BN23700177 22-05-2023 22:39:25

BORANG 2

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI SELANGOR (2003)

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Subseksyen 16(1)]

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

SILA TULIS DENGAN HURUF BESAR

BAHAGIAN A :
BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 971017155087
3. Tarikh lahir: 17-10-1997 4. Umur: 25 TAHUN 5. Jantina: LELAKI

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

8. Tahap pendidikan: SARJANA MUDA DENGAN KEPUJIAN

9. Pekerjaan: DIGITAL MARKETING 10. Pendapatan: RM 1,800.00

11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): KAMPUNG WAKAF ZING, 17700 AYER LANAS
JELI, KELANTAN
12. Alamat tempat tinggal semasa: NO 12 JALAN BUKIT MEWAH 80, TAMAN BUKIT MEWAH FASA 8,
43000 KAJANG HULU LANGAT, SELANGOR
13. Alamat tempat kerja: 11, JLN MEGA 3B, TAMAN INDUSTRI MEGA,, 43500 SEMENYIH
SELANGOR
14. Nombor telefon: (R) (P) 03-8723 9840 (H/P) 0134019017

15. Alamat e-mel (jika ada): ibnucheaziz@gmail.com

16. Tarikh memeluk agama Islam, jika berkenaan (seperti dalam dokumen pengesahan pemelukan
agama Islam):
17. Tempat pemelukan agama Islam **:

BAHAGIAN B:
BUTIR-BUTIR PASANGAN
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): NUR HANANI BINTI MUHAMMAD HISHAM
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 960401075686
3. Tarikh lahir: 01-04-1996 4. Umur: 27 TAHUN 5. Jantina: PEREMPUAN

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

8. Tahap pendidikan: SPM / SPMV DAN SETARAF

9. Pekerjaan: 10. Pendapatan:

11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): C-2-15 PANGSAPURI PESONA,, TAMAN PAUH
JAYA, JALAN BARU, JALAN BARU, 13700 PERAI SEBERANG PERAI TENGAH, PULAU PINANG
12. Alamat tempat tinggal semasa: NO 8 JALAN HP 1/3A,, HILLPARK, 43500 SEMENYIH HULU
LANGAT, SELANGOR
13. Alamat tempat kerja:
14. Nombor telefon: (R) (P) (H/P) 0194417191

15. Alamat e-mel (jika ada): naniemuhammad@gmail.com

16. Tarikh memeluk agama Islam, jika berkenaan (seperti dalam dokumen pengesahan pemelukan
agama Islam):
17. Tempat pemelukan agama Islam **

BAHAGIAN C:
MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh nikah: 18-08-2023

2. Alamat penuh tempat nikah: FLORA GARDEN SPACE, EVO MALL, FABRICCALOFT, FL
10,,JALAN PUSAT MEDAN 2D,43650 BANDAR BARU BANGI SELANGOR
3. Mas kahwin: wang berjumlah : SEUTAS RANTAI TANGAN
atau lain-lain:

4. Pemberian (jika ada):

BAHAGIAN D:
BUTIR-BUTIR WALI
(DIISI OLEH WALI BAGI PEMOHON PEREMPUAN SAHAJA)

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: 4. Umur:

5. Warganegara: 6. Bangsa:

7. Alamat tempat tinggal semasa:

8. Nombor telefon: (R) (P) (H/P)

9. Alamat e-mel (jika ada):

10. Hubungan wali dengan pemohon:
11. Tarikh nikah ibu bapa pemohon:
 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

12. Persetujuan dan pengakuan Wali:

Saya dengan ini sesungguhnya bersetuju terhadap perkahwinan yang dicadangkan ini dan saya
sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian ini adalah benar. Jika
maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan wali

BAHAGIAN E:
BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN SEDIA ADA
(DIISI OLEH PEMOHON LELAKI BAGI PERMOHONAN POLIGAMI)

ISTERI PERTAMA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P)

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

ISTERI KEDUA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P)

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

ISTERI KETIGA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P)

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

BAHAGIAN F:
PENGAKUAN PERMOHONAN

1. Saya mengaku bahawa saya berstatus TERUNA .

2. Nombor dokumen perakuan cerai (jika berkenaan):
Tarikh Perceraian:
3. Pernikahan kali ke:
4. Nombor dokumen perakuan kematian suami atau isteri (jika berkenaan):
Tarikh kematian suami atau isteri (jika berkenaan):

5. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat berhubung dengan diri saya yang
terkandung dalam borang ini adalah benar. Jika maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu
kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri
Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan Pemohon

Di hadapan saya;

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam

BAHAGIAN G:
ULASAN PENDAFTAR
(Untuk Kegunaan Pejabat)

Permohonan ini: LULUS / TIDAK LULUS

Catatan:

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam
 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN23700177

