Journal of Bodywork and Movement Therapies (2007) 11, 8490

Bodywork and
Journal of
Movement Therapies
REVIEW
Terapia Manual para los Trastornos Temporomandibulares:
Una revisin de la literarura.
Allan Kalamir, BSc, MChiro, MSc(Hons)(Cand)

, Henry Pollard, BSc,

GradDC, MSportSc, PhD, Andrew L. Vitiello, BSc, MChiro, PhD(Cand),
Rod Bonello, BSc, DC, DO, MHA, FICC
Macquarie Injury Management Group, Department of Health and Chiropractic,
Macquarie University, NSW 2109, Australia
Received 22 May 2006; received in revised form 18 July 2006; accepted 19 July 2006
KEYWORDS
Manipulation;
Temporomandibular;
Exercise;
Massage;
Manual therapy;
Chiropractic;
Osteopathy
Summary The contemporary biopsychosocial health paradigm emphasizes a
reversible and conservative approach to chronic pain management. Manual therapy
for temporomandibular disorders (TMDs) claims to full these criteria. An
assessment of the utilization and efcacy of manual therapy for this condition is
therefore required. A review of the literature pertaining to manual therapy for TMDs
was undertaken between September and December 2005. Keywords used in the
search were: TMD, manual therapy, massage, manipulation, mobilization, adjust-
ment, chiropractic, osteopathy, physiotherapy, exercise. The four member reviewer
panel identied eight (n 8) randomized controlled trials of sufciently reliable
power to be suitable for inclusion in the review, of which only three included
manipulative treatment of the temporomandibular joint. The results of manual
therapy trials for this condition suggest that manual therapy is a viable and useful
approach in the management of TMD. Manual therapy has also been shown to be
more cost effective and less prone to side effects than dental treatment. Some
manipulative techniques for the TMJ are described.
& 2006 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Introduction
El trastorno temporomandibular (TMD) es descrito como
"un trmino colectivo que abarca una serie de
problemas clnicos que implican la musculatura
masticatoria, la articulacin temporomandibular (TMJ)
y las estructuras asociadas, o ambos ". Se ha descrito
ms simplemente como un grupo de condiciones
musculoesquelticas de la regin
temporomandibular'' (Laskin et al., 1982). Que ahora
el trastorno sea aceptada como un fenmeno
biopsicosocial complejo desmiente el hecho de que
ARTICLE IN PRESS
www.intl.elsevierhealth.com/journals/jbmt
1360-8592/$ - see front matter & 2006 Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.jbmt.2006.07.003

Corresponding author. C/-: 249 Edensor Road, Edensor Park,

NSW 2176, Australia.
E-mail address: thechiro@tpg.com.au (A. Kalamir).
su manejo activo sigue dominado solo por el campo
dental, utilizando modelos estomatognticas
principalmente mecanicistas.
Una revisin estadstica sugier que el 50% de los
trastornos de la ATM son autolimitados, el 25% se tratan
con AINES y relajantes musculares, el 20% son tratados
con aparatos bucales y 1-2% terminan en ciruga
(Westesson, 2004). Esto, presumiblemente, solo deja
alrededor de 3% de los pacientes para someterse a las
otras modalidades de tratamiento disponibles que se
describen en la literatura, tales como: fisioterapia,
quiroprctica, masaje, terapia cognitivo-conductual
(CBT), biofeedback, el tratamiento del estrs, la
acupuntura y otras terapias. Combinaciones de
tratamientos no han sido reportados. En una encuesta
sobre la medicina complementaria y alternativa (CAM)
revel que el 22,6% de los pacientes haba utilizado
terapias de CAM para el dolor temporomandibular. De
stos, el 12,5% de los pacientes utilizo terapia de
relajacin y el 9% utilizo la atencin quiroprctica
(Raphael et al., 2003). Raphael inform adems que ms
del 50% de los enfermos no inform de sus sntomas, y
que haba una alta incidencia en la automedicacin.
