PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ

¸À£ï JgÀqÀÄ ¸Á«gÀzÀ ºÀvÀÛ£Éà E¸À« £ÀªÉA§gï ªÀiÁºÉ ________________ vÁjÃRÄ (__-11-2010) gÀAzÀÄ
ªÀiÁrPÉÆAqÀ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ.
¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ UÁæªÀi ÁAvÀgÀ f¯Éè, zÉÆqÀا¼Áî¥ÀÄgÀ vÁ®ÆPÀÄ zÉÆqÀبɼÀªÀAUÀ® ºÉÆç½ ________________ UÁæªÀÄzÀ
___________ gÀ¸ÉÛ AiÀÄ°ègÀĪÀ ______________ ©£ï __________ ªÀAiÀĸÀÄì ___ªÀµÀð F ¥ÀvÀæzÀ ªÉÆzÀ®£ÉÃ
¥ÁnðAiÀiÁVAi ÀÄÆ, E£ÀÄß ªÀÄÄAzÉ F ¥ÀvÀæzÀ°è EªÀgÀ£ÀÄß ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÉAzÀÄ ¸ÀA¨ÉÆâ¸À¯ÁVzÀÄÝ, ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÉAzÀgÉ EªÀgÀ
GvÀÛgÀ ªÁgÀ¸ÀÄìzÁgÀgÀÄ, EªÀjUÉ ºÀPÀÄÌ ¤ÃrzÀªÀgÀÄ, DqÀ½vÁvÀäPÀgÀÄ, ¤Ai ÉÆÃfvÀgÀÄ ¸ÉÃjgÀÄvÁÛgÉAzÀÄ w½AiÀÄĪÀÅzÀÄ.
¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ £ÀUÀgÀzÀ°è ¸ÁܦvÀªÁzÀ ‘__________________ (j)’ JA§ £ÉÆAzÁ¬ÄvÀ ¥Á®ÄzÁjPÉ ¥sÀªÀiïð (£ÉÆ.¸ÀA.
______________) EzÀgÀ £ÉÆAzÁ¬ÄvÀ «¼Á¸À: __________ ______________________________________,
EzÀgÀ ¥ÀgÀªÁV ºÁ° ªÀiÁå£ÉÃfAUï ¥Álð£Àgï DzÀ _________________ ©£ï _________________ £ÀA.______
__________gÀ¸ÉÛ____ PÁæ¸ï ªÁ¹ F ¥ÀvÀæzÀ JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðAiÀiÁVAiÀÄÆ, E£ÀÄß ªÀÄÄAzÉ F ¥ÀvÀæzÀ°è EªÀgÀ£ÀÄß JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÉAzÀÄ
¸ÀA¨ÉÆâ¸À¯ÁVzÀÄÝ, JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÉAzÀgÉ EªÀgÀ GvÀÛgÁ¢üPÁjUÀ¼ÀÄ, DqÀ½vÁvÀäPÀgÀÄ, ¤AiÉÆÃfvÀgÀÄ ¸ÉÃjgÀÄvÁÛgÉAzÀÄ w½AiÀÄĪÀÅzÀÄ.

