BN20344785 12-06-2020 16:02:41

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (PERAK) 2004

[Seksyen 16]
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

ARAHAN
Sila lengkapkan borang dengan "HURUF BESAR".

A. MAKLUMAT PEMOHON LELAKI

1. Nama : MOHAMAD HANIFF BIN MEHYUDDIN

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 790215085929

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 15-02-1979 6. Umur : 41 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

8. Warganegara : MALAYSIA 9. Pendidikan Tertinggi : DIPLOMA

10. Pekerjaan : MEMBAIKI KENDERAAN PETROL DAN

11. Pendapatan : RM 2,000.00
DIESEL

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NO 28 BATU 2 3/4, JALAN TANJUNG TUALANG, 31000 BATU
GAJAH PERAK

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : NO 28 BATU 2 3/4, JALAN TANJUNG TUALANG, 31000 BATU GAJAH PERAK

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 01136444360 15. E-Mel : Adams.rules2400@gmail.com

16. Alamat Tempat Kerja : ADAMS RULES RESOURCES, NO 28 BATU 2 3/4, JALAN TANJUNG TUALANG, 31000
BATU GAJAH PERAK

17. No. Telefon Tempat Kerja : 01136444360 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama : KHAIRUL BARIAH BINTI KHAIRUL ANUAR

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 880624105846

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 24-06-1988 6. Umur : 31 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

8. Warganegara : MALAYSIA 9. Pendidikan Tertinggi : SPM / SPMV DAN SETARAF

10. Pekerjaan : JUALAN ONLINE 11. Pendapatan : RM 2,000.00

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : PARIT 10 TIMUR, JALAN BARU SUNGAI PANJANG, 45300 SUNGAI
BESAR SELANGOR

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : PARIT 10 TIMUR, JALAN BARU SUNGAI PANJANG, 45300 SUNGAI BESAR
SELANGOR

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0162832754 15. E-Mel : mamakhairulbariah@gmail.com

16. Alamat Tempat Kerja : PARIT 10 TIMUR, JALAN BARU SUNGAI PANJANG, 45300 SUNGAI BESAR
SELANGOR

17. No. Telefon Tempat Kerja : 0162832754 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

1
 BN20344785 12-06-2020 16:02:41

C. MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh Akad Nikah : 18-07-2020

2. Alamat Penuh Tempat Akad Nikah : PEJABAT AGAMA SABAK BERNAM, JALAN PARIT 1 TIMUR, 45400
SUNGAI BES,KAMPUNG PARIT 1,45400 SUNGAI BESAR SELANGOR

3. Mas Kahwin : RM 360

4. Pemberian : SEBENTUK CINCIN

D. PENGAKUAN DAN IKRAR PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang yang berstatus TERUNA

2. No. Surat Perakuan Cerai Bagi Duda/Janda (Jika berkaitan) :

Tarikh Cerai :

No. sijil Kematian :

Tarikh Kematian :

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen
Undang-Undang Keluarga Islam (Perak) 2004.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya :

..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Pendaftar/Penolong Pendaftar/Jurunikah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Ketua Pendaftar/Pendaftar)

2
SULIT BN20344785 12-06-2020 16:02:41

JABATAN AGAMA ISLAM NEGERI

BORANG PEMAKLUMAN KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH BAKAL PENGANTIN)

Saya MOHAMAD HANIFF BIN MEHYUDDIN, alamat NO 28 BATU 2 3/4, JALAN TANJUNG TUALANG, 31000
BATU GAJAH PERAK, no. Kad Pengenalan / no. Pasport 790215085929, no telefon 01136444360 dengan ini
bersetuju secara sedar dan tanpa sebarang paksaan memaklumkan keputusan tersebut kepada Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Daerah/ Negeri di mana saya mengemukakan permohonan kebenaran
berkahwin.

Tarikh
Tandatangan Bakal Pengantin

BAHAGIAN 2 : (DILENGKAPKAN OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya dengan ini mengesahkan bahawa penama di atas telah menjalani ujian saringan HIV di klinik ini pada tarikh
dan keputusan ujian adalah seperti berikut :

Reaktif Tidak Reaktif

Tarikh
Tandatangan Nama &
Cap Pengamal Perubatan Kerajaan

BAHAGIAN 3 : (DILENGKAPKAN OLEH PENDAFTAR NCR - UNTUK KES TERTENTU SAHAJA)

Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah :
Saya telah menjalankan khidmat nasihat dan
MOHAMAD HANIFF BIN MEHYUDDIN membuat keputusan untuk :

Meneruskan Perkahwinan Tidak Meneruskan Perkahwinan

Tarikh
Tandatangan Nama & Cap Pendaftar /
Cap Rasmi Jabatan

**Catatan : (i) Tandakan dan *potong yang tidak berkenaan.

(ii) Sahlaku dalam tempoh 6 bulan dari tarikh ujian dijalankan.
 BN20344785 12-06-2020 16:02:41

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pemohon dan Wali HENDAKLAH HADIR di hadapan Penolong Pendaftar Perkahwinan,

Perceraian dan Ruju' Orang Islam (PPNCR) untuk semakan dokumen sokongan dan pengesahan
Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin. Sekiranya wali tidak dapat hadir bersama
pemohon atas sebab-sebab tertentu, sila isi borang Pengesahan Tandatangan Wali.

3. Pemohon HENDAKLAH HADIR ke Jabatan Agama Islam Negeri / Pejabat Agama Islam Daerah
dengan membawa Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin bersama dokumen sokongan
dalam tempoh 90 hari dan selewat-lewatnya 7 hari sebelum tarikh akad nikah.

4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:-

Kebenaran Berkahwin Kebenaran

NEGERI Dalam Kariah / Surat Berkahwin Luar
Perakuan Nikah Kariah
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Negeri Sembilan RM5.00 / RM10.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM10.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM10.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00

5. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.

6. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Jabatan Agama Islam / Pejabat Agama Islam Daerah
selepas mendapat Perintah/Kebenaran daripada Mahkamah.

7. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.