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ, Alamat NO 12 JALAN BUKIT MEWAH 80, TAMAN BUKIT MEWAH
FASA 8, 43000 KAJANG HULU LANGAT, SELANGOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 971017155087, No.
Telefon 0134019017 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan
untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV
kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN23700177

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ, Alamat NO 12 JALAN BUKIT MEWAH 80, TAMAN BUKIT MEWAH
FASA 8, 43000 KAJANG HULU LANGAT, SELANGOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 971017155087, No.
Telefon 0134019017 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan
untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV
kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI SELANGOR (2003)

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Subseksyen 16(1)]

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

(AKUAN PENGESAHAN PERMASTAUTINAN)

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 971017155087

3. Tarikh lahir: 17-10-1997 4. Umur: 25 TAHUN 5. Jantina: LELAKI

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

8. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): KAMPUNG WAKAF ZING, 17700 AYER LANAS
JELI,
KELANTAN
9. Alamat tempat tinggal semasa: NO 12 JALAN BUKIT MEWAH 80, TAMAN BUKIT MEWAH FASA 8,
43000 KAJANG HULU LANGAT, SELANGOR

10. Nombor telefon: (R) (P) 03-8723 9840 (H/P) 0134019017

11. Tempoh tinggal di Negeri Selangor: tahun bulan hari

12. Alamat e-mel (jika ada): ibnucheaziz@gmail.com
13. Tempoh tinggal di kariah semasa:
Mulai (bulan) (tahun) hingga(bulan) (tahun)

B. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian A adalah benar. Jika mana-
mana maklumat itu didapati palsu, saya melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Pemohon
 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

C. PENGESAHAN PERMASTAUTINAN

Saya Nombor Kad Pengenalan :

(nama individu yang mengesahkan)

selaku di setelah meneliti

(nama jawatan yang disandang) (tempat jawatan yang disandang)

Secara terperinci, bersetuju bahawa AMIR AZIMUDEEN BIN CHE AZIZ

(nama pemohon)

telah memberikan perakuan dan maklumat yang memuaskan hati saya. Oleh yang demikian, saya

mengesahkan bahawa pemohon ialah seorang pemastautin di dalam kawasan atau kariah saya dan

telah tinggal di kawasan atau kariah ini mulai (bulan) (tahun)

hingga (bulan) (tahun)

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan

PERINGATAN

1. Borang ini hendaklah diisi oleh pemohon yang mempunyai dokumen pengenalan diri yang beralamat di luar
tempat permohonan ini dibuat.
2. Permohonan tinggal sekurang-kurangnya enam bulan atau lebih di dalam kariah tempat permohonan ini
dibuat.
3. Akuan pengesahan hendaklah dibuat oleh Nazir masjid atau Pengerusi surau atau mana-mana orang yang
dilantik oleh Majlis untuk mengetuai pengurusan sesuatu masjid atau surau / Penghulu / Ketua Kampung /
Pengerusi Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung (JKKK)/ Pengerusi Jawatankuasa
Perwakilan Penduduk (JPP) / Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bersama yang beragama Islam atau
mana-mana orang beragama Islam yang dilantik oleh pihak berkuasa melantik di bawah mana-mana
undang-undang bertulis yang berkuat kuasa untuk mengetuai sesuatu komuniti di tempat tinggal pemohon.
4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen pengenalan diri dan salinan dokumen yang menunjukkan
alamat tempat tinggal semasa pemohon kepada pihak yang mengesahkan permastautinan pemohon.
 BN23700177 22-05-2023 22:39:25

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti di
senarai semak permohonan.
3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

SOKONGAN KELULUSAN
PENOLONG PENDAFTAR
NEGERI
PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu
Terengganu Tidak Perlu Perlu
4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:

Kebenaran Berkahwin Dalam Kebenaran Berkahwin Luar

NEGERI
Kariah / Surat Perakuan Nikah Kariah
Negeri Sembilan RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Johor RM20.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 (warganegara),
RM40.00 (bukan warganegara) / RM20.00 (warganegara),
Selangor
RM40.00 (warganegara), RM40.00 (bukan warganegara)
RM80.00 (bukan warganegara)
RM 80.00 (Warganegara)
RM 10.00 (Warganegara)
Terengganu RM 120.00 (Bukan
RM 50.00 (Bukan Warganegara)
Warganegara)
5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah
saudara baharu.
6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan
di bawah seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran
mahkamah (terpakai di Negeri Selangor sahaja).
7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.
8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi
mendapatkan surat iringan Pendaftar Pejabat Agama Islam Daerah sebelum mengemukakan
permohonan ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon
hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk kebenaran berkahwin. (Bagi Negeri
Terengganu, kes poligami hendaklah terus ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah
mahkamah syariah, pemohon hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk
kebenaran berkahwin)
9. Dokumen asal hendaklah dibawa semasa berurusan di PAID.
10. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.