BN21492987 17-10-2021 22:34:10

BORANG 2

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI SELANGOR (2003)

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Subseksyen 16(1)]

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

SILA TULIS DENGAN HURUF BESAR

BAHAGIAN A :
BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): OMAR BAKI BIN ROSLI
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 971229105663
3. Tarikh lahir: 29-12-1997 4. Umur: 23 TAHUN 5. Jantina: LELAKI

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

8. Tahap pendidikan: SPM / SPMV DAN SETARAF

9. Pekerjaan: PENYELIA TAPAK 10. Pendapatan: RM 2,000.00

11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): NO 88, KAMPUNG PAK CHAT, BATU 13 1/2,
43100 HULU LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR
12. Alamat tempat tinggal semasa: 5290A, JLN HULU LANGAT, BATU 13 KG SG MICHU, 43100
HULU LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR
13. Alamat tempat kerja: SEMARAK GEO ENTERPRISE, JALAN BOLING 13/62, SEKSYEN 13,
40100 SHAH ALAM SELANGOR
14. Nombor telefon: (R) (P) 0196202065 (H/P) 0136193810

15. Alamat e-mel (jika ada): omarbakirosli75@gmail.com

16. Tarikh memeluk agama Islam, jika berkenaan (seperti dalam dokumen pengesahan pemelukan
agama Islam):
17. Tempat pemelukan agama Islam **:

BAHAGIAN B:
BUTIR-BUTIR PASANGAN
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): PUTERI AINI SOLEHA BIN MD OMAR
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 970521106044
3. Tarikh lahir: 21-05-1997 4. Umur: 24 TAHUN 5. Jantina: PEREMPUAN

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

8. Tahap pendidikan: SPM / SPMV DAN SETARAF

9. Pekerjaan: KERANI 10. Pendapatan: RM 2,000.00

11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): NO 24, JLN SENTOSA 18, DUSUN TUA, 43100
HULU LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR
12. Alamat tempat tinggal semasa: NO 24, JLN SENTOSA 18, DUSUN TUA, 43100 HULU LANGAT
HULU LANGAT, SELANGOR
13. Alamat tempat kerja: GREAT EASTERN LIFE, GREAT EASTERN, 303 JALAN AMPANG,, 50450
AMPANG SELANGOR
14. Nombor telefon: (R) (P) 03 4259 8888 (H/P) 01137696061

15. Alamat e-mel (jika ada): puteriainisoleha@gmail.com

16. Tarikh memeluk agama Islam, jika berkenaan (seperti dalam dokumen pengesahan pemelukan
agama Islam):
17. Tempat pemelukan agama Islam **

BAHAGIAN C:
MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh nikah: 25-12-2021

2. Alamat penuh tempat nikah: 5290A, JLN HULU LANGAT,BATU 13 KG SG MICHU,43100 HULU
LANGAT SELANGOR
3. Mas kahwin: wang berjumlah : 300
atau lain-lain:

4. Pemberian (jika ada):

BAHAGIAN D:
BUTIR-BUTIR WALI
(DIISI OLEH WALI BAGI PEMOHON PEREMPUAN SAHAJA)

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: 4. Umur:

5. Warganegara: 6. Bangsa:

7. Alamat tempat tinggal semasa:

8. Nombor telefon: (R) (P) (H/P)

9. Alamat e-mel (jika ada):

10. Hubungan wali dengan pemohon:
11. Tarikh nikah ibu bapa pemohon:
 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

12. Persetujuan dan pengakuan Wali:

Saya dengan ini sesungguhnya bersetuju terhadap perkahwinan yang dicadangkan ini dan saya
sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian ini adalah benar. Jika
maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan wali

BAHAGIAN E:
BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN SEDIA ADA
(DIISI OLEH PEMOHON LELAKI BAGI PERMOHONAN POLIGAMI)

ISTERI PERTAMA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P)

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

ISTERI KEDUA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P)

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

ISTERI KETIGA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P)

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

BAHAGIAN F:
PENGAKUAN PERMOHONAN

1. Saya mengaku bahawa saya berstatus TERUNA .

2. Nombor dokumen perakuan cerai (jika berkenaan):
Tarikh Perceraian:
3. Pernikahan kali ke:
4. Nombor dokumen perakuan kematian suami atau isteri (jika berkenaan):
Tarikh kematian suami atau isteri (jika berkenaan):

5. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat berhubung dengan diri saya yang
terkandung dalam borang ini adalah benar. Jika maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu
kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri
Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan Pemohon

Di hadapan saya;

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam

BAHAGIAN G:
ULASAN PENDAFTAR
(Untuk Kegunaan Pejabat)