F PɼÀPÀAqÀ µÉqÀÆå¯ï ¸ÀévÀÄÛ ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ UÁæªÀiÁAvÀgÀ f¯Éè, zÉÆqÀݧ¼Áî¥ÀÄgÀ vÁ®ÆPÀÄ, zÉÆqÀبɼÀªÀAUÀ® ºÉÆç½,
_______________ UÁæªÀÄzÀ°èzÀÄÝ CzÀ£ÀÄß «¸ÁÛgÀªÁV µÉqÀÆå®ß°è «ªÀj¹gÀĪÀAvÉ (MAzÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ¸ÀéAiÀiÁfðvÀªÁV
PÉÆAqÀÄPÉÆArzÀÄÝ ¸ÀzÀj PÀæAiÀĪÀÅ _________ G¥À£ÉÆAzÁªÀuÁ¢üPÁjUÀ¼À PÀbÉÃjAiÀÄ 1£Éà ¥ÀŸÀÛPÀzÀ _______________ gÀ°è ¹.r £ÀA.
________________ ¢£ÁAPÀ ____________ gÀ°è £ÉÆAzÁªÀtÂAiÀi ÁVzÀÄÝ SÁvÉ ¥ÀºÀt DVzÀÄÝ ±ÁAvÀjÃw¬ÄAzÀ
¸Áé¢üãÁ£ÀĨsÀªÀzÀ°ègÀĪÀÅzÀÄ ¸ÀjAiÀĵÉÖ.) / (MAzÀ£Éà ¥ÁnðUÀ½UÉ ¸ÀzÀj µÉqÀÆå¯ï ¸ÀévÀÄÛ ¨sÀƸÀÄzÁgÀt PÁ£ÀƤ£ÀAvÉ _______________
gÀ°è mÉæöʨsÀÆå£À¯ï DzÉñÀ ¸ÀA.______________ gÀ°è ªÀÄAdÆgÁwAiÀiÁV AiÀiÁªÀÅzÉà CqÀZÀuÉ E®èzÀ SÁvÉ ¥ÀºÀt DVzÀÄÝ
±ÁAvÀjÃw¬ÄAzÀ ¸Áé¢üãÁ£ÀĨsÀªÀzÀ°ègÀĪÀÅzÀÄ ¸ÀjAiÀĵÉÖ.) JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÁzÀ ___________________________ (j) EzÀgÀ
¥Á®ÄzÁgÀgÀÄ DVgÀĪÀ JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ¸ÀzÀj ¸ÀévÀÛ£ÀÄß ¥Á®ÄzÁjPÉ ¸ÀA¸ÉÜAi ÀÄ zÉåÃAiÉÆÃzÉÝñÀUÀ½UÉ Rjâ¸À®Ä M¦à F PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ
ªÀiÁrPÉÆArzÁÝgÉ.

ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ªÀÄvÀÄÛ JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ F PɼÀ PÀAqÀ µÉqÀÆå¯ï ¸ÀéwÛ£À «ZÁgÀªÁV F PɼÀPÀAqÀ ¤Ai ÀĪÀÄUÀ½UÉ §zÀÝgÁV
ªÀiÁrPÉÆAqÀ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ EzÁVzÉ.

1. ¸ÀzÀj F PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁj£ÀAvÉ G§AiÀÄgÀÆ ¤zÀðj¹gÀĪÀ µÉqÀÆå® ¸ÀéwÛ£À ªÀiË®å ¸ÀéwÛUÉ ¥ÀÇwðAiÀiÁV gÀÆ
____________ (___________________) DVzÀÄÝ, F ¢£À F ¥ÀvÀæzÀ ¸ÁQëzÁgÀgÀ ¸ÀªÀÄPÀëªÀÄ gÀÆ
_____________ (___________________ gÀÆ¥Á¬Ä) ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ½AzÀ
¥ÀqÉ¢zÀÄÝ, ¨ÁQ ªÉÆvÀÛ _______________ gÀ£ÀÄß £ÉÆAzÁªÀt ¸ÀªÀÄAiÀÄzÀ°è ¥ÀqÉAiÀÄĪÀÅzÁV §gɹgÀĪÀ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ
EzÁVgÀÄvÀÛzÉ.

2. µÉqÀÆå¯ï ¸ÀéwÛ£À £ÉÆAzÁªÀtÂUÁV ¨ÉÃPÁzÀ J¯Áè zÁR¯ÁwUÀ¼À£ÀÄß ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼Éà ªÀiÁr¹ PÉÆlÄÖ CxÀªÀ CzÀQÌAvÀ
ªÀÄÄAZÉ G§AiÀÄgÀÆ ¤zÀðj¹zÀAvÉ, £ÉÆAzÁªÀt ªÀiÁr¹PÉÆqÀĪÀÅzÁV ªÀiÁr¹PÉÆlÖ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ EzÁVzÉ.