Entre los pacientes con TMDs que usan la medicina
alternativa y complementaria (CAM), el 62.5% recurre al
tratamiento con las manos, el masaje, acupuntura y
quiroprctica. Los masajes fueron, calificados por los
pctes como las ms tiles y tambin como los ms
utilizados (DeBar et al., 2003). Al parecer, el uso y la
satisfaccin con terapias no oclusales (creo q se refiere a
las terapias dentales) para el tratamiento de los TMDs,
pueden estar siendo subestimadas e infravaloradas. Esta
situacin requiere una mejor comprensin de la
patognesis del trastorno, as como el aumento en la
calidad y construccin de los ensayos controlados
aleatorios (RCTs) que traten sobre la eficacia de
tratamientos con diferentes enfoques, tanto en la
comparacin, como en la combinacin de ttos. Es el
propsito de este artculo revisar la evidencia de los
ensayos controlados aleatorios (RCTs) de terapias
manuales, a la luz del cambio de paradigma para el
tratamiento del dolor crnico.
Enfoques Dentales
El modelo de oclusin mecnica de Costen y seguidores,
insiste en la colocacin cntrica del cndilo mandibular
dentro de la fosa glenoidea del hueso temporal para la
correcta funcin de articulacin de la mandbula. El
Desplazamiento anterior del disco, la compresin de las
estructuras neurovasculares retrodiscales, mioespasmo
craneofacial reactivo, capsulitis, fibrosis y movimiento
temporomandibular anormal, se piensa comnmente
que es secundaria a la maloclusin. Se crea entonces que
los posibles cambios patolgicos en estas estructuras
ser responsable de los ruidos articulares y del dolor
(Mohl, 1988).
Mientras que la maloclusin es ampliamente aceptada
como causante de la disfuncin de la mandbula, hay
cierta evidencia contradictoria en la literatura
asocindola a sntomas craneofaciales (Alamoudi, 2000;
Ali et al., 2003; Ciancaglini et al., 2002; Gesch et al., 2004;
Henrikson et al., 1997; Kahn et al., 1999; Liu et al., 2000;
Manfredini et al., 2004a; Tuerlings and Limme, 2004;
Yatani et al., 1998). El estudio de Manfredini concluy
que las variables psicoemocionales fueron ms
identificables en el TMD que las oclusales. Algunas de las
primeras descripciones de los TMDs (y otros sinnimos)
reconocieron la angustia picoemocional como un
importante co-factor etiolgico (Wakeley, 1929). La
postura de la cabeza ha sido identificada como un co-
factor ms significativo que la oclusin (Ciancaglini et
al., 2003).
El bruxismo, un fenmeno todava muy poco
definido ampliamente utilizado, es a menudo visto
como una parafuncin* patologa del enfrentamiento
al estrs, y tambin se ha pensado siempre que es otro
factor principal en la aparicin de TMD. Su
definicin, la filognesis, la aparicin y la evolucin
natural siguen siendo objeto de un amplio debate, la
relacin entre el bruxismo y los TMDs siguen siendo
un tema controvertido (De Meyer y De seguir siendo
un tema controvertido (De Meyer y De lian et al.,
2003). Sin embargo, parece que muchos tratamientos
siguen estando centrados, en gran medida, en la
limitacin del bruxismo y la mejora de la oclusin, en
lugar de abordar la angustia psicoemocional o la
reaccin de los tejidos blandos y el cambio
degenerativo. En los ltimos aos, sin embargo, ha
habido un creciente llamado a la intervencin
multidisciplinaria de muchos acadmicos de diversas
disciplinas que reconocen las deficiencias en el enfoque
puramente mecanicista a la gestin de los TMDs
(Dworkin y LeResche, 1992; Epker y Gatchel, 2000;
McNeill,
Enfoque Manual
La terapia manual (incluyendo tcnicas de tejidos
blandos, la movilizacin, el ejercicio y la manipulacin)
Se ha postulado para reducir la isquemia local, estimular
la propiocepcin, romper adherencias fibrosas, estimular
la produccin de lquido sinovial y reducir el dolor, entre
otros efectos (Simons et al., 1998). La terapia manual de
tejido blando se ha utilizado como un complemento al
tratamiento oclusal y como un procedimiento auxiliar
posquirrgica por algunas dcadas. Es, por tanto,
ampliamente aceptado como legtimo, aunque la
modalidad de tratamiento es limitada y es un mtodo
secundario en el tto de las TMDs.
