You are on page 1of 1

BORANG PERMOHONAN PROJEK JALAN RAYA &

INFRAKSTRUKTUR ADUN BANGI

BUTIR-BUTIR PENTING PEMOHON

NAMA:

NO. TELEFON:

ALAMAT:

NO KAD PENGENALAN:

KAWASAN:

PROJEK:

JANGKAAN
PERUNTUKAN:

Dengan ini saya mengaku bahawa setiap butiran yang dinyatakan di atas adalah
benar

Yang benar: ……………. Tarikh : …………….

Pejabat ADUN Bangi


No 8,Jalan ¼ 43650 Bandar Baru Bangi,Selangor Darul Ehsan
Tel/Fax 03-8925 0891/019 387 4002 Email:drshafien26@gmail.com

You might also like