אחת מהן יש‬
‫יתרון לתרופה אחרת‪.‬‬