ARTICLE IN PRESS
Manual therapy for temporomandibular disorders: A review of the literature 85
La osteopata y el campo de la quiroprctica tienen una
larga historia en las tcnicas manuales intraorales y
craneales destinadas a abordar la disfuncin orofacial,
pero los ensayos controlados aleatorios sobre su eficacia,
son insuficientes. La reduccin de la luxacin del cndilo
y desplazamientos del disco han sido bien descrita, pero
slo recientemente la terapia de manipulacin a sido
considerado por el campo de la medicina en general
como tratamiento independiente, o alternativo a otras
tcnicas como el lavado intraarticular y tcnicas
quirrgicas. Una excepcin general a esto es la reduccin
de la luxacin aguda de emergencia, realizado por los
mdicos que utilizan la sedacin o anestesia.
Los primeros enfoques manuales al dolor en la
mandbula defendieron un modelo principalomente
psicgena miogenicos de los TMDs, para los que el uso
de la terapia manual en el manejo de este trastorno puede
permitirse de un enfoque primario, conservador, no
invasiva y reversible (Schwartz, 1955). A diferencia de la
terapia de la ortodoncia, cuyos efectos miofasciales son
secundarios a los cambios estructurales, la terapia
manual tiene como objetivo rehabilitar directamente la
musculatura miofacial local y la disfuncin-disco
ligamentosa. La terapia manual, sin embargo, al igual que
los tratamientos dentales, por lo general no hacen nada
para tratar los trastornos psicoemocionales que
comnmente han sido asociadas con los TMDs.
Han descubierto que las personas con TMDs se quejn
de dolor o sensibilidad en los msculos de la
masticacin. Llas regiones del pterigoideo lateral,
masetero y msculos temporales son de particular
importancia (Tsukert y Rafaeli, 1978). Otros grupos
musculares comnmente reportados incluyen: digstrico
esternocleidomastoideo, msculos cervicales posteriores
y los escalenos (Whyte Ferguson y Gerwin, 2004). Los
puntos gatillo miofasciales (MTP) en el tejido musculares
se postula que pueden surgir a partir de tensin
repetitiva o fatiga postural (Simons et al., 1998). El dao
a las estructuras de los tejidos blandos
temporomandibulares puede resultar de actividades
mecnicas como la masticacin excesiva de chicle, nueces
u otros elementos crujientes, conversacin prolongada,
espasmos musculares reactivos frente a un trabajo dental,
trauma directo, bostezando y hasta por chupar el pulgar
o chupete en la infancia (Simons et al., 1998).
Tratamientos de los Tejidos Blandos y Ejercicio
Ensayos clnicos publicados que implican ejercicios
mandibulares, movilizaciones y masaje, raramente
describen las tcnicas que utilizan en detalle. Esto plantea
problemas evidentes para cualquier investigador que
intenta reproducir o evaluar la metodologa de un
estudio. Por el contrario, los manuales de tcnica y
estudios de casos suelen describir ambas versiones
estticas de isquemia por presin, la friccin y las
tcnicas de aspersin y estiramiento miofascial (Cohen y
Pertes, 2002; Greenfield, 2005; Whyte Ferguson y
Gerwin, 2004). Activo y pasivo de amplia gama de
ejercicios de movimiento orientadas a restaurar los
movimientos fisiolgicos incluyen la apertura,
laterotrusin (desviacin lateral), protrusin y retrusin.
Los ejercicios de resistencia en forma de ejercicios
isomtricos y tcnicas de energa muscular tambin se
describen comnmente.
Los ejercicios y rangos de movimientos activos y
pasivos orientadas a restaurar los movimientos
fisiolgicos incluyen la apertura, laterotrusin
(desviacin lateral), protrusin y retrusin. Los ejercicios
de resistencia en forma de ejercicios isomtricos y
tcnicas de energa muscular tambin se describen.
En varios estudios de a demostrado un xito significativo
en el tratamiento de la TMD a travs de tratamientos
musculares combinadas tales como masajes, terapias
electro-fsica (EPT), la movilizacin, la
biorretroalimentacin y el ejercicio de la mandbula
(Crider y Glaros, 1999;. Gray et al, 1995; Michelotti et al,
2000;. van der Glas et al, 2000). Un estudio encontr que
cuando se comparan la terapia manual junto con la
terapia de frula, 46% de los participantes demostr una
mejora completa tanto a escala VAS y el rango de
evaluacin de movimiento, mientras que el 40% mostr
una mejora parcial, y ningn paciente empeora como
resultado de la terapia manual (Heloe y Hinberg, 1980).
