BPM-01-06

BAHAGIAN PENGURUSAN MASJID

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM NEGERI SABAH,
TINGKAT 3, 9, 10, BLOK A, WISMA MUIS,
JALAN SEMBULAN, BEG BERKUNCI 103, TEL
: 088 - 222435 / 219832
88737 KOTA KINABALU, SABAH
FAX
: 088 - 239415
Website : www.muis.gov.my
___________________________________________________________________________________
PERMOHONAN NAIK TARAF SURAU SOLAT JUMAAT ( SEMENTARA )
KEPADA MASJID DALAM NEGERI SABAH.
SURAU AL BAARI, TAMAN KETIAU, PUTATAN.
: .

1.

NAMA SURAU

2.

ALAMAT LENGKAP

3.

NO.TELEFON

: , NO FAX : ...

4.

MUKIM

: ,

5.

DAERAH

PUTATAN
:.,

6.

TARIKH DIBERI KEBENARAN

SOLAT JUMAAT ( SEMENTARA )

JALAN KETIAU-TOMBOVO, LORONG KETIAU 1,

: .
88200 PUTATAN, SABAH
.

:.

7.

KARIAH MASJID

: .,JARAK :KM

8.

MASJID BERHAMPIRAN & JARAKNYA

1: JARAK KM
2:.................................JARAK.KM
3:.JARAK KM

9.

NAMA SURAU YANG DIBERI KEBENARAN SOLAT JUMAAT ( SEMENTARA ) DAN

JARAKNYA ( SEKIRANYA ADA / NYATAKAN ) :. KM .

10.

KEDUDUKAN TAPAK
STATUS TAPAK

: ( WAKAF / KERAJAAN / PEMAJU )

KELUASAN TAPAK

11.

KELUASAN BANGUNAN

:..........

12.

JUMLAH BOLEH MENAMPUNG JEMAAH

:...

13.

BILANGAN PENDUDUK ISLAM

:. ORANG

14.

BIL. TAMAN PERUMAHAN

1-.
2-.
3-.
4...
5...

15.

PERAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU SEGALA MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR

16.

NAMA PEMOHON

:.

JAWATAN

:.

NO. TELEFON

:.

TANDATANGAN

:TARIKH :

ULASAN NAZIR MASJID KARIAH

.
.

TARIKH :..............................................

17.

Tandatangan dan Cop Rasmi

ULASAN KETUA KAMPUNG /PENGHULU/ JAWATANKUASA PENDUDUK

.
.
TARIKH :.....................................................

Tandatangan dan Cop Rasmi

18.

ULASAN ADUN / PARLIMEN

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

TARIKH :.....................................................

Tandatangan Cop Rasmi

19.

ULASAN PEGAWAI TADBIR AGAMA ISLAM DAERAH.

.
.

TARIKH :..

T/Tangan Dan Cop Rasmi

20.

ULASAN ORANG BESAR DAERAH.

.
.

T/Tangan Dan Cop Rasmi