FORMULIR MODEL B.3.

BAWASLU
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MUARA ENIM
Jln. Sultan Machmud Badaruddin II Nomor 252 Kelurahan Air Lintang
telp : (0734) 4251906 Fax (0734) 4251906. e-mail : panwas.me17@gmail.com
MUARA ENIM 31315

TANDA BUKTI PERBAIKAN LAPORAN

NOMOR : / LP/PL/Kab/06.08/I/2023

Telah diterima dari

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp/HP :
Hari dan Tanggal :
Waktu :

Dokumen :

No Bentuk Dokumen Jumlah

Terkait dengan Laporan Dugaan Pelanggaran Pemilu Rekrutmen Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Kecamatan Sungai Rotan Kabupaten Muara Enim.

Diterima Oleh,

FIRMANSYAH PUTRA XXXXXX

Penerima Laporan Pelapor