El grupo de frula mostr resultados similares, pero se
concluy que, en general el enfoque manual es ms
efectivo. La terapia de ejercicios revel una disminucin
significativa de sntomas y ruidos en la articulacin,
comparada con el grupo control tanto durante el
tratamiento posterior y en los perodos de evaluacin de
seguimiento de 6 meses, lo que indica que incluso los
casos de la llamada no myogenous (es decir arthrogenous
o articulacin degenerativa) de TMD pueden tratarse con
buenos resultados sin trabajo oclusal (Yoda et al., 2003).
Estos resultados se apoyan en otro lugar, utilizando una
combinacin de frmacos no esteroides
antiinflamatorios, fisioterapia y ejercicios (Yuasa y
Kurita, 2001). El tratamiento de pacientes con TMD
arthrogenous con ejercicios pasivos y activos, la terapia
manual, correccin postural y tcnicas de relajacin se
han traducido en mejoras estadsticamente significativas
en el dolor, el deterioro y la amplitud de movimiento en
el grupo de tratamiento (Nicolakis et al., 2001). Los
estudios de seguimiento a largo plazo demostraron xito
continuo (Nicolakis et al., 2002). Otro estudio mostr
una mejora subjetiva y objetiva significativa en los
sntomas y en la funcin en el 81% de los pacientes
tratados con la terapia fsica (Suvinen et al., 1997),
aunque este estudio no tuvo un grupo de control.
ARTICLE IN PRESS
A. Kalamir et al. 86
Se ha encontrado que las tcnicas de movilizacin
pueden ser tiles en el corto plazo (Taylor et al., 1994),
aunque este estudio incluy slo una pequea muestra de
pacientes conTMD. Del mismo modo, se han encontrado
resultado objetivas de eficacia, en un pequeo estudio de
pacientes con TMD que recibieron dos masajes
especficos (Dixon et al., 2004). El tratamiento de la MTP
dentro de los msculos masticatorios por inyeccin, ha
sido descrito en detalle (Cohen y Pertes, 2002), pero tiene
poco apoyo en la literatura. Ha habido algunos casos
documentados de la utilizacin de la toxina botulnica
(Botox) para combatir la hipertona de los msculos y al
mismo tiempo seria eficaz para aliviar los casos de
miopata (Moore y Wood, 1997), que supone un riesgo
significativo de laxitud articular excesiva y (Tan et
dislocacin . al, 2001).
Tratamiento de manipulacin para los TMDs
Estas intervenciones incluyen generalmente cualquiera
de los procedimientos de manipulacin que implican la
articulacin temporomandibular, o tambin la columna
vertebral y de las extremidades inferiores (para mejorar
la postura y la propiocepcin). Varias descripciones y
tcnicas se presentan en la quiroprctica, osteopata,
fisioterapia, ortopedia y la literatura de medicina de
emergencia.
Manipulacin de la mandbula
La manipulacin temporomandibular se basa en la
premisa de que el movimiento curvilneo del cndilo
puede ser interrumpido se celebrara la parte anterior del
disco articular a lo largo de la eminencia articular a
travs de adhesiones, mioespasmo o deformidad del
disco. Como la ATM tambin es capaz de tener un
deslizamiento lateral, desviaciones y deformaciones,
tambin deben ser abordados. Las condiciones se
describen generalmente como aguda o crnica y en
trminos de su capacidad funcional (Bloqueo abierto o
cerrado, rango limitado de movimiento) y la afectacin
de los tejidos (myogenous, arthrogenous, combinado).
Tres enfoques se describen generalmente en la literatura:
1.
La manipulacin del cndilo cuando el disco cuando
esta desplazado hacia delante: Estas tcnicas de
manipulacin se postulan para ser particularmente
tiles en el caso de agudos de bloqueo cerrado o
abiertos y estn destinados a reducir el movimiento
del cndilo hacia atrs, cuando hay un
desplazamiento anterior del disco. El uso de este tipo
de manipulacin para la reduccin de un bloqueo
cerrado, ha sido utilizado con resultados mixtos, y se
ha realizado tanto bajo anestesia (Foster et al, 2000.),
y sin ella (Jagger, 1991;. Kurita et al, 1999 ). El resto de
la literatura describe predominantemente estudios de
casos (Curl, 1991; Saghafi y Curl, 1995;. Segami et al,
1990). Las tecnicas generalmente involucran contacto
uni o bilateral de los molares inferiores usando los
pulgares intraoralmente, y traccionando o
distendiendo la mandibula anteroinferiormente
(Fig.1).
2.