3. F PɼÀ PÀAqÀ µÉqÀÆå¯ï ¸ÀévÀÄÛ AiÀiÁªÀÅzÉà ªÁådåUÀ½®èzÉ ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼À ¸Áé¢Ã£Á£ÀħªÀzÀ°è EzÀÄÝ, F PÀæAiÀÄzÀ PÀgÁj£À
µÉqÀÄå¯ï ¸ÀévÀÄÛ AiÀiÁªÀ vÀAmÉ vÀPÀgÁgÀÄ, ¥ÀgÀ¨sÁgÉ, MvÀÄÛªÀj, DzÁgÀ, ¨sÉÆÃUÀå, PÀæAiÀÄ, zÁ£À, PÀgÁgÀÄ, ¨ÁåAPï DzsÁgÀ ¸Á®UÀ¼ÀÄ,
CmÁåZÀªÉÄAmï, EvÀgÉ ªÀUÉÊgÉUÀ½UÉ M¼À¥ÀnÖgÀĪÀÅ¢®è, MqÉvÀ£À ¸ÁÛ¦¸ÀvÀPÀÌ EvÀgÀgÁUÀ°Ã, E®è¢gÀĪÀ §UÉÎ ªÉÆzÀ®£ÉÃ
¥ÁnðUÀ¼ÀÄ PÁ£ÀÆ£ÁvÀäPÀ ¥Áj²Ã®£É ªÀiÁr ¥Àæw¤¢¹gÀĪÀ ¸ÀévÀÄÛ EzÁVgÀÄvÀÛzÉ. JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ EzÀgÀ §UÉÎ ¥Àj²Ã°¹
ºÁUÉÆAzÀÄ ªÉÃ¼É AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ ¯ÉÆÃ¥À«zÀÝ°è PÁ£ÀÆ£ÀÄ PÀæªÀÄ dgÀÄV¸À®Ä C¢üPÁgÀ ªÀżÀîªÀgÁVgÀÄvÁÛgÉAzÀÄ §gɹPÉÆlÖ
PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ EzÁVgÀÄvÀÛzÉ.

4. ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ¸ÀzÀj µÉqÀÆå¯ï ¸ÀéwÛ£À §UÉÎ ¸ÀjAi ÀiÁzÀ ¥ÉÇÃr ªÀiÁr¹, ºÀzÀÄݧ¸ÀÄÛ ªÀi Ár¹, gÉ«£ÀÆå £ÀPÉë
vÀAiÀiÁj¹PÉÆlÄÖ, ¨sÀƸÁé¢Ã£ÀªÁVgÀzÉ EgÀĪÀ §UÉÎ ¤gÀPÉëÃ¥ÀuÁ ¥ÀvÀæ ªÀiÁr¹PÉÆlÄÖ, J¯Áè ºÀPÀÄÌzÁgÀgÀ£ÀÄß PÀgɹ £ÉÃgÀªÁV
JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼À £ÉÆAzÀªÀt Rað£ÉÆA¢UÉ CªÀjUÁUÀ°Ã CªÀgÀÄ ¸ÀÆa¹zÀªÀgÀ ºÉ¸ÀjUÁUÀ°Ã £ÉÆAzÁªÀt ªÀiÁr¹PÉÆqÀ®Ä
§zÀÝgÁVgÀÄvÁÛgÉ.

5. ºÁUÉÆAzÀÄ ªÉÃ¼É µÉqÀÄå¯ï ¸ÀéwÛ£À «ZÁgÀzÀ°è CAvÀºÀ vÀPÀgÁgÀÄ ¥ÀgÀ¨ÁgÉ, MvÀÄÛªÀj, DzsÁgÀ, ¨sÉÆÃUÀå, f.¦.J, EvÀgÉ PÀæAiÀÄ,
zÁ£À, PÀgÁgÀÄ, «¯ï, vÀ¥ÀÅöà ªÁUÁÝ£ÀUÀ¼ÀÄ PÀAqÀħAzÀ°è, ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ vÀªÀÄä ¸ÀéAvÀ dªÁ¨ÁÝj¬ÄAzÀ CªÀgÀ EvÀgÉ
ZÀgÀ-¹ÜgÀ D¹ÜUÀ¼À dªÁ¨ÁÝj¬ÄAzÀ §UɺÀj¹PÉÆqÀ®Ä ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ §zÀÝgÁVgÀÄvÉÛêÉAzÀÄ §gɹzÀ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ
¥ÀvÀæ EzÁVzÉ.

