BORANG LAWATAN MURID UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.
(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)

1. NAMA SEKOLAH

2. NAMA PENGETUA/GURU BESAR

3. GURU BERTANGGUNGJAWAB

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL

NAMA

JANTINA

NO. K/P

ALAMAT

4. TUJUAN MELANCONG

5. JENIS PENGANGKUTAN

: BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN (POTONG YANG TIDAK BERKENAAN) : : :PEREMPUAN : LELAKI :

6. NO. PENDAFTARAN BAS 7. BILANGAN PELAJAR 8. BILANGAN GURU

BAHAGIAN B.

PROGRAM LAWATAN Tarikh Masa Tempat Yang Dilawati (Catatkan nama tempat dan negeri yang berkenaan) Nama dan Alamat Penuh Tempat Bermalam

BAHAGIAN C.

1. PUNCA KEWANGAN

1.1 1.2 1.3

Kutipan Peserta Kutipan Guru

: :

.................................................................. ................................................................... ...................................................................

...................................................................

Sumbangan dan Punca Lain :

JUMLAH :

2. PERBELANJAAN 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN PENGINAPAN TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI MAKANAN / MINUMAN INSURAN PERKHIDMATAN JURUPANDU JUMLAH : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM

3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh

No.K/P

Umur

Jawatan

Alamat Tempat Tinggal

BAHAGIAN D SENARAI NAMA PELAJAR Bil Nama Penuh Jantina No.K/P Darjah/ Tingkatan Alamat Tempat Tinggal

Aimin Alif Bin Mansor

BX 47696

Pra

195-2 Taman Bunga Raya, Jalan Temenggong Ahmad, Muar Rs 32 Jalan Kg Baru,Jalan Sulaiman,Muar 151 Jalan Cempaka Sari,Taman Sri Cempaka,Jalan Junid,Muar 298-29 Jalan Parit Haji Baki,Muar 101 Taman Laksamana,Jalan Temenggong Ahmad,Muar No 396 Pt Perupuk,Jln Abdul Rahman,Muar 128-15 Jalan Temenggong Ahmad,Muar No 20 Jalan Cempaka Sari 3, Taman Sri Cempaka,Muar No 24 Taman Bunga Raya,Jalan Temenggong Ahmad,Muar RS 46 Jalan Stadium Off Jalan Sultan Ibrahim,Muar Rs 20 Jalan Sejahtera 2,Taman Seri Temenggong, Jln Temenggong Ahmad,Muar

2 3

Danial Ikhwan Bin Yussaini Inas Suraya Binti Md Khaizan

P P

BW 00743 BP 71959

Pra Pra

4 5 6 7 8 9

Mohammad Danny Harrier Bin Samsuri Muhammad Nazarudin Arif Naim Bin

L L L L L P

CB 91474 BV 89606 BU 06625 BU 15524 BV 74859 CA 53415

Pra Pra Pra Pra Pra Pra

Muhammad Alif Haikal Bin Dahari Muhammad Ariffin Bin Mohamed Zahid Muhammad Fikri Bin Rosli Nurfarah Emelda Binti Saifulnizam Muhammad Nur Akmal Hazim Bin Mohamed Arjuna Muhammad Nur Akmal Haziq Bin Mohamed Arjuna

10 11

L L

CA 10155 BU 15983

Pra Pra

BAHAGIAN D SENARAI NAMA PELAJAR Bil Nama Penuh Jantina No.K/P Darjah/ Tingkatan Alamat Tempat Tinggal

12

Muhammad Shah Iqbal Bin Mohamed Fuad

BV 89770

Pra

No 20 Jalan Sejahtera 2,Taman Seri Temenggong, Jalan Temenggong Ahmad,Muar Pos 130 Jalan Temenggong Ahmad,Bt 2 ,Parit Buah Keras,Muar JJD 114/27 Jalan Junid Dalam,Parit Sakai Laut,Muar No 3 Jalan Sejahtera 3,Taman Sri Temenggong,Muar No 20 Jalan Sri Temenggong 16/2,Taman Sri Temenggong,Muar 222 Jalan Temenggong 16/2,Taman Sri Temenggong,Muar Rs 96 Lorong Haji Atan,Jalan Abdul Rahman,Muar No 22 Jalan Sri Temenggong,Taman Sri Temenggong 17,Muar Rs 47 Taman Bunga Raya,Jalan Temenggong Ahmad,Muar Blok G 14, Taman Perumahan PDRM, Parit Perupok, Muar

13

Muhammad Suhaime Bin Zazali

BV 89853

Pra

14 15

Noor Farah Arindi

Areesyah

Binti

P P

BV 90377 CA 29125

Pra Pra

Noorfarhana Binti Mohd Noor

16

Nur Irdina Balqis Binti Mohd Tajauddin Nur Irfan Bin Noramin

BX 19092

Pra

17

BV 90495

Pra

18 19

Nur Damia Saffiya Binti Noor Azam Nuralyaa Amirah Binti Mohd Ridzuan Nurfathrisa Binti Mohd Hanapi

P P

BU 02861 CA 95020

Pra Pra

20

BV 99144

Pra

21

Nurul Adriana Batrisyia Binti Rosman

BX 41042

Pra

BAHAGIAN D SENARAI NAMA PELAJAR Bil Nama Penuh Jantina No.K/P Darjah/ Tingkatan Alamat Tempat Tinggal

22 23

Nurul Baliena Ain Binti Samsuri Nurul Batrisyia Binti Mohd Fauzi Putri Syaza Syamimi

P P

BU 15585 BU 15743

Pra Pra

298-29 Jalan Parit Hj. Baki, Muar No.74 Lorong 15/5, Taman Sri Temenggong, Jalan Temenggong Ahmad, Muar No 128-15B Parit Perupok, Jalan Temenggong Ahmad, Muar RS 42, Lorong Hj Atan, Jalan Abdul Rahman, Muar

24

BY 77047

Pra

25

Nur Syazlyana Binti Sham

BY 69363

Pra

BAHAGIAN E.

Perakuan Guru Besar / Pengetua: i) ii) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi. Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

................................................................... (Tandatangan Guru Besar / Pengetua ) Nama Penuh: ................................................................................... Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah: ...................................................

BAHAGIAN F. ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NamaSekolah Telefon/Fax :______________________________________________ :______________________________________________ No. Resit Rasmi: ______________

InsuranTakaful dibayarpada :____________ LokasiSekolah TarikhLawatan BilanganPelajar Nama Guru :Dalam Bandar / Luar Bandar

:_________________________ :__________________________ :____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ :______________________________

8. 9.

No. TelefonBimbit

KategoriDestinasiLawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):9.1 SainsTeknologi 9.2 MercuTanda 9.3 Galeri 9.4 Sejarah 9.5 Kesenian/Kebudayaan 9.6 Lain-lain : : : : : : : Sekolah /CutiSekolah Kali ke : __________

10. 11. 12.

WaktuLawatan

PenganjuranKelab / Persatuan TaburanPeserta

Bil. Terlibat M Lelaki C I

: _________________________

Perempuan M C I M

Jumlah C I

Guru / Stafsokongan Murid Jumlah