Manipulacion del desplazamiento articular anterior
del disco posterior: Esta tcnica se utiliza en
condiciones en las que hay un desplazamiento
anterior del disco, pero en el que el cndilo recupera
la congruencia. El disco se acopla en el cndilo travs
de la abertura parcial de la boca. Una manipulacin
posterosuperior de la ATM a lo largo de la eminencia
articular se ha propuesto que serviria para romper las
adherencias, mejorar la traslacin del disco y el
estirameinto de los msculos de la masticacin
(Esposito y Rigney, 2004), pero plantea un mayor
riesgo de lesin por la compresin de los tejidos
retrodiscales y hemartrosis (Bergmann et al ., 1993).
No se han realizado estudios publicados que validen
este tipo de tcnica.
3. La manipulacin del cndilo en una direccin
lateromedial: estas tcnicas abordan restricciones
articulares mediolaterales, que comnmente se
presentan debido a la asimetra estructural o capsular
y lesiones ligamentosas sufridas por un golpe en el
lado de la mandbula. Tambin pueden estirar las
fibras del pterigoideo lateral contralateral junto con
las fibras de musculo temporal posterior homolateral
(que es el antagonista del pterigoideo) cuando est en
un estado de espasmo. Sobre todo estas tcnicas se
describen como movilizaciones y ejercicios asistidos o
resistidos pero tambin se pueden realizar como
maniobras de empuje. No hay estudios publicados
que validen este tipo de tcnica (Figs. 2-4).
Manipulacin de la columna y correccin postural
No hay ensayos controlados aleatorios (RCTs) el los
ndices de Medline sobre la manipulacin de la columna
para los TDMs, aunque ha habido algunos estudios de
casos (Alcntara et al, 2002;. Devocht et al, 2003;.
ARTICLE IN PRESS
Figure 1 Manipulation of the condyle.
Manual therapy for temporomandibular disorders: A review of the literature 87
Gregory, 1993; Hruby, 1985), todos los cuales tuvieron
resultados subjetivos y objetivos positivos. En un pequeo
estudio prospectivo, se utiliz un protocolo
completo de tto de columna y otro para el tto de la ATM,
el cual utiliz instrumentos de ajuste quiroprcticos
(Devocht et al., 2003), con resultados objetivos positivos.
Los autores creen que la clave de las relaciones
neurolgicas que existen entre la ATM y la postura, los
estudios slidos de la terapia de manipulacin espinal, las
tcnicas de la tensin de la duramadre y las tcnicas
suturales craneales para TMD, seran de mucho inters
cientfico. Estudios del efecto sobre TMD de arco plantar
de estabilizacin a travs del uso de aparatos ortopdicos
tambin pueden resultar tiles para los clnicos. Estudios
sobre los efecto el al ATM de la estabilizacin del arco
plantar, a travs del uso de aparatos ortopdicos, tambin
podrann resultar tiles para los clnicos.
Conclusion
La poca calidad de los ensayos controlados aleatorios
(RCTs) en la terapia manual para el TMD indica un
costo efectivo y reversible modo viable de tratamiento
conservador. Los resultados de los tratamientos
multidisciplinario-multimodales en la denticin, en la
columna vertebral y en las extremidades, sugiere
fuertemente que el uso de la terapia manual para TMD
aumente en el futuro. Tcnicas de manipulacin
quiroprctica y osteoptica de la ATM, sin ser
relativamente probadas dentro de la literatura, pueden
tener mucho que aportar a la futura investigacin de
TMDs. Los autores creen que los estudios
multidisciplinarios bien construidos podran resultar
tiles para la mejora de la comprensin y el
tratamiento de este complejo trastorno multifactorial.
Acknowledgements
Written consent was obtained from the demonstra-
tion model for publication of photographs in the
review. The authors declare that they have no
competing interests.
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Figure 3 Sitting manipulation of the anteriorly displaced
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*Parafuncin: Es una forma clnica de la enfermedad oclusal, y la podemos definir como el uso
del aparato masticatorio para todo aquello que no sea masticacin, deglucin, fonacin. Son
afecciones vinculadas al sistema emotivo. En presencia de alteraciones emocionales (estrs xd)
con o sin problemas oclusales, se precipita la oclusin patolgica, la cual perpeta las
parafunciones, que a su vez, desembocarn en algn tipo de disfunciones temporomandibulares.
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A. Kalamir et al. 90