6. F PÀgÁj£À £ÀAvÀgÀ E£ÁßjUÀÆ AiÀiÁªÀÅzÉà PÀæAiÀÄ PÀgÁgÀÄ ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ªÀiÁrPÉÆqÀĪÀÅ¢®è ªÉAzÀÄ £ÀA©PÉ ºÉý
§gÉzÀÄPÉÆlÖ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ EzÁVzÉ.
 7. JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ¸ÀzÀj d«ÄãÀÄ PÉƼÀÄîªÀ ªÀÄÄAZÉ ¤Ai ÀĪÀiÁ£ÀĸÁgÀ ¸ÀPÁðj C£ÀĪÀÄw ¥ÀqÉAi ÀÄ®Ä ªÀÄvÀÄÛ ¸ÀzÀj C£ÀĪÀÄwUÉ
¨ÉÃPÁzÀ PÁ®«Äw CzÀgÀ £ÀAvÀgÀ PÀæAiÀÄ ¥ÀvÀæ £ÉÆAzÁªÀt ªÀiÁr¹PÉÆqÀ®Ä ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼À C£ÀĪÀÄw EgÀÄvÀÛzÉ. ¸ÀzÀj
CzÀgÉƼÀUÉ AiÀiÁªÀÅzÉà jÃwAiÀÄ ªÉÄîÌAqÀ ªÁUÁÝ£ÀUÀ½UÉ ªÀåwjPÀÛªÁV ªÀwð¸ÀzÉ PÀæAiÀÄ ªÀiÁrPÉÆqÀĪÀÅzÁV ªÉÆzÀ®£ÉÃ
¥ÁnðUÀ¼ÀÄ ªÀiÁrPÉÆlÖ PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀÄ EzÁVgÀÄvÀÛzÉ.

8. ¸ÀzÀj F PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁj£ÀAvÉ µÉqÀÆå¯ï ¸ÀéwÛ£À ¸Áé¢üãÀªÀÅ ºÀ¸ÁÛAvÀgÀ ªÁVgÀĪÀÅ¢®è. ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ £ÉÆAzÁªÀtÂ
¸ÀªÀÄAiÀÄzÀ°è Ai ÀiÁªÀÅzÉà ªÁådåUÀ½UÉ C¸ÀàzÀ ¤ÃqÀzÀAvÉ ¸Áé¢üãÀ ºÀ¸ÁÛAvÀj¸À®Ä §zÀÝgÁVgÀĪÀÅzÁV ªÀiÁrPÉÆlÖ PÀæAiÀÄPÁÌV
PÀgÁgÀÄ EzÁVgÀÄvÀÛzÉ.

9. F PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁgÀ£ÀÄß KPÀ¥ÀQëÃAiÀĪÁV ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ gÀzÀÄÝ ¥Àr¸ÀĪÀÅzÁUÀ°Ã C£ÀªÀ±ÀåPÀ £ÉÃgÀ ªÀÄvÀÄÛ ¥ÀgÉÆÃPÀë ªÁådå
¸Àȶ׸ÀĪÀÅzÁUÀ°Ã ªÀiÁqÀĪÀ ºÁV®è.

10. ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÁzÀ £ÀªÀÄUÉ w½zÀ ªÀÄnÖUÉ, ¸ÀzÀj d«ÄãÀÄ ¦.n.¹.J¯ï PÁAiÉÄÝUÉ M¼À¥ÀqÀĪÀÅ¢®è, ºÁ° E°èªÀgÉUÉ ¸ÀzÀj
d«Ää£À «ZÁgÀªÁV AiÀiÁªÀÅzÉà 79J ªÀÄvÀÄÛ 79© ¥ÀæPÀgÀtUÀ¼ÀÄ eÁjAiÀÄ°è E®è, ¸ÀzÀj d«Ää£À «ZÁgÀªÁV AiÀiÁªÀÅzÉÃ
mÉ£É¤ì ºÀPÀÄÌ ¸Áܦ¸ÀvÀPÀÌ £ÀªÀÄÆ£É 7 ªÀÄvÀÄÛ 7J CfðUÀ¼ÀÄ ¨ÁQ EgÀĪÀÅ¢®è, ¸ÀzÀj d«ÄãÀÄ ¤ÃgÁªÀj PÁAiÉÄÝAiÀÄ ¥ÀgÀ¨ÁgÉ
¤§ðAzÀPÉÌ M¼À¥ÀnÖ®è, ¸ÀzÀj d«ÄãÀÄ E¤ßvÀgÉ AiÀiÁªÀÅzÉà jÃwAiÀÄ°è ¨sÀƸÁé¢üãÀ ¥ÀæQæAiÉÄUÉ M¼ÀUÁV®è JAzÀÄ £ÀA©PÉ ºÉý
F PÀgÁgÀÄ ªÀiÁrPÉÆnÖgÀÄvÉÛêÉ.

11. F PÀgÁgÀÄ ¤ªÀÄUÉ ªÀiÁrPÉÆqÀĪÀ ªÀÄÄAZÉ AiÀi ÁjUÀÆ AiÀi ÁªÀÅzÉà jÃwAiÀÄ°è PÀgÁgÀÄ ªÀiÁrPÉÆnÖ®è JAzÀÄ £ÀA©PÉ ºÉý PÀgÁgÀÄ
ªÀiÁrPÉÆnÖgÀÄvÉÛêÉ. (F PÀgÁgÀÄ ªÀi Ár PÉÆqÀĪÀ ªÀÄÄAZÉ ²æÃAiÀÄÄvÀ _____________ gÀªÀjUÉ ªÀiÁrPÉÆnÖzÀÝ PÀgÁgÀ£ÀÄß
gÀzÀÄÝ ¥Àr¹ ¸ÀzÀj C¸À®Ä PÀgÁgÀÄ ¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß ¤ªÀÄUÉ F ¢£À ¤ÃrgÀÄvÉÛêÉ, CzÀÄ ©lÖgÉ ¨ÉÃgÉ PÀgÁgÀÄ AiÀiÁªÀÅzÀÆ EgÀĪÀÅ¢®è.

12. (To add further conditions suitable see below draft)

µÉqÀÆå¯ï ¸ÀévÀÄÛ
___________ f¯Éè _______________ vÁ®ÆPÀÄ, __________________ ºÉÆç½, ___________ UÁæªÀÄzÀ ¸ÀªÉð
£ÀA§gï _________ gÀ°è MlÄÖ ______JPÀgÉ ________UÀÄAmÉ G¼ÀîzÀÝgÀ ¥ÉÊQ ºÁ° ¤ªÀÄUÉ PÉÆqÀ®Ä M¦àgÀĪÀ d«ÄäUÉ
ZÀPÀÄ̧A¢AiÀiÁV
¥ÀǪÀðPÉÌ: _____________________
¥À²ÑªÀÄPÉÌ: _____________________
GvÀÛgÀPÉÌ: ______________________
zÀQëtPÉÌ: ______________________

F ªÀÄzsÉå EgÀĪÀ d«ÄãÀÄ-1 F PÀæAiÀÄPÁÌV PÀgÁj£À ªÁå¦ÛUÉ M¼À¥ÀnÖgÀÄvÀÛzÉ.

ªÉÆzÀ®£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ JgÀqÀ£Éà ¥ÁnðUÀ¼ÀÄ

¸ÁQëUÀ¼ÀÄ
1.

2.