Ön Sayfa

FOTOĞRAF
SAKARYA ÜNİVERSİTESİ
ÖĞRENCİ BURSU BAŞVURU FORMU

..................................... DEKANLIĞINA / M.Y.O. MÜDÜRLÜĞÜNE

Sakarya Üniversitesi ................................... öğrencisiyim. Üniversitemizden burs almak istiyorum. Herhangi bir işte
daimi eleman olarak çalışmadığımı, şahsımla ilgili bilgilerin doğru olduğunu, değişiklik halinde üniversitemize bilgi
vereceğimi, beyanımın aksi sabit olduğu takdirde bursumun kesilmesini ve almış olduğum bursları iade edeceğimi beyan ve
kabul eder, gereğini bilgilerinize arz ederim.

Tarih / İmza
ÖĞRENCİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
1. T.C.Kimlik No:…………………………………..Vergi No:……………………………………..
2. Adı / Soyadı:..............................................................................(Tel. No:…………………………..)
3. Baba Adı:...................................................................................(Tel. No:…………………………..)
4. Doğum Tarihi ve Yeri: ....................................................................................................................
5. Bölüm / Sınıf / Okul Numarası: .....................................................................................................
6. Cinsiyetiniz: ( ) Erkek ( ) Bayan
7. Medeni Durumunuz: ( ) Evli ( ) Nişanlı ( ) Bekar
8. Banka Bilgileri Banka Adı:………………….. Şube:………………. Şube Kodu:………… Hesap No:…………
ÖĞRENCİNİN İKAMETGAH, AİLE VE KİŞİSEL BİLGİLERİ
9. Öğrenim İçin İkametgahınız: ( ) Aile Yanı ( ) Kira ( ) Özel Yurt ( ) Devlet Yurdu
10. Fiziksel Bir Özrünüz var mı?: ( ) Evet ( ) Hayır Evet ise durumu (varsa yüzdesi) ………
11. Ailenizdeki Çocuk Sayısı:................................(Muhtardan Nüfus Kayıt Belgesi)
12. Öğrenime Devam Eden Kardeş Sayınız:..................(Öğrenci Belgeleri)
13. Ailenizin Oturduğu Evin Mülkiyeti: ( ) Kira ( ) Lojman ( ) Mülk
14. Baba: ( ) Ölü ( ) Sağ Anne: ( ) Ölü ( ) Sağ
15. Babanızın Eğitim Durumu……………………; Annenizin Eğitim Durumu:…………………
16. Ailenizin toplam aylık geliri ( Bütün çalışanların toplamı):...............................................YTL.
17. Babanızın İş Durumu: ( ) Emekli ( ) İşçi ( ) Esnaf ( ) Memur ( ) İşsiz
( ) Çalışamıyor ( Özürlü ) ( ) Diğer .....................................
18. Annenizin İş Durumu: ( ) Emekli ( ) İşçi ( ) Esnaf ( ) Memur ( ) Ev Hanımı
( ) Çalışamıyor ( Özürlü ) ( ) Diğer ......................................
17. İstediğiniz Burs Çeşidi (Birden çok işaretlenebilir): ( ) Çalışma ( ) Yemek ( ) Rektörlük
18. Başka bir yerden burs alıyor musunuz?: ( ) Hayır ( ) Evet (ise Aldığınız Burs:............................)
29. Şehit Yakını mısınız: ( ) Evet ( ) Hayır Evet ise, yakınlık derecesi :..............................
20. Emekli Sandığı Belgesi : Arka Sayfadaki belge öğrenci tarafından doldurulup onaylatılacaktır.
21. SSK Belgesi : Arka Sayfadaki belge öğrenci tarafından doldurulup onaylatılacaktır.
22. Bağ-Kur Belgesi : Arka Sayfadaki belge öğrenci tarafından doldurulup onaylatılacaktır.
23. Emekli Maaş Bordrosu
24. Çalışan Anne ve Babanın Maaş Bordrosu
25. Esnaf Vergi Levhası Fotokopisi
26. İşsiz Anne veya Babanın İşçi Bulma Kurumuna Kayıtlı Olduğuna Dair Belge

ÖNEMLİ NOT: 11,12,23,24,25 ve 26 numaralı evrakların formla birlikte teslim edilmesi gereklidir.

Bu Kısım Öğrenci İşleri Tarafından Doldurulacaktır;

• Alttan Dersin Olup Olmadığı : ( ) Var ( ) Yok
Açıklama:.................................................................................................
• Ceza Alıp Almadığı: ( ) Hayır ( ) Evet Evet ise çeşidi: ............................................
• Geçen Dönemlerin Başarı Durumları:
1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( )
• Akademik Ortalama (1. Sınıflar için ÖSYM Giriş Puanı): ...............................
Dolduran: .................................................... İMZA :
Değerlendirme Komisyonu : Üye Üye Başkan Karar

Uygundur
Arka Sayfaya Geçiniz…

Arka Sayfa

BAĞ-KUR BELGESİ

ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI:.......................

BABA ADI :.......................................

KAYITLI : □ KAYITLI DEĞİL : □

KAYITLI İSE SİCİL NUMARASI : …………………………………………...

ONAYLAYANIN :
ADI SOYADI:.....................
İMZASI :........................
TARİH :..../..../....
Bağ-Kur Genel Müdürlüğüne veya Bölge Müdürlüğüne onaylatınız.

EMEKLİ SANDIĞI BELGESİ

ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI:.......................

BABA ADI :.......................................

KAYITLI : □ KAYITLI DEĞİL : □

KAYITLI İSE SİCİL NUMARASI : …………………………………………...

ONAYLAYANIN :
ADI SOYADI:.....................
İMZASI :........................
TARİH :..../..../....
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğüne veya Bölge Müdürlüğüne onaylatınız.

SSK BELGESİ

ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI:.......................

BABA ADI :.......................................

KAYITLI : □ KAYITLI DEĞİL : □

KAYITLI İSE SİCİL NUMARASI : …………………………………………...

ONAYLAYANIN :
ADI SOYADI:.....................
İMZASI :........................
TARİH :..../..../....
SSK Genel Müdürlüğüne veya Bölge Müdürlüğüne onaylatınız.