POTVRDA O IVOTU

Gospodin/gospoa __________________________________ roen(a) dana _____________________ sa prebivalitem/boravitem u _____________________________________________________ brano stanje _________________, lino je dokazao/la svoje postojanje i identitet dokumentom (lina karta, paso) ______________ broj dokumenta _______________ . LBO (broj rjeenja Fonda PIO R. Srpske) _________________ ; JMB: ___________________ ; Ovim se potvruje ivot i boravak. ________________________________ Mjesto, datum ______________________________ Peat i potpis slubenog lica

IZJAVA
Odgovorno izjavljujem, pod krivinom i materijalnom odgovornou, da u na sva pitanja odgovoriti istinito*): 1. nisam zaposlen/a zaposlen/a sam (navesti period): ______________________________ 2. nisam se ponovo oenio/udala ponovo sam se oenio/udao navesti datum: ____________________ 3. dijete redovno pohaa kolu dijete prekinulo/zavrilo redovno kolovanje dana _________________ 4. Ne primam penziju od druge drave/fonda Primam penziju od druge drave/fonda navesti (drava/fond) _____________________ Primam na znanje da preplaeni iznosi, koji nastanu zbog neistinitih podataka ili preutkivanja mjerodavnih injenica, moraju da se vrate. _______________________________ Mjesto, datum *) Odgovarajue oznaiti sa X _____________________________ Potpis davaoca izjave

Okreni

Uputstvo za popunjavanje Podatak o LBO (broj rjeenja Fonda PIO R. Srpske) i podatak o JMB je potrebno obavezno upisati. Taku 1. popunjavaju korsnici starosne, invalidske i porodine penzije. Taku 2. popunjavaju korisnici porodine penzije, udovice ili udovci. Taku 3. popunjavaju korisnici porodine penzije djeca koja su navrila 15. godinu ivota Taku 4. popunjavaju korisnici starosne, invalidske i porodine penzije. NAPOMENA BROJ 1 Potvrdu o ivotu korisnik penzije obavezan je dostaviti Fondu PIO RS u skladu sa l. 140. stavom 2. Zakona o penzijskom i invalidskom osiguranju (Slubeni glasnik Republike Srpske broj: 134/11) na kraju svake kalendarske godine (tokom oktobra, novembar ili decembar mjeseca). U suprotnom isplata penzije e se obustaviti poev od penzije za januar. Ukoliko potvrdu dostavi nakon navedenog roka, isplata penzije e se nastaviti poev od mjeseca u kome je ista dostavljena uz isplatu razlike najvie za 12 mjeseci unazad. NAPOMENA BROJ 2 Potvrdu o ivotu korisnik penzije ovjerava kod nadlene slube (nosilac penzijskog osiguranja, optinska kancelarija za ovjere, notar, sud, konzularno predstavnitvo Bosne i Hercegovine), a izjavu svojeruno potpisuje i u originalu dostavlja na adresu Fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje Republike Srpske, nadlene Filijale Fonda ili Centralne slube: FOND PIO REPUBLIKE SRPSKE Njegoeva 28a, 76300 Bijeljina Republika Srpska Bosna i Hercegovina

NAPOMENA BROJ 3 Obrazac potvrde o ivotu (prvu stranica ovog obrasca) potrebno je iskopirati u vie primjeraka kako biste mogli isti popuniti, ovjeriti kod nadlenog organa i dostavljati za naredne godine, kako vam je i u rjeenju o penzionisanju navedeno. Naime, Fond PIO RS od naredne godine nee vie biti u prilici dostavljati obrazac potvrde o ivotu na adrese korisnika, te je potrebno da sami pazite na obavezu i rokove dostavljanja ovog obrasca. Obrazac moete pronai i na web adresi: www.fondpiors.org.