Permohonan ini: LULUS / TIDAK LULUS

Catatan:

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam
 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN21492987

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya OMAR BAKI BIN ROSLI, Alamat 5290A, JLN HULU LANGAT, BATU 13 KG SG MICHU, 43100 HULU
LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 971229105663, No. Telefon
0136193810 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk
menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada
pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik OMAR BAKI BIN ROSLI di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN21492987

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya OMAR BAKI BIN ROSLI, Alamat 5290A, JLN HULU LANGAT, BATU 13 KG SG MICHU, 43100 HULU
LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 971229105663, No. Telefon
0136193810 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk
menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada
pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik OMAR BAKI BIN ROSLI di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI SELANGOR (2003)

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Subseksyen 16(1)]

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

(AKUAN PENGESAHAN PERMASTAUTINAN)

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): OMAR BAKI BIN ROSLI
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 971229105663

3. Tarikh lahir: 29-12-1997 4. Umur: 23 TAHUN 5. Jantina: LELAKI

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

8. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): NO 88, KAMPUNG PAK CHAT, BATU 13 1/2,
43100 HULU LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR
9. Alamat tempat tinggal semasa: 5290A, JLN HULU LANGAT, BATU 13 KG SG MICHU, 43100
HULU LANGAT HULU LANGAT, SELANGOR
10. Nombor telefon: (R) (P) 0196202065 (H/P) 0136193810

11. Tempoh tinggal di Negeri Selangor: tahun bulan hari

12. Alamat e-mel (jika ada): omarbakirosli75@gmail.com
13. Tempoh tinggal di kariah semasa:
Mulai (bulan) (tahun) hingga(bulan) (tahun)

B. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian A adalah benar. Jika mana-
mana maklumat itu didapati palsu, saya melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Pemohon
 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

C. PENGESAHAN PERMASTAUTINAN

Saya Nombor Kad Pengenalan :

(nama individu yang mengesahkan)

selaku di setelah meneliti

(nama jawatan yang disandang) (tempat jawatan yang disandang)

Secara terperinci, bersetuju bahawa OMAR BAKI BIN ROSLI

(nama pemohon)

telah memberikan perakuan dan maklumat yang memuaskan hati saya. Oleh yang demikian, saya

mengesahkan bahawa pemohon ialah seorang pemastautin di dalam kawasan atau kariah saya dan

telah tinggal di kawasan atau kariah ini mulai (bulan) (tahun)

hingga (bulan) (tahun)

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan

PERINGATAN

1. Borang ini hendaklah diisi oleh pemohon yang mempunyai dokumen pengenalan diri yang beralamat di luar
tempat permohonan ini dibuat.
2. Permohonan tinggal sekurang-kurangnya enam bulan atau lebih di dalam kariah tempat permohonan ini
dibuat.
3. Akuan pengesahan hendaklah dibuat oleh Nazir masjid atau Pengerusi surau atau mana-mana orang yang
dilantik oleh Majlis untuk mengetuai pengurusan sesuatu masjid atau surau / Penghulu / Ketua Kampung /
Pengerusi Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung (JKKK)/ Pengerusi Jawatankuasa
Perwakilan Penduduk (JPP) / Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bersama yang beragama Islam atau
mana-mana orang beragama Islam yang dilantik oleh pihak berkuasa melantik di bawah mana-mana
undang-undang bertulis yang berkuat kuasa untuk mengetuai sesuatu komuniti di tempat tinggal pemohon.
4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen pengenalan diri dan salinan dokumen yang menunjukkan
alamat tempat tinggal semasa pemohon kepada pihak yang mengesahkan permastautinan pemohon.
 BN21492987 17-10-2021 22:34:10

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti di
senarai semak permohonan.

3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

SOKONGAN KELULUSAN
PENOLONG PENDAFTAR
NEGERI
PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu

4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:

Kebenaran Berkahwin Dalam Kebenaran Berkahwin Luar

NEGERI
Kariah / Surat Perakuan Nikah Kariah
Negeri Sembilan RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Johor RM20.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 (warganegara),
RM40.00 (bukan warganegara) / RM20.00 (warganegara),
Selangor
RM40.00 (warganegara), RM40.00 (bukan warganegara)
RM80.00 (bukan warganegara)

5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah
saudara baharu.

6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan
di bawah seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran
mahkamah (terpakai di Negeri Selangor sahaja).

7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.

8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi
mendapatkan surat iringan Pendaftar Pejabat Agama Islan Daerah sebelum mengemukakan
permohonan ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon
hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk kebenaran berkahwin

9. Dokumen asal hendaklah dibawa semasa berurusan di PAID.

10. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.